下頜骨骨折堅固內(nèi)固定術(shù)96例臨床療效分析

下頜骨是頜面部骨折的好發(fā)部位，以往均采取頜間結(jié)扎或經(jīng)口外切口施術(shù)，用不銹鋼絲復位固定的方法治療;頜間結(jié)扎，療程長，影響進食，不銹鋼絲固定不穩(wěn)定，療效往往較差，經(jīng)常留有咬合關(guān)系不良及瘢痕明顯等后遺癥。2001年以來，筆者采用小型鈦板對下頜骨角部經(jīng)口內(nèi)入路，髁突骨折經(jīng)頜后切口入路行堅固內(nèi)固定96例，均取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1臨床資料:2001年1月～2009年5月共手術(shù)治療經(jīng)X線片及CT掃描確診為線性骨折(粉碎性骨折除外)的下頜骨骨折96例(男80例，女16例)，年齡18～65歲，平均28歲。其中下頜骨頦部骨折40例(其中并髁突骨折21例)，下頜骨體部骨折16例，角部骨折21例(其中并髁突骨折8例)，單純髁突骨折19例;48例髁突骨折中，高位骨折占14例。

1.2材料:內(nèi)固定系統(tǒng)小型鈦板(西安中邦鈦生物材料有限公司)及2.0mm×0.7mm單皮質(zhì)螺釘。

1.3手術(shù)方法

1.3.1麻醉:下頜骨頦部及體部骨折局部麻醉下手術(shù)，下頜骨角部及髁突骨骨折或合并上頜骨骨折者，采用經(jīng)鼻腔氣管插管全身麻醉下手術(shù)。

1.3.2手術(shù)入路:下頜骨頦部、體部及有利型角部骨折都選口內(nèi)切口入路施術(shù)，不利型角部骨折口內(nèi)切口輔以頰部小切口施術(shù)，髁突骨折采用口外頜后切口入路施術(shù)。

1.3.3固定方法:顯露骨折部位后，刮除骨折縫內(nèi)凝血塊或肉芽組織，頜間結(jié)扎或用復位鉗復位，恢復咬合關(guān)系后，選長度合適小型鈦板，塑形使之與骨面貼合，頦部骨折，分別于下頜緣上3mm、8mm處用兩塊小型鈦板固定;體部骨折用一塊板于骨折線牙根下與下頜管間固定;角部骨折復位后于外斜線外側(cè)用一塊鈦板固定，對于不利型骨折者，口外頰部小切口配合鉆孔，于下緣上5mm處再加一塊鈦板固定。髁突骨折經(jīng)頜后切口入路，充分顯露下頜骨升支部，低位骨折，切口內(nèi)直接復位用一塊板固定;中位骨折者，先切口內(nèi)復位，彎板與骨面貼切，標志出螺釘鉆孔位置后，將髁突夾持向下牽拉，垂直骨面鉆孔，先固定鈦板于髁頸部，再復位用一塊板固定升支部;高位骨折者，自乙狀切跡到下頜升支后緣垂直斜形截骨，取出下頜升支后緣骨塊，游離取出髁突，手指復位移位的關(guān)節(jié)盤，體外將游離髁突與下頜升支后緣骨塊復位后用不銹鋼絲固定，然后回植于關(guān)節(jié)窩，用兩塊鈦板固定升支后緣截骨部。

3.4術(shù)后處理:顱頜繃帶加壓包扎，14例髁突游離再植術(shù)后頜間牽引1周，其余病例均未行頜間牽引，術(shù)后10天開始鍛煉張口，1月內(nèi)勿咬硬物，術(shù)后1、6個月復診。臨床檢查、攝X線片及CT掃描，測量張口度，觀察開口型及面型，以后臨床追蹤觀察。

2結(jié)果

96例下頜骨骨折，均采用小型鈦板行堅固內(nèi)固定，經(jīng)5個月～8年追蹤觀察，面部形態(tài)均對稱，咬合關(guān)系正常，張口度3.5～4cm，X線片復查顯示骨折愈合良好;8例髁突手術(shù)，術(shù)后下唇偏斜，1月后恢復正常;2例角部骨折，術(shù)后傷口感染，經(jīng)局部換藥痊愈，面部無瘢痕遺留;14例單側(cè)髁突高位骨折行髁突游離再植術(shù)，開口型向患側(cè)輕度偏斜，1例關(guān)節(jié)區(qū)輕度疼痛不適，CT冠狀掃描，髁狀突頂部輕度吸收呈分叉狀，其余再植髁突形態(tài)良好，無明顯吸收，骨密度正常，關(guān)節(jié)間隙清晰。

