乳腺癌術(shù)后一期假體置入乳房再造與美學(xué)塑形

[摘要]目的:探討如何將乳房美學(xué)運(yùn)用于乳腺癌術(shù)后一期假體置入乳房再造，以便獲得良好的外觀效果。方法:實(shí)施一期假體置入乳房再造時(shí)，注重把修復(fù)再造和美學(xué)塑形結(jié)合起來(lái)，手術(shù)要點(diǎn):向下游離胸大肌止點(diǎn)及部分腹直肌前鞘深面，以便形成與健側(cè)基本對(duì)稱的乳房下皺襞;外側(cè)游離前鋸肌，形成前鋸肌瓣，并與胸大肌外緣縫合，使乳房假體置于完整的肌后腔隙，既可有效避免假體移位，又可突顯乳房外側(cè)弧度美。結(jié)果:21例乳腺癌患者應(yīng)用此方法行一期假體置入乳房再造，優(yōu)14例，良6例，一般1例。優(yōu)良率為95.2%。結(jié)論:實(shí)施一期假體置入乳房再造時(shí)，只有將修復(fù)再造和美學(xué)塑形結(jié)合起來(lái)，才能再造出具有良好外形和質(zhì)感的乳房，使患者滿意。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌;乳房再造;美學(xué)

[中圖分類號(hào)]R655.8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)01-0004-03

Immediate breastreconstruction with implants for breast cancer and aesthetic shaping

LUO Jian-guo，F(xiàn)U Jian-min，CHEN Shao-jun，LIANG Na

(Department of Plastic Surgery，Shenzhen Maternity and Child Health Care Hospital of Southern Medical University， Shenzhen 518048，Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo explore ways to apply breast aesthetic to immediate breast reconstruction with implants for breast cancer， so that favorable appearance could be seen.MethodsCarry out the immediately reconstructive breast surgery with implants with the emphasis on the combination of reconstructive repair and aesthetic shaping. The essential of surgery: Down dissociate the dead point of pectoralis major and part of the pre-sheath of rectus abdominis to form the basically symmetrical inframammary fold as the healthy side. Outside dissociate the serratus anterior to form the flap， and suture with the margin of pectoralis major. With the above steps， not only the implants shift could be prevented effectively， but also the outside aesthetic radian of the breasts could be stood out.ResultsThis immediately reconstructive breast surgery was completed in 21 breast cancer patients. We obtained 14 Excellent result cases， 6 Satisfactory ones， and 1 ordinary ones. The acceptance rate was 95.2%. ConclusionOnly if we combine the reconstructive repair and aesthetic shaping together during the immediately reconstruction surgery with implants will the patients be satisfied with the breasts with perfect appearance and texture.

Key words:breast cancer; breast reconstruction; aesthetics

乳腺癌術(shù)后一期乳房再造的方法有乳房假體置入和自體組織移植兩大類。前者手術(shù)簡(jiǎn)便易行，不增加額外的手術(shù)瘢痕，病人痛苦少，易于接受。目前，如何把修復(fù)再造和美學(xué)塑形兩者結(jié)合起來(lái)，以進(jìn)一步改善再造乳房的外形，越來(lái)越被大家所重視。我科自2006年起開(kāi)始實(shí)施乳腺癌術(shù)后一期假體置入乳房再造，注重將乳房美學(xué)運(yùn)用于手術(shù)中，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

本組21例均為單側(cè)乳腺癌，其中左側(cè)12例，右側(cè)9例，均保留乳頭乳暈。有18例腫瘤表面皮膚予以切除，另外

3例因腫瘤直徑小于1cm，且不在腺體表面，腫瘤表面皮膚予以保留。

1.1 病例選擇:腫瘤直徑≤3cm，且與胸肌及表面皮膚無(wú)粘連。乳頭乳暈部檢查無(wú)癌浸潤(rùn)征象，且乳頭無(wú)內(nèi)陷固定、無(wú)溢液，糜爛、破潰。同側(cè)腋窩無(wú)明顯腫大的淋巴結(jié)，單發(fā)可推動(dòng)腫大淋巴結(jié)不列為禁忌。為考慮術(shù)后兩側(cè)乳房基本對(duì)稱，雙側(cè)乳房明顯下垂而不愿意行健側(cè)乳房提吊術(shù)者，腫瘤距乳頭較近需切除乳頭乳暈者，均不在本組病例選擇之列。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實(shí)施全麻，手術(shù)在可調(diào)節(jié)的手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行，取平臥位，雙上肢外展，標(biāo)出雙乳下皺襞曲線。

