皮膚病光動力療法系列講座(九)

李雪梅，女，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院皮膚科主管技師，從事皮膚科激光治療臨床工作15年，熟練掌握各種激光儀器的操作使用，對光動力治療各種皮膚病具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。

光動力療法(photodynamic therapy ，PDT)是由光能所激發(fā)的一種化學(xué)反應(yīng)，可用來選擇性破壞生物組織。光動力治療不僅療效確切，而且為微創(chuàng)技術(shù)、患者的痛苦少，得到了各個領(lǐng)域的專家學(xué)者及患者的認(rèn)可，其治療范圍也越來越廣范，也被大家所熟識，從最初常見的用于消除腫瘤到血管畸形，再到皮膚美容等方面都取得了較好的療效[1]。但在治療過程中也可出現(xiàn)各種不同的治療反應(yīng)和副作用，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作不但可提高患者的依從性、減少副作用的出現(xiàn)，而且能提高療效。因此，給患者提供安全而系統(tǒng)的整體護(hù)理具有重要的意義。

1一般護(hù)理

1.1心理護(hù)理:由于對光動力治療方法缺乏了解，大多情況在治療期間還需要避光，故患者存在疑慮、緊張及恐懼心理。治療前向患者及其家屬詳細(xì)介紹光動力的治療原理、方法、療效及優(yōu)勢，派發(fā)本科室制作的光動力治療須知宣傳單，用通俗易懂的語言解釋光動力的相關(guān)知識和注意事項，告知可能出現(xiàn)的不適及避光的重要性及必要性，取得患者的配合。在治療中，堅持守在患者身旁，使用安慰性語言，以減輕其痛苦，如治療時間較長，可適當(dāng)安排聽音樂、聽廣播等。治療后，患者休息時易產(chǎn)生焦慮、頭暈、情緒不穩(wěn)等，此時，以關(guān)心為主，允許家屬陪伴，并經(jīng)常詢問患者的感受，觀察病情變化，鼓勵患者克服暫時困難，及時消除患者的心理問題。

1.2疼痛的護(hù)理:在治療過程中由于治療部位及時間長短的不同能引起患者疼痛感的不同。照射過程中患者可能出現(xiàn)疼痛，大多數(shù)人可耐受。用95%酒精與等量蒸餾水混合局部涂擦，可減輕疼痛，也可以手持式迷你風(fēng)扇局部吹風(fēng)緩解患者情緒。大部分患者能夠在不需鎮(zhèn)痛藥物下完成全部療程，但在臨床上發(fā)現(xiàn)一些男性患者的特殊部位，如龜頭癌，在照射過程中2min即出現(xiàn)劇烈疼痛，給予陰莖根部注射2%的利多卡因2ml，以減輕患者的不適。

2?？谱o(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理:做好一般資料的搜集，詳細(xì)詢問患者的病史，有無肝腎疾病和心理精神疾病。作好記錄和登記，同時給予手術(shù)同意書。治療前用清潔劑和水徹底清洗治療區(qū)域皮膚，如在會陰部位應(yīng)囑其治療前一天做好清潔工作。女性患者應(yīng)避開生理期，治療區(qū)如有毛發(fā)應(yīng)剃凈，以免妨礙激光照射的均勻性，影響治療效果;病變周邊非治療區(qū)，特別是鼻唇溝及肌肉交叉薄弱處應(yīng)用膠布仔細(xì)貼蓋，避免激光照射。光敏劑給藥[2-3]可分為涂抹給藥和靜脈給藥兩種方式。涂抹給藥應(yīng)根據(jù)病變部位以及治療深度配備5%或10%濃度的膏劑，充分混合粉末及溶劑。為保證能充分滲透，建議將液體均勻涂抹在表面至所有治療區(qū)域2 次，可選擇棉簽棒涂抹，避免浪費(fèi)，小心避開眼瞼、角膜和眼角，使用保鮮膜包裹涂抹部位，再用黑布遮蓋，持續(xù)敷1～2h，使光敏劑能充分滲透到病變部位。靜脈給藥應(yīng)先選擇易避光部位的較粗大靜脈給藥，靜脈穿刺成功后先試注生理鹽水，證明在血管內(nèi)，血管完整，血流通暢，并無外漏現(xiàn)象，才可改換光敏藥物，以免藥液滲漏血管外。光敏劑推畢后應(yīng)再推入數(shù)毫升生理鹽水，使血管內(nèi)藥物濃度下降，防止該處發(fā)生光敏反應(yīng)。為了在單位時間內(nèi)推注一定量的光敏劑，減輕藥物的不良反應(yīng)和藥物到達(dá)治療部位的濃度，可使用注射泵或輸液泵，需固定好進(jìn)針部位，囑患者不可隨意彎曲手臂，以免穿透血管，造成滲漏，一般在推注20min后進(jìn)行照射。光敏劑在準(zhǔn)備過程中均需避免在燈光或日光下暴露過久，以免降低藥物作用。照射部位以外皮膚用避光布遮蓋，幫患者戴好護(hù)目墨鏡，以防止視網(wǎng)膜發(fā)生毒性損傷。照射過程中，在旁邊守護(hù)，密切注意患者反應(yīng)，囑患者不可變動體位，以免造成光斑移位，影響照射效果。

