曹式麗運(yùn)用中醫(yī)藥治療IgA腎病驗(yàn)案二則?

竇一田，楊洪濤，林 燕，張 濤

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381)

作為全球常見(jiàn)腎臟疾病，IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)或毛細(xì)血管袢為病理特征，臨床表現(xiàn)多見(jiàn)反復(fù)發(fā)作的鏡下血尿或肉眼血尿，可伴不同程度的蛋白尿，罹患人群往往于發(fā)病10～20年間進(jìn)入終末期腎病(end stage of renal disease，ESRD)階段。長(zhǎng)期以來(lái)，IgA腎病一直被視為腎臟病專業(yè)領(lǐng)域臨床與科研重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。IgA腎病的中醫(yī)藥個(gè)體化防治療效確切，具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)綜合成本效益優(yōu)勢(shì)。如能有效地總結(jié)、傳承相關(guān)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)IgA腎病的綜合防治方案優(yōu)化與中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)體系完善具有重要意義。

全國(guó)名老中醫(yī)藥專家曹式麗教授長(zhǎng)期從事慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)中醫(yī)臨床證候特征、病機(jī)演變規(guī)律及優(yōu)勢(shì)辨治方案的篩選工作。在長(zhǎng)達(dá)40余年的中醫(yī)臨床診療過(guò)程中，逐步形成特色鮮明的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對(duì)IgA腎病等常見(jiàn)、多發(fā)CKD病種的中醫(yī)診療頗有心得。本文系曹式麗教授CKD中醫(yī)特色辨治思維與用藥規(guī)律挖掘整理系列研究的重要組成部分，通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)整理與典型醫(yī)案擷選，分析其IgA腎病中醫(yī)治療學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

1 治療IgA腎病經(jīng)驗(yàn)

結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代腎臟病學(xué)IgA腎病病理生理演變過(guò)程，曹式麗認(rèn)為IgA腎病作為影響因素多、個(gè)體差異大的CKD常見(jiàn)病種，其中醫(yī)病機(jī)往往呈現(xiàn)正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)?！皹?biāo)實(shí)毒損”與“正虛絡(luò)瘀”是IgA腎病重要的病機(jī)體現(xiàn)，二者相互重疊、互為因果，成為決定IgA腎病發(fā)病、進(jìn)展與預(yù)后的關(guān)鍵性因素。故而臨證當(dāng)基于上述病機(jī)表現(xiàn)，以動(dòng)態(tài)的整體觀與時(shí)空觀確立治法，遣方用藥，祛邪安臟，調(diào)順臟腑。

1.1 標(biāo)實(shí)毒損

曹式麗認(rèn)為，標(biāo)實(shí)毒損貫穿于IgA腎病病變的全過(guò)程。所謂“毒損”涵蓋甚廣，既可為外界致病因素，亦可是自身病理產(chǎn)物，系IgA腎病標(biāo)實(shí)病變影響機(jī)體正常代謝所致各種不利因素的概括[1]，臨證多從“風(fēng)熱外襲，濕毒內(nèi)蘊(yùn)”切入。風(fēng)乃百病之長(zhǎng)，善行數(shù)變，且易兼他邪，風(fēng)熱裹挾，肺先受累，宣肅失職，循經(jīng)入里，內(nèi)傷于腎，以致精微外泄、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，病情急進(jìn)者多責(zé)之于此。濕者陰邪，腎為陰臟，陰邪陰臟，同氣相求，并熱而膠著于下焦，迫血妄行，或致血不歸經(jīng)，外溢腎絡(luò)，或血脈不暢，瘀阻腎絡(luò)，系病勢(shì)纏綿之主因。故而曹式麗臨證常以金銀花、連翹、桔梗、黃芩疏風(fēng)清熱宣肺；白茅根、側(cè)柏葉、重樓、石韋、小薊、白花蛇舌草、茜草、地榆清熱利濕、涼血止血，萆薢、石菖蒲泌濁利濕。待急起衛(wèi)表標(biāo)證緩解，則酌減宣肺清熱之黃芩、桔梗，而加強(qiáng)清利下焦?jié)駸嶂畻d子、知母；至風(fēng)、濕、熱毒損得以明顯糾正后，繼給予石韋、重樓、白花蛇舌草、茜草清熱利濕、涼血止血，酌加當(dāng)歸、蒲黃以強(qiáng)化祛瘀之力，防離經(jīng)瘀血與濁毒互結(jié)癥瘕，兼輔牛膝益腎、黃芪補(bǔ)氣，固護(hù)衛(wèi)表，御邪再次入里為患。

