牙周夾板在牙周病松動(dòng)牙固定中的應(yīng)用

牙周病是發(fā)生在牙周組織的一類常見(jiàn)疾病，牙齒松動(dòng)、移位是其主要臨床癥狀。隨著病情的發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)咀嚼不適甚至無(wú)力，松牙多自行脫落或被拔除。因此，穩(wěn)固松動(dòng)的牙齒已成為眾多口腔醫(yī)師尋求的目標(biāo)。牙周夾板作為一種治療松動(dòng)牙的矯治器，可將松動(dòng)牙齒與健康牙齒連結(jié)固定而形成新的咀嚼單位，使合力分散于一組牙上，以發(fā)揮該組牙的牙周組織功能儲(chǔ)備力，減少個(gè)別牙承受的超重合力或側(cè)向扭轉(zhuǎn)力的損害，進(jìn)而起到固定松動(dòng)牙及恢復(fù)咀嚼功能的效果。本文就牙周夾板在牙周病松動(dòng)牙固定中的應(yīng)用綜述如下。

1牙周夾板的生物力學(xué)原理

在生理范圍內(nèi)，牙對(duì)垂直方向外力的耐受性較高，間歇性垂直向合力可促進(jìn)牙周組織健康。當(dāng)牙受到側(cè)向力時(shí)，就容易發(fā)生傾斜移位，此位移程度因牙根形態(tài)的不同而有所不同，多根牙對(duì)側(cè)向力的耐受性要好于單根牙。此外，旋轉(zhuǎn)力也可使牙周膜纖維撕裂及牙槽骨吸收，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)。牙周夾板將松動(dòng)牙與健康牙連接成一個(gè)新的“多根牙”，建立起新的咀嚼單位。當(dāng)牙齒受到不同方向合力時(shí)，由多個(gè)牙根的牙周膜纖維共同承擔(dān)各個(gè)方向的外力，從而分散合力，減輕患牙負(fù)擔(dān)，有利于牙周組織恢復(fù)健康。早期Kegel等[1]通過(guò)研究認(rèn)為牙齒松動(dòng)度的改善主要取決于牙周炎癥的控制，與是否使用牙周夾板無(wú)關(guān)。使用牙周夾板可減小牙齒松動(dòng)度，而一旦去除夾板后牙齒松動(dòng)度無(wú)明顯改善。而近年來(lái)的最新研究表明，咬合創(chuàng)傷和牙齒松動(dòng)可以引起牙周炎的進(jìn)一步加重，而牙周夾板固定后進(jìn)行調(diào)合和菌斑控制，可以有效地減少咬合創(chuàng)傷和牙齒動(dòng)度，有利于進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，在夾板固定一段時(shí)間后，牙周袋探診深度、出血指數(shù)均有顯著降低[2]。對(duì)上頜牙齒進(jìn)行夾板固定前后的最大咬合力進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果表明夾板固定后最大合力大大提高;對(duì)于有附著喪失的牙周病患者，夾板固定后的最大合力與健康人牙齒夾板固定后的最大合力相比無(wú)顯著差別[3]。在一定條件下增加健康基牙數(shù)有利于分散合力，更能發(fā)揮各牙的代償能力，使之承受更大合力[4]。

2牙周夾板固定的臨床指征

夾板療法的目的是使松動(dòng)牙的移動(dòng)局限在生理范圍內(nèi)，形成穩(wěn)定咬合關(guān)系，恢復(fù)患牙功能，維持牙周組織健康。它還能有效延長(zhǎng)患牙的使用壽命， 提高咀嚼效能， 減輕患者痛苦，對(duì)改善松動(dòng)牙齒的預(yù)后、鞏固牙周基礎(chǔ)治療均有效果。正確使用牙周夾板，可以明顯改善嚴(yán)重牙周病患者的舒適度、治療效果及預(yù)后，反之，會(huì)進(jìn)一步破壞牙周健康，松牙治療適得其反[5]。