2.2術(shù)中護(hù)理:了解患者的一般身體狀況，根據(jù)照光部位選擇舒適的體位，特別是需要大面積照射及年老體弱患者，治療過程中經(jīng)常詢問其治療有何不適，囑其應(yīng)按時進(jìn)食，尤其是需時較長的患者，因為害怕、焦慮禁食或減少進(jìn)食，往往出現(xiàn)治療過程中的刺激和緊張導(dǎo)致暈厥。選用合適光源，調(diào)整參數(shù)，患者及操作者佩戴相應(yīng)的防護(hù)眼鏡。光敏劑最好的吸收峰值在600～1000nm之間，應(yīng)用于皮膚疾患的治療一般可選擇紅光、綠光或藍(lán)光照射(480～630nm)，照射時間在30～40min，紅光穿透較深，一般用于治療淺表腫瘤、疣狀物等，藍(lán)光穿透較淺，用于治療痤瘡，綠光主要用于治療微靜脈畸形。治療期間應(yīng)定時監(jiān)測功率變化和密切觀察治療區(qū)的變化，可根據(jù)變化調(diào)整光照能量和照射的距離。治療過程中照光的方向、功率、光斑大小和時間應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行。如治療對眼周圍病變照光時，除防止激光照入眼睛外，應(yīng)注意充分暴露病變區(qū)，以免漏照或照光量不足;如有眼淚流出，應(yīng)及時擦干;如有靜脈給藥應(yīng)注意觀察有無滲漏情況;如有應(yīng)立即停止注射，疼痛劇烈者可用50%硫酸鎂濕敷，并選擇另一手臂再次進(jìn)行注射。

