微創(chuàng)整形美容外科系列講座(一)

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[編者按]微創(chuàng)并非一門專業(yè)，也不是孤立于其他專業(yè)之外的單一學(xué)科，而是外科的一個基本觀念，和無菌觀念一樣，貫穿于整個臨床外科的實踐當中。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)，對于整形外科領(lǐng)域更是大勢所趨。外科理論的進步，操作技術(shù)的提高和輔助器械的更新?lián)Q代促進了整形外科技術(shù)微創(chuàng)化的實現(xiàn)。微創(chuàng)觀念的萌生與發(fā)展是現(xiàn)代科技和社會發(fā)展的必然。對于求美者，微創(chuàng)是一種人文關(guān)懷的體現(xiàn)，因此整形外科醫(yī)師，尤其是年輕的整形外科醫(yī)師，應(yīng)認真培養(yǎng)微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術(shù)。鑒于此，我刊特邀中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)整形外科醫(yī)院微創(chuàng)整形美容中心侯典舉教授從微創(chuàng)整形美容外科的概念、現(xiàn)狀、進展、手術(shù)設(shè)計、操作技巧和各類微創(chuàng)手術(shù)方法等方面進行全面的闡述。希望能拋磚引玉，與更多同道進行廣泛、深入的交流。

微創(chuàng)整形美容外科系列講座共12講:1.微創(chuàng)整形美容外科概念、現(xiàn)狀及進展;2.微創(chuàng)整形美容外科手術(shù)設(shè)計及操作技巧;3.微創(chuàng)注射美容術(shù);4.微創(chuàng)除皺術(shù);5.眼部微創(chuàng)手術(shù);6.鼻微創(chuàng)手術(shù);7.頰脂墊去除術(shù);8.自體脂肪顆粒移植注射美容術(shù);9.腋臭的微創(chuàng)治療;10.光電療法;11.瘢痕及瘢痕疙瘩的微創(chuàng)治療;12.微創(chuàng)整形美容外科展望與思考。

侯典舉，男，45歲，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)整形外科醫(yī)院微創(chuàng)整形美容中心主任醫(yī)師，副教授，導(dǎo)師組成員。擅長各類整形美容手術(shù)，在微創(chuàng)整形美容領(lǐng)域有較深的造詣。發(fā)表論文30余篇，參編著作10余部，承擔科研基金7項。

微創(chuàng)外科(minimallyinvasive surgery;miniinvasive surgery)的出現(xiàn)及在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用是最近十幾年的事[1]。早期微創(chuàng)手術(shù)是指通過腹腔鏡，胸腔鏡等內(nèi)窺鏡在人體內(nèi)施行手術(shù)的一種新技術(shù)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進步，“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術(shù)的各種領(lǐng)域，但在進展過程中，早已不只局限于普通外科范疇，而被擴展至神經(jīng)外科、骨科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科等，還有比較多見的如乳房手術(shù)為了不留瘢痕，在影像引導(dǎo)下進行的微創(chuàng)手術(shù)等。因此，微創(chuàng)表述的主要是一種操作理念，而非特指某種技術(shù)或術(shù)式[2]。我們暫且總稱其為“微創(chuàng)術(shù)”。有的學(xué)者預(yù)言，微創(chuàng)術(shù)將是21世紀外科發(fā)展的主要方向之一。微創(chuàng)外科使21世紀的醫(yī)學(xué)具有更加人性化、智能化、微創(chuàng)化的特點。微創(chuàng)外科技術(shù)是美容整形外科專科所奉行的基本原則，以其損傷小、療效好的特點深受美容就醫(yī)者的歡迎[3]。本文為此主要根據(jù)國內(nèi)外的資料，對近年相繼提出和在臨床上應(yīng)用較多的微創(chuàng)整形美容外科手術(shù)設(shè)計及其操作技巧作一綜述。

