巨大神經(jīng)纖維瘤一例的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

神經(jīng)纖維瘤主要表現(xiàn)為皮膚多發(fā)性牛奶咖啡斑和雀斑、全身單發(fā)或多發(fā)的軟組織腫塊、虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤以及視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，骨發(fā)育異常和智力低下等[1]。神經(jīng)纖維瘤血供豐富，手術(shù)并發(fā)癥多，位于軀干及頭面部的巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)難度較大，特別是巨大的神經(jīng)纖維瘤，由于血供豐富，手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，臨床治療困難，圍手術(shù)期護(hù)理任務(wù)艱巨。我科于2009年9月18日收治1例罕見的背部巨大神經(jīng)纖維瘤，手術(shù)完全切除腫瘤，患者痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1臨床資料和方法

1.1一般資料:患者，女，13歲，出生后即發(fā)現(xiàn)背部有片狀褐色色斑，逐漸生長(zhǎng)融合成片，增厚，出現(xiàn)皮下腫物，近2年出現(xiàn)腫物增長(zhǎng)加快，隆起下垂，面積及程度明顯增大，四肢逐漸出現(xiàn)色斑。查體:整個(gè)背部可見腫物，呈褐色、高出皮膚，以腰部最重，背部自頸部至腰部、骶部大片牛奶咖啡色斑，皮下組織增厚，觸及質(zhì)軟腫物，皮溫明顯升高，四肢不同程度存在咖啡牛奶色斑。術(shù)前行數(shù)字減影血管造影顯示:瘤體血液供應(yīng)呈節(jié)段性，主要為肋間動(dòng)脈及穿支，瘤體供養(yǎng)血管直徑達(dá)1cm，瘤體增厚部分可見多量腔隙內(nèi)充滿血液。

1.2手術(shù)方法:患者于全麻下以背部左側(cè)為入路切口，切開皮膚至皮下層，直達(dá)筋膜表面，剝離組織，逐步全層切除病變皮膚等組織，創(chuàng)面止血。手術(shù)中由于切除瘤體面積巨大，無法用皮瓣覆蓋，故將切除病變皮膚等組織反鼓取皮修整為中厚皮片，將皮片覆蓋于背部創(chuàng)面，縫合皮片邊緣，采用瘤體表面皮片回植[2]。術(shù)后隨訪效果滿意。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理:由于患者整個(gè)背部可見腫物，長(zhǎng)達(dá)13年受疾病折磨，加之處于青春發(fā)育期，自卑和焦慮心理較嚴(yán)重，怕住院耽誤學(xué)業(yè)，對(duì)疾病又缺乏了解，對(duì)手術(shù)后效果更是無法預(yù)知。因此應(yīng)針對(duì)患者自卑、焦慮、恐懼等心理，制定完善的心理護(hù)理計(jì)劃，術(shù)前充分與患者及家屬進(jìn)行溝通，客觀的說明情況，詳細(xì)講解術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者多和同室病友交流，向患者介紹成功病例，使其放松精神，保持良好心態(tài)，消除思想顧慮。

2.1.2手術(shù)前的準(zhǔn)備:術(shù)前完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，包括血、尿、心電圖、胸透、肝、腎功能、術(shù)前照相等。術(shù)前3日遵醫(yī)囑護(hù)士為患者抽取自體血400ml備用，同時(shí)備異體血1000ml術(shù)中待用。術(shù)前進(jìn)行體位練習(xí)，由于患者術(shù)后會(huì)采取仰臥和俯臥位，術(shù)前讓患者練習(xí)床上四肢運(yùn)動(dòng)，雙手、雙腿撐起臀部，預(yù)防術(shù)后褥瘡發(fā)生。訓(xùn)練患者在床上使用便器。練習(xí)床上俯臥位，并為患者示范，調(diào)整舒適程度，讓其術(shù)后能充分配合體位調(diào)整。囑術(shù)前多食高蛋白、高維生素飲食、含鉀、鈉、鈣、鐵等食物。術(shù)前1天為患者做藥物過敏實(shí)驗(yàn)，保持術(shù)區(qū)清潔，避免擦傷。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1心理護(hù)理:術(shù)后由于傷口疼痛，患者上身無法活動(dòng)，加之擔(dān)心術(shù)后效果，時(shí)常哭泣。我們與患者及家屬多次密切溝通，把握患者和家屬的心理，關(guān)心和體貼患者，與患者談心分散其注意力，使患者保持良好的心態(tài)，能夠身心放松，得到安全感，積極配合治療和護(hù)理。