2.3術(shù)后護(hù)理[4-5]:一般光動力治療照光結(jié)束后約1h局部皮膚開始出現(xiàn)水腫反應(yīng)，特別是在眼瞼、唇等部位，一般持續(xù)3～5天。在治療區(qū)域使用冰袋或冷敷可減輕或消除紅斑、水腫、燒灼、刺痛等，也可口服強(qiáng)地松片每次5mg，每天3次(兒童酌減)，共服 3天，以減輕水腫;并多食富含維生素C、E、胡蘿卜素及纖維素的食物，以減輕光敏反應(yīng)，促進(jìn)光敏劑從體內(nèi)排出。局部給藥患者只需局部避光，全身給藥患者需避光2～4 周，病房及治療室均采用專用雙層避光窗簾，用15W以下的白熾燈照明，避免光線直接照射患者?；颊咝枰獬鰰r，將皮膚和眼睛遮蓋嚴(yán)實，避免眼睛、皮膚直接暴露在陽光或強(qiáng)度高的燈光下。采用早期光敏性強(qiáng)的光敏劑進(jìn)行治療，一般要求4 周后進(jìn)行光照試驗，檢驗光過敏反應(yīng)是否存在，用牛皮紙信封剪2cm×2cm 的小孔，將手放入信封后局部暴露在日光下10min左右，24h內(nèi)照射部位未出現(xiàn)瘙癢、紅腫、水皰，則可以酌情逐漸增加日照時間。如果出現(xiàn)皮膚不適，需繼續(xù)避光24h后再試?；颊吖庹蘸螅≡畛霈F(xiàn)糜爛、壞死，需保持清潔、干燥，預(yù)防感染。用0.2%安爾碘消毒創(chuàng)面及周圍皮膚后，再用無菌敷料包扎，換藥2 次/天。水腫后期常出現(xiàn)少量滲出，可用無菌棉球輕輕蘸干。如治療眼周圍病變，有時出現(xiàn)分泌物增多，可用蘸有0.125 %氯霉素眼液的棉簽擦去分泌物。囑患者減少活動，穿寬松純棉衣褲，避免抓撓。出院時囑患者注意保持病灶清潔、干燥，定期復(fù)查，如照射部位有滲液、感染等異常情況，要及時就診。照光后2～4 周左右為結(jié)痂期，應(yīng)注意避免外力觸碰痂面，應(yīng)高度重視結(jié)痂期的護(hù)理與衛(wèi)生。受照部位皮膚可能逐漸出現(xiàn)一層褐色或灰色的薄痂，應(yīng)讓其自然脫落。若痂下有黃色滲液，痂皮四周有紅暈，可內(nèi)服抗生素，除去痂皮，吸盡滲液，按外科換藥處理。若痂皮表面有膿皰，可在無菌操作下刺破膿皰，去除膿液，外涂抗生素軟膏。對結(jié)痂較厚者，應(yīng)注意痂下感染，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時進(jìn)行有效抗感染治療。鼻唇溝、嘴角處結(jié)痂者應(yīng)盡量減少該處肌肉運(yùn)動，以免因肌肉牽拉撕裂痂面引起感染或愈合不良。

光敏劑輸入體內(nèi)后即應(yīng)避免日光或強(qiáng)燈光照射全身皮膚， 靜脈推注光敏劑如有不慎造成滲漏，漏出部位的避光措施要更嚴(yán)格，時間要更長些。否則嚴(yán)重者可繼發(fā)瘢痕疙瘩，使用表面光敏劑的患者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，避免直接或反射陽光照射，否則可能發(fā)生光毒反應(yīng)，此后可逐漸增加受光強(qiáng)度，如無光敏反應(yīng)可恢復(fù)正常生活。還需要注意的是，治療后時有癢感，難以忍受時用消毒棉球或酒精棉球輕輕擦拭，切不可搔抓。在經(jīng)PDT 治療后的皮膚非常敏感、通透性增加，勿急于使用可能含有防腐劑和香料的保濕劑，如:維生素E、蘆薈、中草藥制劑等。1%的氫化可的松可緩解炎癥反應(yīng)。如果皮膚干燥，可于治療后第2 天，涂抹好的保濕劑，如親水性凡士林軟膏、保濕霜或雅漾舒護(hù)活泉水等;如需戶外活動至少使用SPF30 以上的防曬霜并佩戴帽子、墨鏡和物理遮蓋，直至2 周后;光動力治療后的患者可不用中斷工作，如果工作時必須化妝，建議使用相對中性、礦物質(zhì)配方的溫和化妝品，并聯(lián)合使用含防曬劑的遮瑕膏;建議至少間隔2～4 周再行第二次治療。

總之，光動力學(xué)療法是一種新型的、能治療多種疾病的先進(jìn)方法。在治療前、治療中及治療后都有許多護(hù)理方面的問題不容忽視，任何一種最有效的治療方法的成敗，無不包含著高質(zhì)量的護(hù)理工作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視，并需對患者進(jìn)行細(xì)致的護(hù)理教育和指導(dǎo)。

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[收稿日期]2010-01-11

編輯/李陽利