3討論

3.1手術(shù)入路:隨著生活水平的提高，人們對美觀的要求越來越高，下頜骨手術(shù)以往手術(shù)入路多選頜下切口，有手術(shù)瘢痕明顯，面神經(jīng)損傷幾率高等缺點。國內(nèi)多數(shù)學者[1-2]主張對頦部、體部骨折通過口內(nèi)入路施術(shù)，有顯露較快，損傷小，面部不留瘢痕等優(yōu)點，筆者經(jīng)口內(nèi)切口對頦部骨折、下頜骨體部骨折、角部骨折行內(nèi)固定78例，均正確恢復了咬合關(guān)系，取得了滿意療效，未發(fā)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，對不利型下頜角骨折，采用口內(nèi)切口輔以頰部5mm小切口，可完成下頜角下緣上置第二塊板手術(shù)，術(shù)后頰部未顯手術(shù)瘢痕;髁突手術(shù)進路有耳前切口、頜下切口、頜后切口及耳前、頜后聯(lián)合切口等選擇。筆者認為，髁突高位骨折，無論耳前切口還是頜下、頜后切口入路，受局部解剖結(jié)構(gòu)的限制，難以直接解剖復位固定，是口腔頜面外科目前尚未解決的難題之一，采取頜后切口入路，行髁狀突游離再植復位固定術(shù)，是目前較好的術(shù)式選擇。張治忠等[3]采用口外頜后入路，同時完成髁頸高、中、低3種骨折的手術(shù)，療效滿意。筆者的體會，頜后切口，剖開腮腺下級，保護面神經(jīng)下頜緣支，可充分顯露下頜升支部，髁突中、低位手術(shù)復位固定方便，高位斜形骨折則采取髁狀突游離再植復位固定術(shù)，具有切口隱蔽、顯露充分、易于手術(shù)操作、面神經(jīng)損傷幾率少等優(yōu)點。較耳前切口術(shù)野狹小、易損傷面神經(jīng)、操作難度大及頜下切口離升支部遠、不易顯露等缺點有明顯優(yōu)勢。本組48側(cè)髁突骨折采用頜后切口入路施術(shù)，未發(fā)生涎瘺及感染等并發(fā)癥，取得了較好的美容效果。僅8例合并面神經(jīng)下頜緣支損傷，下唇向健側(cè)偏斜，1個月后均恢復正常。

3.2關(guān)于小型鈦板:小型鈦板是目前下頜骨骨折堅固內(nèi)固定中最常用的接骨材料[4]，具有生物相容性好，不排異，耐腐蝕，良好的延展性，易塑形、易適應下頜骨表面形態(tài)，可經(jīng)口內(nèi)切口完成手術(shù)等優(yōu)點。術(shù)后無需手術(shù)取板，可減少患者二次手術(shù)痛苦，并減輕其經(jīng)濟負擔。所匹配的單皮質(zhì)螺釘可防止損傷牙根和下牙槽神經(jīng)等。筆者應用小型鈦板固定下頜骨各部位骨折96例，未見排異反應等并發(fā)癥。2例角部骨折，術(shù)后發(fā)生頰部小切口感染，分析原因與同期拔除阻生牙有關(guān)，經(jīng)積極換藥和抗感染治療愈合，未影響骨折愈合及咬合關(guān)系的恢復。

3.3鈦板固定位置:下頜角部以前骨折按照champy研究的張力帶理想線上置板[4]，頦孔前骨折用兩個小型板，放在根尖下和下緣固定，近下緣鈦板置于下緣上3mm左右，兩板間距不少于5mm;體部骨折一般用單板水平放在根尖下和下牙槽管之間固定;角部骨折復位后于外斜線外側(cè)用一塊鈦板固定，對于不利型骨折者，口外頰部小切口配合鉆孔，于下緣上再用一塊鈦板固定，以防受力時下緣張開;髁突骨折中低位者于后緣縱行放置一快板即可達到穩(wěn)定固定效果;升支部截骨髁突游離再植者，升支部要置兩塊板才能達到穩(wěn)定固定。本組病例都規(guī)范正確的置板，通過適宜的切口垂直骨面鉆孔，獲得了可靠的固定，均恢復了正常咬合關(guān)系，術(shù)后未發(fā)生咬合干擾等并發(fā)癥。

3.3關(guān)于并發(fā)癥的預防:下頜骨頦部骨折，口內(nèi)切口要離開牙齦5mm左右，便于術(shù)后傷口縫合，縫合切口時要先將骨膜層向上復位，肌肉骨膜層、粘膜層分層縫合，如直接縫合粘膜層，軟組織復位不良容易導致頦部軟組織變形。體部骨折口內(nèi)切口手術(shù)時置板要離開頦孔，以防損傷頦神經(jīng);角部骨折手術(shù)易發(fā)生感染，常與拔牙及鈦板固定不穩(wěn)定有關(guān)[5]。嚴密的傷口縫合，術(shù)后面部加壓包扎，可避免骨膜下積血，正確置板，穩(wěn)定固定，積極保持口腔清潔，均是預防感染的必要措施。髁突骨折手術(shù)易發(fā)生面神經(jīng)損傷、涎漏及術(shù)后張口受限等并發(fā)癥。筆者選擇頜后切口入路，剖開腮腺下級，顯露下頜骨升支部，完成各型髁突骨折的復位固定手術(shù)，雖然切口較小，但較頜下切口入路離骨折線近，操作時向上牽拉傷口，下頜緣支損傷機會少，關(guān)閉切口時應將腮腺組織縫扎，以防涎漏發(fā)生。術(shù)后10天開始鍛煉張口，逐漸恢復張口度，可有效預防關(guān)節(jié)粘連及強直等并發(fā)癥。關(guān)于髁突游離再植復位固定術(shù)，目前爭議較大，主要擔心髁突發(fā)生吸收或壞死。筆者的體會是，盡量縮短操作時間，保護好髁突結(jié)構(gòu)，減少游離髁突在體外暴露的時間，髁突游離復位后，用兩塊鈦板作升支部的復位固定，術(shù)后負壓引流，頜間牽引固定1周，能較好的預防感染發(fā)生，有利于骨折愈合。本組14例髁突游離再植術(shù)后，未發(fā)生髁突壞死現(xiàn)象，僅1例髁突頂部輕度吸收呈分叉狀，其余再植髁突形態(tài)良好，骨密度正常，咬合關(guān)系正常，但遠期療效尚需進一步觀察。

[參考文獻]

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[3]張治忠，高春蓮，任江濤，等.頜后切口入路髁狀突骨折的手術(shù)治療[J].廣東牙病防治，2009，17(4):161-163.

[4]邱蔚六.口腔頜面外科學[M]，5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:194.

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[收稿日期]2009-10-15 [修回日期]2009-12-22

編輯/何志斌