救治擴(kuò)張后皮瓣血運(yùn)障礙的護(hù)理體會(huì)

皮膚擴(kuò)張術(shù)經(jīng)過近30年的發(fā)展，已經(jīng)成為整形外科常規(guī)治療手段。皮膚擴(kuò)張術(shù)的主要并發(fā)癥之一是擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)的血運(yùn)障礙。術(shù)后及時(shí)有效的觀察和護(hù)理是救治擴(kuò)張后皮瓣血運(yùn)障礙的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將我院近年來(lái)擴(kuò)張后皮瓣血運(yùn)障礙的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料:本組24例患者，62個(gè)擴(kuò)張器。其中男性16例，女性8例。大面積瘢痕患者14 例，體表腫瘤切除后創(chuàng)面修復(fù)患者8例以及耳鼻再造患者2例。年齡6～62歲，擴(kuò)張器1～4個(gè)。

1.2 手術(shù)原理:擴(kuò)張器II期術(shù)主要是形成擴(kuò)張皮瓣、病變切除及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)主要有兩種形式[1]:直接轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。直接轉(zhuǎn)移是皮瓣由供區(qū)直接轉(zhuǎn)移至受區(qū)完成修復(fù);遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移是遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移至皮膚軟組織缺損區(qū)后需行II期斷蒂術(shù)(術(shù)后2～3周)。

1.3 結(jié)果: 11例擴(kuò)張后皮瓣出現(xiàn)血運(yùn)障礙，其中9例經(jīng)有效的治療及護(hù)理后于術(shù)后3～5天得以好轉(zhuǎn)并恢復(fù)良好，2例部分皮瓣邊緣壞死，經(jīng)重新修復(fù)達(dá)到痊愈。

2術(shù)后護(hù)理

2.1術(shù)后心理護(hù)理:向患者講解手術(shù)治療的基本過程與現(xiàn)狀，客觀真實(shí)解答患者提出的問題。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的短期疼痛、滲出血等較輕并發(fā)癥要做好必要的安撫。對(duì)于出現(xiàn)血運(yùn)障礙的患者要重點(diǎn)做好心理護(hù)理，告知目前基本情況及嚴(yán)重程度、解決方案、治療辦法、預(yù)期結(jié)果及后續(xù)處理，并適時(shí)列舉救治成功的病例，以期患者能減輕壓力，樹立信心，配合治療，促進(jìn)愈合。

2.2術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理:注意術(shù)后皮瓣的位置，一般皮瓣的遠(yuǎn)端宜稍高于蒂部。頭面部手術(shù)，在麻醉清醒后給予頭部抬高;頸部手術(shù)后，頭部及頸下墊軟枕，防止頸部屈曲;上述體位的目的是為了增加靜脈回流，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕手術(shù)部位的充血水腫[2]。同時(shí)手術(shù)部位還應(yīng)適當(dāng)制動(dòng)，以防止術(shù)后出血或損傷。

2.2.2術(shù)區(qū)傷口的觀察及護(hù)理:密切觀察術(shù)后傷口敷料是否干燥，有無(wú)滲血，包扎是否完好，傷口周圍皮膚有無(wú)腫脹及明顯疼痛。嚴(yán)防出血或局部血腫形成，及時(shí)換藥，保證傷口的清潔無(wú)菌。

2.2.3傷口負(fù)壓引流管的護(hù)理:擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后均放置負(fù)壓引流管，以便于傷口內(nèi)的滲血、滲液及時(shí)排出。首先，保持負(fù)壓引流管的通暢，及時(shí)抽吸以防止引流管堵塞;其次，引流管固定要牢靠，防止脫落;第三，觀察并記錄每日引流物的性質(zhì)及引流量，3～5天后引流量逐漸減少至每日5ml以內(nèi)顏色清亮，拔除引流管。

3擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)障礙的護(hù)理

3.1血運(yùn)障礙的觀測(cè)及指標(biāo):術(shù)后第1、2天每小時(shí)觀察1次，以后每2h觀察1次，術(shù)后5天內(nèi)如果血供一直良好，可改為每天觀察幾次，觀察時(shí)間為7～lO天。動(dòng)脈供血不足:表現(xiàn)為蒼白，局部溫度下降，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)延遲(正常皮色應(yīng)在1～2s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤(rùn))，常為動(dòng)脈痙攣或栓塞所致。靜脈回流不暢:表現(xiàn)為皮瓣呈紫紺，輕者皮色為淡紫紅色或表紫斑點(diǎn)[3]，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間縮短，重者可出現(xiàn)水皰，更重者色紫黑，多發(fā)生在皮瓣的遠(yuǎn)端。

3.2動(dòng)脈供血不足引起的血運(yùn)障礙的護(hù)理:大多數(shù)情況下，給予擴(kuò)容、解痙、抗凝、保溫(室溫保持在25℃左右)、止痛等措施后不久即可恢復(fù)，如考慮為軸型動(dòng)脈離斷或栓塞所致，及時(shí)通知醫(yī)師行手術(shù)探查。

3.3靜脈回流不暢引起的血運(yùn)障礙的護(hù)理:靜脈回流不暢引起的擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)障礙較為多見，護(hù)理經(jīng)驗(yàn):①立即靜脈給予地塞米松0.4mg/kg，然后逐漸減量，術(shù)后6天停藥;②采用皮瓣邊緣拆除部分縫線，從皮瓣邊緣向皮瓣內(nèi)注射肝素生理鹽水(嚴(yán)重者可加用利多卡因)，輔以皮瓣按摩治療，使淤滯靜脈血不斷流出，直至3～5天靜脈淋巴回流逐漸建立消腫后;③術(shù)區(qū)保濕，用凡士林油紗內(nèi)層覆蓋，防止表皮干結(jié)、破潰，并持續(xù)燈烤。術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓包扎，以利于血液回流。

4討論

運(yùn)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)大面積體表組織缺損是目前整形外科的常用手段之一，正確的圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)于預(yù)防和治療術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有重要作用。在整個(gè)護(hù)理過程中，首先要做好充分全面的宣教工作，與患者細(xì)致入微的溝通，盡可能的減輕患者的顧慮。擴(kuò)張后皮瓣血運(yùn)障是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接關(guān)系到手術(shù)治療的成敗。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)有效的救治直接影響這種并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸。其中，做為護(hù)理工作者，掌握相應(yīng)的臨床觀測(cè)及治療手段，耐心細(xì)致的心理護(hù)理、密切暢通的醫(yī)護(hù)配合，精心準(zhǔn)確的護(hù)理治療，成為救治擴(kuò)張后皮瓣血運(yùn)障礙的重要環(huán)節(jié)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王 偉.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999:3.

[2]魯開化，艾玉峰，郭樹忠，等.新編皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007:8.

[3]王鳳英，林國(guó)艷.皮瓣修復(fù)燒傷創(chuàng)面術(shù)后觀察護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)雜志，2008.11(22):2018.

[收稿日期]2009-10-20 [修回日期]2009-12-15

編輯/賀艷梅