1微創(chuàng)整形美容外科的概念

整形美容外科手術(shù)是一柄雙刃劍，它既可使人恢復(fù)功能，改變?nèi)菝?，也可因手術(shù)造成創(chuàng)傷給患者帶來損害，甚至毀容。整形美容手術(shù)傷口的愈合要求遠比一般外科手術(shù)高，尤其是顏面部位的手術(shù)，受術(shù)者渴望不留瘢痕。這一要求雖不可能實現(xiàn)，但我們應(yīng)當千方百計力求瘢痕細小，如切痕不甚明顯，或隱蔽在皮紋皺褶之中[4]。因此，普通整形外科學(xué)除在圍繞改良手術(shù)技術(shù)的同時，還要不斷地改良有關(guān)手術(shù)器械、縫合方法，借助高科技手段如影像技術(shù)、內(nèi)鏡、腔鏡等改進摸索減小手術(shù)帶來的方法。這些方面所做的努力，其基本出發(fā)點均以如何減少患者損傷、縮短康復(fù)時日為目的。“微創(chuàng)術(shù)”是一個廣義的名詞，它有著比單用內(nèi)鏡、腔鏡、介入、小切口、近徑路、顯微外科、定向引導(dǎo)外科等更為廣泛的內(nèi)涵。微創(chuàng)術(shù)的完整概念是要求通過最小的創(chuàng)傷和徑路，將特殊器械、物理能量或化學(xué)藥劑送入人體內(nèi)部，完成對病變、畸形、腫瘤等的切除、修復(fù)或重建治療。它要求盡可能對機體產(chǎn)生最小的傷害，而不限于采用哪一種方式或哪一種工具。也就是說，微創(chuàng)術(shù)的正確概念應(yīng)是一種措施，使機體處于穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境下，經(jīng)過最小的手術(shù)切口及產(chǎn)生最輕的全身和局部炎性反應(yīng)。微創(chuàng)術(shù)對患者引起的全身和局部損傷(不只根據(jù)切口大小)肯定要明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)。有學(xué)者認為，21世紀影像學(xué)加微創(chuàng)術(shù)(含介入治療)與傳統(tǒng)外科學(xué)將“平起平坐，平分秋色”。整形美容外科手術(shù)如何進行微創(chuàng)化改造也將是一個永恒的命題。

2微創(chuàng)整形美容外科的發(fā)展現(xiàn)狀

早在2600年前印度人已采用額部皮瓣再造術(shù)、意大利人采用前臂帶蒂皮瓣再造術(shù)行鼻美容整形術(shù)[5-6]。隨著社會的進步和發(fā)展，受社會和文化因素影響，要求美容整形的人越來越多。30多年來國內(nèi)整形美容外科蓬勃發(fā)展，已達到相當水平。人們已不滿足于一般的面容改善和粗略的好轉(zhuǎn)，多以一種更苛求的眼光審視手術(shù)效果，追求更完美的容貌個性，這對臨床整形外科工作者提出了更高的要求。內(nèi)窺鏡技術(shù)在觀察、診斷體內(nèi)組織病變中的應(yīng)用已有一個世紀的歷史。20世紀80年代Dubois和Mouret等分別利用腹腔鏡成功地行闌尾切除術(shù)和膽囊切除術(shù)，從而開始了內(nèi)鏡技術(shù)用于疾病治療的歷史，并逐漸輻射到臨床多學(xué)科和多領(lǐng)域。