1.2.2 如需切除腫瘤表面皮膚，一般選擇橫梭形切口。如保留腫瘤表面皮膚，一般選擇外側(cè)縱向弧形切口。

1.2.3 行全乳腺切除，并行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃。多點(diǎn)切取乳頭乳暈基底組織送冰凍切片檢查，結(jié)果陰性才能保留乳頭乳暈。對(duì)于保留腫瘤表面皮膚者，也需切取該處皮下組織送切片檢查，排除癌細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.2.4 將胸大肌拉起，清掃胸肌間淋巴結(jié)，注意保護(hù)好胸肩峰血管。用電刀細(xì)心分離胸大肌后間隙，向內(nèi)至胸骨旁線，向下游離胸大肌止點(diǎn)及部分腹直肌前鞘深面，達(dá)到或略超過(guò)原乳房下皺襞曲線。

1.2.5 用電刀沿肋骨面適當(dāng)分離前鋸肌，使之形成前鋸肌瓣。

1.2.6 將手術(shù)臺(tái)調(diào)至半坐位，于胸肌間置入假體(體積根據(jù)健側(cè)乳房大小而定)，將前鋸肌瓣與胸大肌外側(cè)緣縫合固定，并于假體上方的胸肌間縫合兩針，防止假體上移.

1.2.7 胸壁及腋下各置負(fù)壓引流管引流。

2術(shù)后外觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]。優(yōu):再造乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，位置對(duì)稱，患者非常滿意;良:再造乳房與健側(cè)乳房大小位置相差不多。著裝后雙乳房無(wú)明顯差別，患者較滿意;一般:雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意;差:再造乳房嚴(yán)重變形。

3結(jié)果

3.1 本組21例患者，優(yōu)14例，良6例，一般1例，優(yōu)良率為95.2%。所有患者經(jīng)2～39個(gè)月的隨訪，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3.2典型病例

3.2.1 典型病例1:某女，34歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫物1周于2008年8月11日入院，查體:左乳12點(diǎn)距乳頭3cm可及大小約2cm×1.5cm腫塊，邊界不清，可活動(dòng)。2008年8月13日切檢報(bào)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，隨即在全麻下行左乳保留乳頭乳暈全乳腺切除+腋窩淋巴結(jié)清掃+一期假體置入乳房再造術(shù)。因術(shù)中切除腫瘤表面皮膚寬2.5cm，故術(shù)后左乳頭略有上移，但著裝后雙乳無(wú)明顯差別。再造乳房外形美觀，患者非常滿意(圖1)。

3.2.2 典型病例2:某女，38歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫物6個(gè)月于2009年10月13日入院。患者曾于1997年行左乳腫物切除術(shù)，當(dāng)時(shí)診斷為左乳纖維腺瘤。查體:左乳上方可見(jiàn)縱形瘢痕，未捫及明顯腫塊。入院彩超示左乳12、2、3點(diǎn)各見(jiàn)一低回聲腫塊，于2009年10月16日行左乳真空微創(chuàng)旋切活檢術(shù)。病理回報(bào):12點(diǎn)腫物為浸潤(rùn)性癌，于2009年10月22日在全麻下行左乳保留乳頭乳暈全乳腺切除+腋窩淋巴結(jié)清掃+一期假體置入乳房再造術(shù)。因腫瘤直徑小于1cm， 腫瘤表面皮膚予以保留。術(shù)后雙乳基本對(duì)稱，患者對(duì)再造乳房外形感到滿意(圖2)。

4 討論

乳房的美隨著地理位置、種族、文化、個(gè)人修養(yǎng)以及價(jià)值觀的不同而有所差異，其中東方人和歐美人的觀點(diǎn)

差異最大。歐美崇尚碩大、飽滿、一定程度下垂和有彈性的乳房。東方則以豐滿、柔韌、勻稱和大小適當(dāng)為美。因此乳腺癌術(shù)后運(yùn)用假體再造乳房更適合東方女性。

4.1 影響乳房美學(xué)形態(tài)的因素主要是乳間溝、乳頭的位置及高度、乳房下皺襞、乳房的外側(cè)弧度等。為了使乳腺癌術(shù)后一期假體置入乳房再造獲得良好的乳房外形，就必須在手術(shù)時(shí)將這些影響乳房美學(xué)形態(tài)的因素加以考慮，進(jìn)行美學(xué)塑形。主要包括以下方面。