1.2 正虛絡(luò)瘀

之于正虛絡(luò)瘀，曹式麗強(qiáng)調(diào)IgA腎病中醫(yī)藥治療過(guò)程中“必伏其所主而先其所因”，將“因虛致實(shí)，腎絡(luò)瘀滯”視為IgA腎病的主要中醫(yī)病理基礎(chǔ)，指出腎中絡(luò)脈既是氣血運(yùn)行通道，腎之精氣封藏、輸布有賴于腎絡(luò)，又是病邪傳變途徑，營(yíng)衛(wèi)氣血津液運(yùn)行、滲灌失常，瘀滯癥瘕必結(jié)于腎絡(luò)，而見(jiàn)涵蓋腎絡(luò)自身與他臟繼發(fā)之癥積、水腫、出血、疼痛、麻痹等臨床表現(xiàn)。其中，絡(luò)氣瘀滯、虛滯多見(jiàn)于腎絡(luò)病變初期，絡(luò)脈瘀阻則是絡(luò)脈病變的嚴(yán)重階段。同時(shí)，曹式麗尚關(guān)注臨證過(guò)程中的臟腑整體效應(yīng)。一臟受損、多臟牽累、他臟失調(diào)亦可逆向惡化本臟病變進(jìn)展。誠(chéng)如腎絡(luò)瘀阻，精微不布，正氣耗損，諸臟失能，可逆向加速IgA腎病慢性化進(jìn)程，其中尤以先后天之本不足為要。脾虛運(yùn)乏，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血隨氣陷，腎虛下元不固，封藏失職，精血下泄，為“久病入絡(luò)”提供了必要的條件，故而臨證常以通為用，立足虛瘀以暢腎絡(luò)。一者強(qiáng)調(diào)扶正理虛、養(yǎng)臟和絡(luò)，借助調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，氣機(jī)升降出入而和順諸臟以助絡(luò)通；二者強(qiáng)調(diào)祛邪通絡(luò)，祛菀陳莝，慣施祛瘀通絡(luò)之品，透邪外出；另假辛味之香竄，引他藥達(dá)于病所，常以陳皮、半夏、黨參、白術(shù)、車前子、杜仲、牛膝補(bǔ)益脾腎，利水消腫；水蛭、澤蘭、五靈脂等祛瘀通絡(luò)；金櫻子、芡實(shí)固澀收斂。伴隨脾腎虛損癥狀的逐步改善，則遞減脾胃調(diào)補(bǔ)之品而加強(qiáng)通絡(luò)力度，兼顧收斂止血，并酌用細(xì)辛以踐“絡(luò)以辛為泄”，引藥入于腎絡(luò)。

