胸三角皮瓣預(yù)擴(kuò)張術(shù)后防止擴(kuò)張囊移位的方法探討

[摘要]目的:探討如何有效預(yù)防胸三角皮瓣預(yù)擴(kuò)張術(shù)后擴(kuò)張囊移位。方法:本組患者60例，均行胸三角皮瓣預(yù)擴(kuò)張術(shù)，術(shù)前設(shè)計(jì)選用合適大小的擴(kuò)張器，術(shù)中注意剝離層次及范圍，止血徹底，術(shù)后早期注水、適當(dāng)固定。結(jié)果:60例中擴(kuò)張器均擴(kuò)張良好，2例出現(xiàn)血腫，3例注射壺外露，經(jīng)及時處理后均能繼續(xù)擴(kuò)張，無一例出現(xiàn)擴(kuò)張器移位，皮瓣轉(zhuǎn)移后血運(yùn)良好，面頸部瘢痕修復(fù)效果理想。結(jié)論:采用術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的綜合措施預(yù)防胸三角皮瓣預(yù)擴(kuò)張時擴(kuò)張器下沉移位效果顯著，能基本解決擴(kuò)張囊移位，為二期手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]胸三角皮瓣;擴(kuò)張術(shù);移位

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)01-0020-03

The methods to prevent the expander shifting after operation of deltopectoral flap predilatation

LI Xian-hui，WANG Lu，JIAN Cai，MA Xian-jie

(Institute of Plastic Surgery of People's Liberation Army，Xijing Hospitol，the Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China)

Abstract:ObjectiveTo explore how to prevent the expander shifting after operation of deltopectoral flap predilatation.Methods60 suitable cases were included in the study. Deltopectoral flaps predilatation was performed to treat these patients with suitable volume expanders， which also was needed to pay more attentions to sufficient hemostasis and disjuncting layer during the operation as well as early water flooding and appropriate immobilization after operation. Resultsall of 60 cases were well ectasised with complications of hematoma for 2 cases and syringe valve outerop for 3cases. After being corrected in time，all the cases were satisfactoried with the flaps well survival and faciocervical scars effectively repair after skin flaps transpositioned.ConclusionThe combination of preoperative，intraoperative and postoperative intervention can effectively prevent the expander shifting after deltopectoral flap predilatation，which can be the better preparation for the second stage operation.

Key words:deltopectoral flap; dilatation; shifting

1976年Radovan發(fā)明可控式擴(kuò)張器以來，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，獲得了較好的療效[1]。而應(yīng)用擴(kuò)張后的胸三角皮瓣( deltopectoral flap)修復(fù)面頜頸部瘢痕及缺損也取得了滿意的效果[2-4]。但由于胸前區(qū)深筋膜組織疏松，肩部致密，加上擴(kuò)張器注水后重力作用，故擴(kuò)張器常向內(nèi)下移位，使轉(zhuǎn)移后的胸三角皮瓣長度不夠，造成修復(fù)困難，影響二期手術(shù)效果。下面筆者就防止胸三角皮瓣預(yù)擴(kuò)張術(shù)后擴(kuò)張器移位的經(jīng)驗(yàn)予以探討總結(jié)。

1臨床資料

本組患者60例，年齡9～37歲，均為2008年來我科就診的燒傷后面頸部瘢痕患者，其中單側(cè)42例(左側(cè)19例，右側(cè)23例)，雙側(cè)18例，男性48例，女性12例。擴(kuò)張器放置均選用鎖骨上切口，其中注射壺內(nèi)置55例，外置5例。擴(kuò)張器均選用長柱形(上海威寧公司)，容量為400～600ml。

2手術(shù)方法

2.1擴(kuò)張器的選擇:預(yù)擴(kuò)張胸三角皮瓣位于上胸部，擴(kuò)張位置相對固定。以往選擇擴(kuò)張器往往寧大勿小，以避免擴(kuò)張量不足而影響修復(fù)效果，但容量越大的擴(kuò)張器在注水后受重力影響的下沉力也越大，發(fā)生移位的幾率也會隨之增加。因此根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前必須根據(jù)擬修復(fù)的區(qū)域的面積、形狀及其位置估計(jì)所需皮瓣量的多少以決定置入擴(kuò)張器的大小，而不是機(jī)械化的選擇容量大的擴(kuò)張器。