牙周病患者牙齒松動(dòng)的原因可能是支持組織的不足、牙周組織炎癥，或有咬合創(chuàng)傷。在牙周夾板治療前，必須通過(guò)牙周基礎(chǔ)治療控制牙周炎癥，配合適當(dāng)調(diào)合以糾正咬合干擾，再考慮是否進(jìn)行夾板固定[6]。如果無(wú)法獲得穩(wěn)定的咬合關(guān)系和最佳的牙周條件，不推薦使用夾板療法治療松動(dòng)牙齒。若松動(dòng)牙經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)治療，炎癥消除并建立平衡牙合，松動(dòng)度減輕，或者松牙能行使咀嚼功能且無(wú)不適，說(shuō)明該牙已具有適應(yīng)和代償功能，此時(shí)不必固定。但在完成基礎(chǔ)治療后進(jìn)行評(píng)估，牙松動(dòng)仍較明顯，或牙齒呈“進(jìn)行性松動(dòng)”，出現(xiàn)繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷，同時(shí)伴隨患牙疼痛或不適時(shí)，就需使用牙周夾板[7]。對(duì)于重度牙周炎患牙，一般在完成齦上潔治和初步的齦下刮治后就應(yīng)用牙周夾板對(duì)松牙固定，否則無(wú)法做進(jìn)一步的牙周袋深部刮治和牙周翻瓣手術(shù)。有研究認(rèn)為，對(duì)于老年牙周病患者按照牙周基礎(chǔ)治療-松牙固定-牙周手術(shù)的順序早期修復(fù)，可緩解癥狀，改善外觀，且能夠增強(qiáng)患者治療信心，提高滿意度，其效果優(yōu)于基礎(chǔ)治療-牙周手術(shù)-松牙固定的順序治療[8]。

3牙周夾板的分類及臨床應(yīng)用

臨床工作中，依據(jù)松動(dòng)牙固定時(shí)間的長(zhǎng)短，可將牙周夾板分為暫時(shí)性和永久性兩類。

3.1 暫時(shí)性?shī)A板:暫時(shí)性?shī)A板包括尼龍絲、不銹鋼絲、臨時(shí)性的固定修復(fù)體、復(fù)合樹(shù)脂材料等[9-10]。臨床上通常將幾種材料聯(lián)合應(yīng)用。此外，合板可以幫助磨牙癥患者固定松動(dòng)牙。尼龍絲或不銹鋼絲聯(lián)合復(fù)合樹(shù)脂粘結(jié)夾板在臨床上應(yīng)用較廣泛。這種夾板利用尼龍絲和不銹鋼絲在樹(shù)脂中的機(jī)械固位作用將松動(dòng)牙與健康牙連結(jié)在一起，其優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便易行，材料來(lái)源廣泛，造價(jià)低廉經(jīng)濟(jì)，多用于治療前牙松動(dòng)。其強(qiáng)度較好，故能抵抗正常的前牙咬合力，且具有較好的美觀效果[11]。但是咀嚼過(guò)程中夾板受到的較大切應(yīng)力和剪應(yīng)力可能會(huì)嚴(yán)重影響夾板治療的成功率。

臨時(shí)性的固定修復(fù)體不僅僅可以恢復(fù)外觀，而且可作為永久性固定修復(fù)體的參考。當(dāng)臨時(shí)性固定修復(fù)體使用一段時(shí)間后，醫(yī)生可以對(duì)患者的牙周情況和咬合情況進(jìn)行再評(píng)估，進(jìn)而對(duì)修復(fù)體的最終設(shè)計(jì)做出合理修改。玻璃纖維加強(qiáng)型復(fù)合樹(shù)脂(glass fiber-reinforced composite resin)可作為臨時(shí)冠橋應(yīng)用于個(gè)別牙齒缺失的松動(dòng)牙列的修復(fù)[12]。隨著材料學(xué)的發(fā)展，各種新的牙科材料以它們獨(dú)特的性能逐漸運(yùn)用于臨床。超強(qiáng)玻璃纖維具有極高的抗撓曲強(qiáng)度(可達(dá)1000Mpa)，良好的美觀舒適效果，其與復(fù)合樹(shù)脂間完美的相融性使二者間無(wú)任何界面而形成一體的化學(xué)結(jié)合，能夠分布并傳導(dǎo)應(yīng)力[13]。超強(qiáng)玻璃纖維牙周夾板外形美觀、操作簡(jiǎn)單、性能持久等優(yōu)點(diǎn)尤其適用于前牙區(qū)的固定[14]。研究者對(duì)56名患者的162顆牙用超強(qiáng)玻璃纖維行牙周固定，對(duì)牙周指數(shù)(periodontal index，PI)、齦溝出血指數(shù)(sulcular bleeding index，SBI)、牙齦指數(shù)(gingival index，GI)、牙周袋深度等進(jìn)行10個(gè)月的隨訪記錄，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)行牙周固定后牙周袋平均減少0.58mm，SBI和GI分別降低2.55和1.95，同時(shí)患者的口腔衛(wèi)生有很大改善。該研究表明超強(qiáng)玻璃纖維是一種可恢復(fù)功能又兼顧美觀的牙周固定材料[15]。