微創(chuàng)外科的發(fā)展使腔鏡技術(shù)不再限于體腔，而有可能在封閉的腔隙(如頸部和腋窩)進行操作，乳腺外科是腔鏡技術(shù)一個很好的應(yīng)用領(lǐng)域。20世紀90年代初期，乳房的腔鏡微創(chuàng)整形使乳腺外科進入了一個微創(chuàng)與功能時代[7-10];美國的Vascortez等開始研究將內(nèi)鏡引人整形外科，成功地進行了32例內(nèi)鏡額眉上提術(shù)，并于1992年9月在美國整形外科會議上，首次報道了內(nèi)鏡在整形美容外科的應(yīng)用。1996年，艾玉峰等發(fā)表了《內(nèi)鏡除皺術(shù)的臨床應(yīng)用》一文。繼而，內(nèi)窺鏡技術(shù)從最初應(yīng)用于額部除皺，逐漸擴展到全面頸整形、乳房整形、腹部整形、移植組織的切取、皮膚擴張器置入、先天性畸形的矯正等廣泛領(lǐng)域。內(nèi)窺鏡技術(shù)可通過遠距離操作，具有切口小且隱蔽、創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕形成少等優(yōu)點，這些正符合整形外科多數(shù)手術(shù)對外形要求比較高的要求。因此內(nèi)窺鏡技術(shù)將同顯微外科技術(shù)、顱頜面外科技術(shù)和皮膚擴張技術(shù)一樣，促進整形外科進一步飛速發(fā)展。

從整形美容外科學(xué)發(fā)展的早期至今，整形醫(yī)師們一直在極盡心力的考慮如何減少手術(shù)的損害，在外科歷史上曾出現(xiàn)過多次改革?，F(xiàn)在內(nèi)鏡在國內(nèi)外還用于隆乳術(shù)及脂肪抽吸或充填術(shù)[11]。內(nèi)鏡除皺術(shù)是內(nèi)鏡應(yīng)用比較典型的范例。許多臨床整形美容醫(yī)師在內(nèi)鏡的啟發(fā)下，研制了不借助內(nèi)鏡符合微創(chuàng)技術(shù)原則的微創(chuàng)器械，運用一些小巧的具有切割、剝離、止血、縫合等功能的器械，通過皮膚的微小切口對皮膚下層的組織進行手術(shù)操作。目前已應(yīng)用于多種整形美容手術(shù)，并不乏成功之報道。

不借助內(nèi)鏡的微創(chuàng)外科技術(shù):最常用的切剝技術(shù)、松解粘連、組織剝離，切斷深層肌腱等。微創(chuàng)手術(shù)常用的器械有小針刀、針灸刀、用克氏針磨制的刀及利用注射針、手術(shù)刀片、眼科線狀剪、牙科鉤等改制的刀，其共同特點是:①創(chuàng)口小，微創(chuàng)進人皮膚，通常最大直徑只有2mm;②內(nèi)鏡具有切割和剝離功能，刀刃形狀和方向以適合治療為目的;③專用于剝離的器械，可通過有刃刀刺穿皮膚的通路進入深層組織剝離。

注射技術(shù)及儀器美容:注射技術(shù)及儀器美容是微創(chuàng)外科的重要內(nèi)容。包括自體脂肪組織移植注射和人工合成材料注射(如醫(yī)用膠原材料、聚丙烯酞胺水凝膠等)、激光美容術(shù)、光子美容術(shù)、電離子美容術(shù)、射頻美容術(shù)、冷凍美容術(shù)等。應(yīng)用十分廣泛，本文不做過多討論。凡此種種，都顯示整形外科醫(yī)師一直在構(gòu)思如何盡可能縮小對患者的創(chuàng)傷。