2 典型病案

案1：李某某，男，47歲，2015年6月18日主因“鏡下血尿2年，肉眼血尿2周”初診。2011年1月患者外感發(fā)熱就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī)示RBC40/HP，經(jīng)抗感染治療“外感”癥狀消失，但鏡下血尿持續(xù)存在。其后多次就診于相關(guān)?？撇⑿心I組織活檢，腎臟病理結(jié)果提示“系膜增生性IgA腎炎”，經(jīng)“益腎”“止血”等中藥湯劑治療，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯改善。就診前2周因外感、勞累后出現(xiàn)肉眼血尿遂就診。癥見(jiàn)肉眼血尿，排尿灼熱，咽痛口苦，煩熱納差，腰痛不適，大便干結(jié)，尿液色赤有泡沫，舌紅苔黃微膩，脈弦略數(shù)。否認(rèn)其他慢性病及藥物、食物過(guò)敏史。尿常規(guī)RBC 960/μL，PRO(+)，尿相差鏡檢屬RBC 90000/ml，腎性95.0%，尿蛋白定量0.94 g/24 h，肝腎功能、風(fēng)濕病抗體未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷尿血，辨證屬風(fēng)熱外襲、濕毒內(nèi)蘊(yùn)，治以疏風(fēng)清熱、解毒利濕、涼血止血。方藥：金銀花30 g，連翹15 g，白茅根30 g，側(cè)柏葉15 g，重樓15 g，萆薢15 g，石韋15 g，白花蛇舌草30 g，茜草15 g，地榆30 g，桔梗10 g，黃芩10 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。囑注意休息，避免勞累，忌海鮮、油膩、辛辣刺激食物。

2015年6月25日二診：肉眼血尿消失，咽痛煩熱、排尿不適感顯著緩解，大便調(diào)暢，仍自覺(jué)腰痛乏力、口微苦。復(fù)查尿常規(guī)RBC 220/μL，PRO(±)?；颊呱辖篃嵬耍涡l(wèi)邪散，然濕熱猶在，蘊(yùn)結(jié)未去，故去桔梗、黃芩以減清宣肺熱之力，加梔子10 g、知母10 g而強(qiáng)清利下焦之能，囑繼服14劑。

2015年7月9日三診：自覺(jué)腰部略酸痛，無(wú)其他明顯不適。復(fù)查尿常規(guī)RBC20/μL，PRO(±)，尿相差鏡檢RBC 7500/ml，腎性70.0%?；颊咄庑氨M去，內(nèi)患未除，濕熱衃血尚存，且脾腎虧損，正氣未復(fù)，故調(diào)整方藥，繼予石韋、重樓、白花蛇舌草、茜草以清熱利濕、涼血止血。復(fù)以當(dāng)歸15 g、蒲黃10 g祛衃活血，黃芪30 g、牛膝15 g益腎補(bǔ)脾、護(hù)表御邪，繼予14劑服用。后患者規(guī)律復(fù)診，基于三診方藥加減服用近半年，病情尚平穩(wěn)，未再發(fā)肉眼血尿，一般狀態(tài)可，未訴明顯不適。復(fù)查尿常規(guī)RBC 70～100 μL，PRO(±～+)，尿相差鏡檢腎性RBC 5000～7500/ml，腎性75.0%～80.0%。

案2：范某，女，64歲，2015年11月19日主因“雙下肢水腫間作2月余”首診。2個(gè)月前，患者勞累后出現(xiàn)雙下肢水腫，就診于天津市某綜合醫(yī)院。查尿常規(guī)示PRO(+++)，RBC330/μL，尿蛋白定量3.7 g/24 h，白蛋白29 g/L，腎功能未見(jiàn)異常?？紤]“慢性腎小球腎炎、腎病綜合征”，腎臟病理活檢提示“IgA腎病，伴局灶節(jié)段性腎小球硬化”，拒絕激素治療遂就診。癥見(jiàn)雙下肢水腫，倦怠乏力，腰膝酸軟，脘痞納差，24 h尿量2400 ml，大便調(diào)，舌黯邊有瘀痕，苔白膩，脈沉弦。否認(rèn)其他慢性病及藥物、食物過(guò)敏史。尿常規(guī)PRO(+++)，RBC 350/μL，尿蛋白定量2.8 g/24 h，尿相差鏡檢RBC 9000/ml，腎性90.0%，白蛋白30 g/L，腎功能未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷水腫，辨證屬脾腎虧虛、瘀濁阻絡(luò)，治以健脾益腎、化濁祛瘀通絡(luò)。方藥：陳皮10 g，半夏10 g，黨參