3.2 永久性?shī)A板:永久性?shī)A板是通過(guò)固定式或可摘式修復(fù)體制成的夾板，多在暫時(shí)性?shī)A板固定后，牙周組織顯示有初步的修復(fù)或再生現(xiàn)象，患牙癥狀消失或控制時(shí)使用。它主要包括可摘式永久夾板、固定式永久夾板和圓錐形套筒冠夾板三種類型。永久性?shī)A板可以消除或者減輕咬合創(chuàng)傷，增加功能的穩(wěn)定性，并且更為美觀。Akaltan等[16]對(duì)36名雙側(cè)后牙游離缺失患者用舌板型可摘局部義齒(RPD)進(jìn)行修復(fù)并隨訪30個(gè)月后發(fā)現(xiàn)余留牙松動(dòng)度有所改善。他們認(rèn)為合理的設(shè)計(jì)可使義齒分散合力，舌板可起到牙周夾板的作用;定期隨訪督促患者進(jìn)行菌斑控制亦是牙齒松動(dòng)度得以減少的重要因素。利用帶連續(xù)合支托的可摘局部義齒修復(fù)上前牙缺失，不僅可以恢復(fù)缺失牙，而且可穩(wěn)固因附著喪失導(dǎo)致的松動(dòng)牙。在近中基牙的近中面和遠(yuǎn)中基牙的遠(yuǎn)中面設(shè)置斜面導(dǎo)板，義齒的支架可作為牙周夾板對(duì)松動(dòng)度不同的牙起到支持作用[17]。林俠等[18]用鑄造聯(lián)冠作固定牙周夾板，2年內(nèi)有效率達(dá)100% ，可減少食物在齦間隙的嵌塞和滯留， 有利于口腔衛(wèi)生。黎慧瑜等[19]用金屬烤瓷聯(lián)冠把松動(dòng)牙固定起來(lái)，結(jié)果治療前后的菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、牙周探診深度均有顯著改變，牙周附著水平無(wú)改變，從而認(rèn)為金屬烤瓷聯(lián)冠是作為牙周夾板治療重度牙周病較理想的方法。在固定夾板治療中，還有人應(yīng)用連續(xù)嵌體做牙周夾板固定松動(dòng)治療，均取得了明顯的療效[20]。對(duì)于牙列缺損的牙周炎患者亦可用固定夾板進(jìn)行修復(fù)。日本學(xué)者對(duì)一名上頜側(cè)切牙缺失的牙周病患者采用粘結(jié)橋和粘結(jié)金屬夾板聯(lián)合修復(fù)，隨訪7年未出現(xiàn)修復(fù)體的脫落，并且認(rèn)為這種聯(lián)合修復(fù)方式相對(duì)于傳統(tǒng)的固定橋修復(fù)有更好的長(zhǎng)遠(yuǎn)效果[21]。Corrente等[22]應(yīng)用樹(shù)脂粘結(jié)固定橋?qū)ρ乐懿』颊哌M(jìn)行缺牙修復(fù)和牙周夾板固定，十年后患牙的保存率為76.2%。