4.1.1 乳頭的位置及高度。乳頭位于乳房中心位置，稍指向外上方，挺拔不下垂。對(duì)于腫瘤位于乳房上象限又需切除腫瘤表面皮膚者，因乳頭上移，假體位置也應(yīng)隨之上移。只要上移不超過(guò)3cm，患者一般可以接受，可通過(guò)著裝矯正。但是，對(duì)于腫瘤位于乳房下象限又需切除其表面皮膚者，因假體需隨乳頭下移，不易通過(guò)著裝矯正，故此類患者不主張行假體置入再造乳房，而改用帶皮膚的自體組織瓣移植再造。

乳頭的高度與置入的假體大小密切相關(guān)。假體大小分大、中、小三個(gè)等級(jí):大號(hào)假體，220ml以上，適合于身高在170cm左右者;中號(hào)假體，180～200ml，適合于身高在165cm左右者;小號(hào)假體，150～175ml，適合于身高在160cm左右者。不過(guò)，假體大小最終應(yīng)根據(jù)健側(cè)乳房大小來(lái)決定。

4.1.2 乳房下皺襞的形成。乳房下皺襞的外形和對(duì)稱對(duì)于獲得外形美觀的再造乳房很重要。其位置應(yīng)在術(shù)前患者直立位標(biāo)出。在其下大約2cm做另一標(biāo)記，此為剝離腔隙的下緣。如果剝離不夠低，假體位置通常偏高。故術(shù)中需向下游離胸大肌止點(diǎn)及部分腹直肌前鞘深面。但如果腫瘤位于乳房上象限又需切除腫瘤表面皮膚，考慮乳頭位置上移，向下分離至原乳房下皺襞位置即可。

4.1.3乳房外側(cè)弧度的形成。胸大肌不能完全覆蓋假體，如果部分假體暴露于胸大肌外側(cè)，術(shù)后易發(fā)生假體往腋下移位和局部膨隆，影響美觀。術(shù)中形成前鋸肌瓣并將其與胸大肌外側(cè)緣縫合，既可有效避免假體移位，又可突顯乳房外側(cè)弧度美。完整而充足的肌下腔隙，使其內(nèi)的乳房假體不易折疊、扭曲、移位，并使再造乳房富有質(zhì)感和彈性。

4.2 為使再造乳房更加逼真、自然，應(yīng)盡可能保留原有乳房的皮膚，包括乳頭乳暈[2]。乳頭乳暈是否有癌浸潤(rùn)，與腫瘤大小、腫瘤與乳暈的距離、乳頭乳暈區(qū)的表現(xiàn)(乳頭溢液、內(nèi)陷等)因素密切相關(guān)。Vyas等[3]研究表明，早期乳腺癌患者，腫瘤距乳暈<2.5cm時(shí)，乳頭乳暈的浸潤(rùn)率為20%，而>2.5cm時(shí)，乳頭乳暈的浸潤(rùn)率為0。這為我們選擇合適的患者提供了參考依據(jù)。故我們將腫瘤距乳暈邊緣距離定為>2.5cm，并要求腫瘤直徑≤3cm，才給予保留乳頭乳暈。當(dāng)然，術(shù)中行乳頭乳暈基底組織快速病檢是決定能否保留乳頭乳暈的關(guān)鍵。

此外，如何改善腋下及鎖骨下凹陷畸形是我們值得思考和解決的問(wèn)題。利用前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)避免腋窩淋巴結(jié)清掃對(duì)完善乳房再造術(shù)后效果是個(gè)不錯(cuò)的選擇[4]。

4.3 由于術(shù)后放療會(huì)增加假體置入的并發(fā)癥，尤其是包膜攣縮的可能性增大[5]，從而影響再造乳房的美觀，因此需要注意掌握放療的適應(yīng)證。盡管我們選擇I、II期乳腺癌實(shí)施一期假體置入乳房再造術(shù)，但仍有部分患者需行術(shù)后放療。目前形成的共識(shí)是[6]:T1、T2期乳腺癌患者行根治術(shù)后不需要行胸壁放療，是否需要行區(qū)域淋巴結(jié)放療，要根據(jù)具體情況來(lái)定。如腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性(限于N1)，原發(fā)腫瘤又位于內(nèi)象限，則應(yīng)照射內(nèi)乳區(qū)和鎖骨上下區(qū)。如腋窩淋巴結(jié)陰性，無(wú)論原發(fā)腫瘤位于內(nèi)象限還是外象限，都不需作區(qū)域淋巴結(jié)放療。

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[收稿日期]2009-10-25 [修回日期]2009-12-22

編輯/張惠娟