局麻下經(jīng)口內(nèi)入路行下頜角截骨磨削術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

下頜角肥大臨床表現(xiàn)以骨質(zhì)異常增生為主，少數(shù)伴有不同程度的咬肌肥大。近年來，隨著物質(zhì)及精神生活水平的提高，追求面部美的人越來越多，希望通過手術(shù)改變?nèi)菝?。而局麻下?jīng)口內(nèi)入路行下頜角截骨磨削術(shù)的出現(xiàn)，為下頜角肥大和追求臉部完美人士提供了新的選擇。我科從2009年1月～8月共收治了96例下頜角肥大者，通過術(shù)前全面準(zhǔn)備，術(shù)后精心細(xì)致的護(hù)理，除1例術(shù)后出現(xiàn)血腫，立即行血腫清除術(shù)而痊愈外，其余95位患者均順利度過圍手術(shù)期，取得了良好的美容效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組患者96例，其中女性94例，男性2例，年齡最大37歲，最小21歲，平均年齡28歲，以從事文藝、服務(wù)行業(yè)及大學(xué)生為多。

2護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 與患者充分溝通是手術(shù)成功的基礎(chǔ):根據(jù)就醫(yī)者不同的心態(tài)和要求，實(shí)事求是予以解答。對那些要求較高、不切實(shí)際或本身下頜角突出不明顯者，教其端正心態(tài)，樹立正確的審美觀;對那些既希望手術(shù)改變其臉形，又擔(dān)心手術(shù)失敗，心理矛盾的患者，要耐心解釋，并介紹成功病例(手術(shù)前后相片比較)，幫助其打消顧慮，積極配合手術(shù);對恐懼手術(shù)，害怕疼痛等就醫(yī)者，向其解釋術(shù)后疼痛的必然性和短時(shí)性，幫助其樹立信心，勇敢面對手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:因手術(shù)切口在口內(nèi)，暴露不充分，手術(shù)時(shí)間長，出血較多，術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，防止并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前注意患者的全身情況，特別要控制與呼吸道有關(guān)的病癥，排除影響呼吸道不利因素，要求患者戒煙，預(yù)防感冒和呼吸道感染。術(shù)前3天用漱口液漱口，清潔口腔，術(shù)晨再次漱口。檢查血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，心、肺、肝、腎功能及拍攝全口曲面斷層X線片，了解下頜角骨質(zhì)增生的情況，發(fā)現(xiàn)異常者暫緩手術(shù)，尤其是凝血機(jī)制有問題的患者。對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)向患者交代清楚，讓其有充足的思想準(zhǔn)備。術(shù)前留下相片，以便術(shù)后對照。

2.1.3 麻醉方式:采用局部浸潤麻醉，患者術(shù)后清醒，口腔分泌物可及時(shí)被發(fā)現(xiàn)清理，以降低呼吸道被阻塞的危險(xiǎn)，還可降低費(fèi)用，口內(nèi)入路法雖操作困難，但術(shù)后無瘢痕，不容易損傷面神經(jīng)的下頜緣支。因此，局麻下經(jīng)口內(nèi)入路行下頜角截骨磨削術(shù)較安全于全麻下實(shí)施手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理:大多數(shù)求美患者不愿意讓別人知道他們通過手術(shù)方式改變了容貌，故應(yīng)充分尊重患者的隱私權(quán)，幫助其保守秘密，生活上多關(guān)心照顧，使其感受到熱情和溫暖，減輕孤獨(dú)感。同時(shí)盡量說服患者在手術(shù)前應(yīng)征得家人，尤其是最親近人的同意與支持，因?yàn)橛H情的作用對手術(shù)的成功與恢復(fù)起著非常重要的作用。在做術(shù)前宣教時(shí)鼓勵(lì)患者與同類手術(shù)后患者做適當(dāng)交流，耐心解答患者的疑問，以減輕患者術(shù)后顧慮，增強(qiáng)自信心。教會(huì)患者克服緊張情緒的方法，鼓勵(lì)其把自己的感受表達(dá)出來并作相應(yīng)處理。如可采用深呼吸、聽音樂、聊天等放松療法，以減輕患者緊張情緒，必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用止痛藥或安裝止痛泵，達(dá)到止痛效果。