套筒冠義齒既具有可摘局部義齒摘戴方便易于清潔的特點(diǎn)，又具有固定義齒異物感小、功能修復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)。套筒冠義齒不僅具備將松動(dòng)牙與健康牙連接的牙周夾板作用[23-24]，還可以通過(guò)牙體預(yù)備調(diào)整患牙的冠根比例，對(duì)伸長(zhǎng)牙、傾斜牙進(jìn)行必要的糾正，消除牙齦萎縮、牙槽骨吸收所造成的牙間隙和倒凹區(qū)。在臨床應(yīng)用中，對(duì)牙槽骨吸收嚴(yán)重的牙周病患牙通常采用緩沖型套筒冠義齒進(jìn)行修復(fù)治療。由于牙周支持組織條件差，設(shè)計(jì)上可以增加基托面積，增大粘膜承受的合力，減少基牙承受的合力，有利于患者牙周組織的修復(fù)。Langer等[25]經(jīng)過(guò)多年的臨床研究指出， 對(duì)牙周炎伴牙列缺損需牙周夾板固定的患者采用套筒冠修復(fù)， 不僅修復(fù)了缺失牙， 更利于對(duì)余留牙起到夾板固定的作用。圓錐型套筒冠義齒摘戴方便，外部結(jié)構(gòu)可以取下，以便對(duì)基牙鄰面、齦緣等部位進(jìn)行清潔，有利于建立良好的菌斑控制環(huán)境，有效地防止食物殘?jiān)途叩母街?。Langer還認(rèn)為內(nèi)冠邊緣可隨時(shí)進(jìn)行有效的清潔， 尤其利于家庭口腔護(hù)理，不會(huì)對(duì)基牙產(chǎn)生不良反應(yīng)，牙槽骨得到穩(wěn)定與恢復(fù)， 優(yōu)于一般的固定義齒。

4 牙周夾板固定后的維護(hù)

有學(xué)者對(duì)夾板固定后的牙齒進(jìn)行隨訪觀察，在探診深度、牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)等方面夾板固定前后沒(méi)有顯著變化，因而認(rèn)為只要設(shè)計(jì)和制作合理，牙周夾板不會(huì)妨礙口腔衛(wèi)生[26]。由于牙周病是一種長(zhǎng)期的慢性疾病，治療時(shí)需要醫(yī)生的耐心和患者的配合。醫(yī)生要與患者進(jìn)行充分溝通，使患者樹(shù)立治療牙周病的信心。還要對(duì)患者進(jìn)行正確的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，讓患者堅(jiān)持日常清潔和保健， 養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。同時(shí)，督促患者定期進(jìn)行牙周病的系統(tǒng)治療及復(fù)查。

總之，牙周夾板作為一種牙周病的治療手段，必須建立在完善的牙周治療基礎(chǔ)上，應(yīng)通過(guò)基礎(chǔ)治療和調(diào)合消除疾病的原發(fā)因素。牙周夾板的結(jié)構(gòu)本身不應(yīng)妨礙口腔衛(wèi)生保健措施。同時(shí)，加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，提高患者的口腔衛(wèi)生保健措施是最為重要的因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Kegel W，Selipsky H，Phillips C.The effect of splinting on tooth mobility during initial therapy[J]. J Clin Periodontol，1979，6(1):45-58.

[2]Forabosco A，Grandi T，Cotti B.The importance of splinting of teeth in the therapy of periodontitis[J]. Minerva Stomatol，2006，55(3):87-97.

[3]Kleinfelder JW，Ludwigt K.Maximal bite force in patients with reduced periodontal tissue support with and without splinting[J].J Periodontol，2002，73(10):1184-1187.

[4]王 軍，施長(zhǎng)溪.復(fù)合樹(shù)脂牙周夾板與其它類型夾板的比較-光彈應(yīng)力分析[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，1993，9(2):105-108.

[5]Mosedale RF.Current indications and methods of periodontal splinting[J].Dent Update，2007，34(3):168-170， 173-174，176-178.

[6]Serio FG，Hawley CE.Periodontal trauma and mobility. Diagnosis and treatment planning[J]. Dent Clin North Am，1999，43(1):37-44.