15 g，白術(shù)15 g，車前子30 g(包煎)，杜仲15 g，牛膝15 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，小薊30 g，白花蛇舌草30 g，澤蘭15 g，水蛭10 g，五靈脂15 g，金櫻子30 g，芡實(shí)30 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。囑避免勞累，忌海鮮、油膩、辛辣刺激食物。

2015年11月26日二診：水腫減輕，腰膝酸軟、脘痞納差及乏力感較前緩解。復(fù)查尿常規(guī)PRO(++)，RBC 170/μL，尿蛋白定量2.1 g/24 h。患者水濕漸退，脾腎漸復(fù)，氣機(jī)漸調(diào)，然衃濁存內(nèi)，有互結(jié)癥瘕之虞，臨證不可偏頗補(bǔ)益以免助邪為患。當(dāng)逐減調(diào)補(bǔ)之品而增通絡(luò)之藥，兼顧收斂。故暫先去前方陳皮、半夏以探病變轉(zhuǎn)歸虛實(shí)，若正氣來(lái)復(fù)而水濕去，當(dāng)更減補(bǔ)益之權(quán)而強(qiáng)祛瘀化濁之重，囑繼服14劑。

2015年12月10日三診：水腫較前進(jìn)一步緩解，偶有脘痞納差未訴其他不適。復(fù)查尿常規(guī)PRO(+)，RBC 190 μL，尿蛋白定量1.6 g/24 h。雖裁撤調(diào)補(bǔ)，然正氣復(fù)而水未再盛，結(jié)合患者之微觀病理表現(xiàn)，當(dāng)轉(zhuǎn)顧癥瘕，趁其盤結(jié)尚淺，預(yù)病就萌，防微杜漸，故去杜仲、牛膝，復(fù)予茜草15 g、當(dāng)歸30 g以利祛瘀和血。又以細(xì)辛3 g引諸藥之力入，于腎絡(luò)直達(dá)病所，繼服14劑后復(fù)診。

2015年12月10日四診：水腫較前顯著緩解，未訴脘痞納差及其他特殊不適。復(fù)查尿常規(guī)PRO(+)，RBC 210/μL，尿蛋白定量1.4 g/24 h。繼給予三診原方14劑，服法遵醫(yī)囑同前。其后患者未再?gòu)?fù)診，4周后追訪患者病情，自訴間斷服用四診方藥，雙下肢輕度水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查尿常規(guī)PRO(+)，RBC 180/μL，尿蛋白定量1.8 g/24 h。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，曹式麗在IgA腎病中醫(yī)藥診療過(guò)程中，重視不同病變階段風(fēng)、濕、熱、瘀等標(biāo)實(shí)毒損為患，重視調(diào)暢腎絡(luò)、寓補(bǔ)于通、調(diào)理諸臟。此外，尚關(guān)注對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷資料，特別是作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的病理學(xué)診斷資料整合，將其視為中醫(yī)宏觀辨證的補(bǔ)充與校正，認(rèn)為IgA腎病之病理改變具有多樣性，乃其腎臟組織局部病變的概括，是中醫(yī)腎病微觀辨證的重要依據(jù)。臨證治療對(duì)病理改變以增殖性病變?yōu)橹鞯腎gA腎病，常施疏風(fēng)、清熱、利濕之法而兼用活血，避免腎絡(luò)癥瘕的出現(xiàn)；而對(duì)已呈硬化性病理改變的IgA腎病，則倚重破瘀化濁兼顧調(diào)補(bǔ)，延緩腎絡(luò)癥瘕互結(jié)進(jìn)程。上述兩則醫(yī)案具有一定的臨床借鑒價(jià)值，特予匯報(bào)以饗同道。

[1] 張琳,曹式麗.曹式麗從毒論治IgA腎病經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2015,42(12):2315-2316.