2.2.2一般護(hù)理:術(shù)后采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道的通暢，清醒6h后頭部可放置枕頭，仰臥位。由于患者體位的制動(dòng)，痰液不易咳出，及時(shí)吸出口內(nèi)分泌物，防止誤吸。給于霧化吸入，促進(jìn)化痰，消除炎癥和喉頭水腫。密切觀察患者生命體征、神志、意識(shí)和尿量。保持靜脈通路的通暢，做好病情記錄，嚴(yán)格記錄24h出入量。

2.2.3傷口的護(hù)理:由于瘤體切除范圍較大，傷口縫線較多，容易造成傷口裂開而導(dǎo)致大出血的發(fā)生，因此，要注意傷口敷料包扎松緊是否適宜，術(shù)區(qū)敷料有無滲血、滲液情況，胸帶固定是否良好，若有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.2.4體位護(hù)理:患者手術(shù)傷口從頸部一直到腰骶部，創(chuàng)面巨大，術(shù)后強(qiáng)迫體位，第一周采取仰臥位，需要良好的固定同時(shí)又不能壓迫出現(xiàn)壓瘡。對(duì)腰骶部、足跟、肘部等一些容易受壓的部位要每間隔2h進(jìn)行體位變換。每次由4名護(hù)士幫助翻身，床旁兩側(cè)各站2名護(hù)士，將手插入患者身下，同時(shí)抬起患者整體移動(dòng)，以防皮片錯(cuò)位。還應(yīng)幫助患者活動(dòng)下肢，雙腿用力撐床，使下身透氣。第二周病情穩(wěn)定后，采取俯臥位，身下墊軟枕，保持體位舒適。3周后協(xié)助患者下床活動(dòng)。

2.2.5疼痛的護(hù)理:患者手術(shù)后24h因麻醉消失，疼痛明顯，患者在手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后一日中，遵醫(yī)囑給予止痛藥，每隔4～6h口服科洛曲一片，晚間遵醫(yī)囑給予安定5mg，使疼痛基本得到緩解，保證了良好的睡眠。還可根據(jù)其愛好，讓患者聽音樂、看書等分散注意力，減輕疼痛。

3討論

該病例植皮面積巨大，術(shù)中打包固定，要求術(shù)后制動(dòng)，但患者體位不易達(dá)到要求，因此護(hù)士要注意:既要制動(dòng)，又不能產(chǎn)生壓瘡，需整體翻身、平移，防止皮片因用力不均發(fā)生移位。還應(yīng)注意傷口護(hù)理、疼痛護(hù)理及心理護(hù)理方面的內(nèi)容。通過對(duì)該例罕見病例的術(shù)后護(hù)理，完善了對(duì)該類病患護(hù)理認(rèn)識(shí)，體現(xiàn)了心理護(hù)理、術(shù)區(qū)護(hù)理、體位護(hù)理等全方位護(hù)理的作用，積累了寶貴的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

致謝:本文得到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院范金財(cái)教授、劉立強(qiáng)副教授、甘承醫(yī)師的幫助，在此表示感謝。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張敬德，王守界，宋建星，等.神經(jīng)纖維瘤的整形外科治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，3(3):221.

[2]陳育哲，馬勇光，畢洪森，等.神經(jīng)纖維瘤的整形外科治療討論[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2007，13(6):329.

[收稿日期]2009-10-23 [修回日期]2009-12-28

編輯/賀艷梅