[7]Bernal G，Carvajal JC，Munoz-Viveros CA. A review of the clinical management of mobile teeth[J]. J Contemp Dent Pract，2002， 3(4):10-22

[8]張建強(qiáng)，李巖峰，孫 鵬，等. 從患者角度探討老年牙周病松動(dòng)牙治療程序的選擇[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(4):208-210.

[9]Strassler HE，Serio CL. Esthetic considerations when splinting with fiber-reinforced composites[J]. Dent Clin North Am，2007，51(2):507-524.

[10]Pollack RP.Non-crown and bridge stabilization of severely mobile， periodontally involved teeth. A 25-year perspective[J].Dent Clin North Am，1999，43(1):77-103.

[11]劉 奇， 毛 鈺. 粘結(jié)夾板對(duì)于前牙重度牙周炎的療效觀察[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(6):845-847.

[12]Kumbuloglu O，Aksoy G，User A. Rehabilitation of advanced periodontal problems by using a combination of a glass fiber-reinforced composite resin bridge and splint[J].J Adhes Dent，2008，10(1):67-70.

[13]Rappelli G，Putignano A.Tooth splinting with fiber-reinforced composite materials: achieving predictable aesthetics[J].Pract Proced Aesthet Dent，2002，14(6):495-500.

[14]Meiers JC，Duncan JP，F(xiàn)reilich MA，et al. Preimpregnated， fiber-reinforced prostheses. Part II. Direct applications: splints and fixed partial dentures[J].Quintessence Int，1998，29(12):761-768.

[15]Tokajuk G，Pawińska M，Stokowska W，et al.The clinical assessment of mobile teeth stabilization with Fibre-Kor[J].Adv Med Sci，2006，51(Suppl 1):225-226.

[16]Akaltan F，Kaynak D.An evaluation of the effects of two distal extension removable partial denture designs on tooth stabilization and periodontal health[J]. J Oral Rehabil，2005，32(11):823-829.

[17]Ma PS，Brudvik JS.Managing the maxillary partially edentulous patient with extensive anterior tooth loss and advanced periodontal disease using a removable partial denture: a clinical report[J].J Prosthet Dent，2008，100(4):259-263.

[18]林 俠，王 梅，騰南平，等. 鑄造聯(lián)冠固定牙周夾板支持式覆蓋義齒修復(fù)[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2001，2(3):164.

[19]黎慧瑜， 潘 宣，劉雪云. 金屬烤瓷聯(lián)冠固定夾板治療重度牙周病的療效[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志， 2005，15(8):464-466.

[20]劉 洋，費(fèi) 濤，王 奕.連續(xù)嵌體固定夾板治療后牙牙周病[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2003，4(1):37-38.

[21]Minami H.Long term observation of fixed prosthesis using adhesion pontic and adhesion splint for missing upper lateral incisors of a patient with severe periodontitis[J].Nihon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi，2007， 51(3):608-611.

[22]Corrente G，Vergnano L，Re S，et al.Resin-bonded fixed partial dentures and splints in periodontally compromised patients: a 10-year follow-up[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2000，20(6):628-636.

[23]Mengel R，Lehmann KM，Metke W，et al.A telescopic crown concept for the restoration of partially edentulous patients with aggressive generalized periodontitis: two case reports[J].Int J Periodontics Restorative Dent， 2002， 22(2):129-137.

[24]Polansky R，Haas M，Lorenzoni M，et al.The effect of three different periodontal pre-treatment procedures on the success of telescopic removable partial dentures[J].J Oral Rehabil，2003，30(4):353-363.

[25]Langer Y，Langer A.Tooth-supported telescopic prostheses in compromised dentitions: a clinical report[J]. J Prosthet Dent， 2000，84(2):129-132.

[26]Vályi P，Gorzó I，Varella T，et al. Effect of occlusal therapy with FRC splint on periodontal parameters in maintenance phase[J].Fogorv Sz，2005，98(4):159-163.

[收稿日期]2009-09-22 [修回日期]2009-12-28

編輯/李陽(yáng)利