3微創(chuàng)整形美容外科與一般外科關(guān)系

整形美容外科是一個醫(yī)學(xué)?？?，也是一門藝術(shù)。與普通外科相比:①手術(shù)目的不同:普通外科手術(shù)是以治傷、去除病變，恢復(fù)功能為手術(shù)目的的，而整形美容外科是以美容及功能改善為目的;②術(shù)者與受術(shù)者關(guān)系不同:普通外科既有相互參與關(guān)系又有主動與被動關(guān)系，如昏迷受術(shù)者全憑醫(yī)生處理，而整形美容外科是相互參與關(guān)系，要充分聽取受術(shù)者要求，不可僅憑單方?jīng)Q定;③術(shù)前設(shè)計不同:普通外科手術(shù)常有固定術(shù)式，而整形美容外科術(shù)式因人而異，切口設(shè)計十分講究;④整形美容外科的手術(shù)器械小巧、精密，力求將對組織的損傷降到最小，比普通外科要求高;⑤普通外科手術(shù)對皮膚縫合的要求是以傷口對合好為原則，與手術(shù)療效關(guān)系不大，而整形美容外科注重皮下、皮內(nèi)及無張力縫合，尖角兩側(cè)創(chuàng)緣厚度或長度不等的縫合方法，及面部要求縮小針距，以達到高度對合整齊，有利愈合，減輕瘢痕痕跡[12]。整形美容手術(shù)的學(xué)科特點也決定了微創(chuàng)甚至無創(chuàng)美容是整形醫(yī)師畢生摸索和追求的最高境界。

4微創(chuàng)整形美容外科的優(yōu)勢

微創(chuàng)整形美容和普通整形美容相比是一個飛躍，是高科技手段應(yīng)用于整形美容外科的結(jié)果，也是幾輩整形醫(yī)師不斷探索的結(jié)果。微創(chuàng)整形美容不僅是最小手術(shù)切口或沒有手術(shù)切口，更重要的是，它通過運用各種高新技術(shù)和材料以及精細的操作，使在做美容外科治療或手術(shù)時，對正常的組織損傷最小，炎癥反應(yīng)最輕，腫脹、瘀血最輕，并發(fā)癥最少，瘢痕最小。而且治療時間短，患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，治療效果好，安全性高，患者無需住院等[13]。

5微創(chuàng)整形美容外科的手術(shù)方式

我們暫且按微創(chuàng)整形美容外科治療范圍把微創(chuàng)整形美容外科分為手術(shù)和非手術(shù)兩種方式。手術(shù)微創(chuàng)整形美容可以在身體各個部位應(yīng)用，如微創(chuàng)除皺術(shù)、眼部微創(chuàng)手術(shù)、鼻微創(chuàng)手術(shù)、頰脂墊去除術(shù)、腋臭的微創(chuàng)治療、小切口負壓脂肪抽吸等;非手術(shù)方式主要包括儀器美容和注射美容。儀器美容包括激光美容術(shù)、光子美容術(shù)、電離子美容術(shù)、射頻美容術(shù)、冷凍美容術(shù)等。注射美容包括肉毒素注射美容術(shù)、玻尿酸注射美容術(shù)、膠原蛋白注射美容術(shù)、自體脂肪注射美容術(shù)、瘢痕的注射療法等。

6微創(chuàng)技術(shù)在整形美容外科應(yīng)用的評價及展望

21世紀的是微創(chuàng)外科(MIS)的時代[14]。近年來國外專家對美容整形外科領(lǐng)域的新技術(shù)進行了探討評價[15]，在微創(chuàng)技術(shù)方面著重討論了內(nèi)鏡的使用，總結(jié)了內(nèi)鏡技術(shù)在面部美容手術(shù)中的意義。程金龍撰寫的《微創(chuàng)美容外科手術(shù)技巧》中說:“微創(chuàng)美容外科只是美容外科的發(fā)展和延伸，只是美容外科的一部分。它代表了美容外科的發(fā)展方向，但在臨床上，它不能完全取代，也不可能取代美容外科。”

目前，微創(chuàng)術(shù)已由早期傳統(tǒng)的內(nèi)鏡、腔鏡技術(shù)逐漸進展到由影像學(xué)、信息科學(xué)、遙控技術(shù)等高新技術(shù)組合的機器人輔助微創(chuàng)術(shù)。歐美已出現(xiàn)“單人外科”。我國由機器人對腦腫瘤注射藥物已獲成功。預(yù)計在不遠的將來，微創(chuàng)美容外科將會更快的發(fā)展，甚至成為一個獨立的醫(yī)學(xué)學(xué)科分支。

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[收稿日期]2009-10-30

編輯/何志斌