2.2.2術(shù)區(qū)的護(hù)理:保證呼吸道通暢，預(yù)防窒息，必要時(shí)給予吸氧及吸痰，吸痰時(shí)，應(yīng)避免在兩側(cè)面頰部吸痰，防止出血。患者取平臥，頭偏向一側(cè)，以利于分泌物流出，防止嘔吐物誤吸。及時(shí)清除口腔分泌物及嘔吐物，防止阻塞呼吸道。觀察呼吸道情況，嚴(yán)防喉頭水腫引起呼吸困難。若痰液粘稠，不易咳出，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入每日3次;如發(fā)現(xiàn)頻繁的吞咽動(dòng)作，應(yīng)注意傷口滲血情況。因手術(shù)切口在口內(nèi)，易污染切口，有可能增加術(shù)后感染的幾率。術(shù)后保持口腔清潔尤為重要。為了克服口腔護(hù)理的盲目性，提高口腔護(hù)理的療效，可用pH試紙測定pH值，再選用合適的漱口液，如pH值在7.0～7.5時(shí)，可選用2～3%硼酸水或多貝爾液，生理鹽水等。若pH值在3.0～6.0可選用1%過氧化氫或1～4%蘇打水漱口。還應(yīng)做到飯后漱口，每日用鹽水棉球擦洗齒齦溝2～3次，在做口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，禁止用力擦拭切口周圍以防止傷口裂開，出血及感染做好負(fù)壓引流管的護(hù)理，防止脫落，若負(fù)壓吸引管漏氣，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，給予定時(shí)抽吸及適當(dāng)調(diào)整引流管的位置，使其保持通暢，密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)的改變并準(zhǔn)確記錄。若每天每根引流管的量小于20ml，3天后即可拔管。密切觀察術(shù)區(qū)有無出血，并根據(jù)病情酌情選用抗生素、止血藥3～5天，預(yù)防感染。

2.2.3 飲食護(hù)理:因手術(shù)切口在口內(nèi)，又放置2根負(fù)壓引流管，手術(shù)切除了部分咬肌，外敷料包扎較緊等，引起患者張口受限，咀嚼功能減退，以致不能正常進(jìn)食，但其食欲及消化功能良好，因此，術(shù)后4h禁食，以免引起出血，4h后可給予高蛋白、高熱量、無渣全流食，進(jìn)食時(shí)應(yīng)注意保持術(shù)區(qū)敷料的清潔及干燥，禁忌辛辣刺激性食物，一周后可進(jìn)半流食并囑咐患者進(jìn)行張 、閉口鍛煉，加快咀嚼功能的恢復(fù)，以后逐漸過渡到正常飲食，但一個(gè)月內(nèi)不應(yīng)吃過硬的食品。

2.2.4 其他護(hù)理:術(shù)后予半臥位，可減輕術(shù)區(qū)腫痛。觀察外敷料包扎情況，尤其是下頜角處和頜下皮膚因包扎過緊可引起皮膚水皰，詢問患者的感受并及時(shí)調(diào)整。

2.2.5并發(fā)癥的觀察及處理:①面神經(jīng)損傷:多損傷面神經(jīng)的下頜緣支，可出現(xiàn)口角向?qū)?cè)偏斜，吹口哨，張口時(shí)尤為明顯，對于下頜緣支因止血鉗夾傷或分離時(shí)牽引傷出現(xiàn)的面神經(jīng)癥狀，可早期治療，局部注射神經(jīng)生長因子，促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù);②兩側(cè)不對稱:多是因?yàn)閮蓚?cè)下頜骨截骨的多少不同所造成，可再次行下頜角修整術(shù);③面動(dòng)靜脈的損傷可發(fā)生在口內(nèi)、口外切口兩種方法，而發(fā)生在口內(nèi)方法，止血較為困難，有必要再行口外切口止血;④密切觀察患者術(shù)后頸部腫脹情況，用手觸之腫脹范圍較小、柔軟，可24h內(nèi)給予冰袋冷敷，24h后行熱敷，2～3天后可自行吸收。若患者自感腫脹劇痛、觸之較硬、呈進(jìn)行性增大、嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)呼吸困難、面色青紫，應(yīng)立即剪開敷料，行血腫清除術(shù)。若患者出現(xiàn)出血、血腫、感染，張口困難等情況，應(yīng)及時(shí)對癥處理，同時(shí)應(yīng)做好解釋工作，以消除患者緊張、恐懼心理。

2.2.6 術(shù)后恢復(fù)期注意事項(xiàng):術(shù)后3天換藥，7～10天拆線，拆線后即可佩帶頜托，3～6個(gè)月可徹底恢復(fù)，部分患者拆線后口內(nèi)仍有異物感，告知患者這是因手術(shù)引起口腔粘膜增生引起的，一般1個(gè)多月后可慢慢消退。并囑咐患者堅(jiān)持張口練習(xí)和咀嚼運(yùn)動(dòng)，應(yīng)持續(xù)半年左右，面部水腫的完全消退也需要一段時(shí)間，對于咬肌性肥厚的患者應(yīng)告之避免長期咀嚼口香糖等習(xí)慣，避免復(fù)發(fā)。定期按時(shí)來門診復(fù)查并留下術(shù)后相片以便確認(rèn)手術(shù)效果。保護(hù)好術(shù)區(qū)，防止外傷、骨折等意外事件的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。

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[收稿日期]2009-09-10 [修回日期]2009-12-04

編輯/賀艷梅