2.2術(shù)中操作:常規(guī)消毒后先定點(diǎn)標(biāo)記胸廓內(nèi)動脈2、3穿支的穿出點(diǎn)，以其為埋置擴(kuò)張器的內(nèi)側(cè)線，按擴(kuò)張器展平后的最大范圍，在預(yù)擴(kuò)張區(qū)用亞甲藍(lán)畫線，其范圍盡量靠近肩部，切口設(shè)計(jì)在鎖骨下，長約10cm。剝離層次位于深筋膜下，以鈍性剝離為主，在內(nèi)側(cè)血管蒂部不必太靠近胸骨外緣，大約在其外緣3～5cm處停止，此舉可以避免損傷軸型血管，同時也可以將放置擴(kuò)張器的腔隙整體向肩部移動。剝離的下界也一定保守，切勿超過標(biāo)記線，甚至在標(biāo)記線內(nèi)1～2cm即可。在胸大肌、三角肌間溝處注意結(jié)扎頭靜脈和胸肩峰動脈，而在肩部三角肌區(qū)一定要剝離充分，可略超出標(biāo)記線1～2cm。剝離時最好能在冷光源照射下直視操作，徹底止血(包括皮瓣面)，防止術(shù)后出血及血腫形成。腔隙剝離好后將擴(kuò)張囊展平置入，導(dǎo)水管及閥門縫合固定在鎖骨上窩內(nèi)側(cè)皮下，一般不主張外置。此舉可憑借鎖骨的阻擋對擴(kuò)張囊起到一定得牽拉固定作用，防止擴(kuò)張囊下滑移位。最后腔隙內(nèi)一定放置負(fù)壓引流管徹底引流。

2.3術(shù)后注水:為了防止傷口裂開和愈合不良，以往的經(jīng)驗(yàn)都是術(shù)后1周甚至拆線后才開始注水。但由于放置腔隙一般略大于擴(kuò)張器，受重力作用影響擴(kuò)張器內(nèi)液體均位于腔隙內(nèi)下方，其肩部的腔隙往往會粘連閉合。我們的經(jīng)驗(yàn)是在引流量不多，無感染、血腫等并發(fā)癥的前提下盡早注水，一般于術(shù)后3天即可開始，注水量一般為額定容量的15%～20%，注水后每日盡量向外上方適度擠壓，使肩部腔隙完全開放。注水量要嚴(yán)格控制，避免早期注水過量而使尚未粘連緊密的腔隙內(nèi)下邊緣出現(xiàn)繼發(fā)鈍性剝離，造成擴(kuò)張囊移位。

2. 4術(shù)后護(hù)理:術(shù)后早期建議患者以去枕平臥位為主，甚至可以采用頭低腳高位，利用重力作用將擴(kuò)張器內(nèi)的液體向外上方聚集，充分?jǐn)U張肩三角區(qū)，防止腔隙粘連閉合，同時最大限度的減少向內(nèi)下的重力作用，此過程大約需維持7～10天，待腔隙邊緣基本穩(wěn)定后即可。由于注水?dāng)U張過程較長，在院外必須加強(qiáng)護(hù)理，利用胸罩或有彈性的胸帶固定擴(kuò)張囊下界或懸吊，防止其由于重力下移。禁忌在擴(kuò)張器表面及上方加壓。

3結(jié)果

本組60例患者中無1例擴(kuò)張器移位影響二期手術(shù)設(shè)計(jì)及效果，56例擴(kuò)張過程順利，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，3例擴(kuò)張器感染，經(jīng)及時清創(chuàng)沖洗后好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)血腫，早期清除后繼續(xù)擴(kuò)張，均未影響手術(shù)效果。皮瓣轉(zhuǎn)移后最高可達(dá)額顳部發(fā)際線處，患者術(shù)后頸部均未采用石膏固定，6例單側(cè)尖端皮瓣血運(yùn)障礙，均自行愈合，未出現(xiàn)一例皮瓣壞死及撕脫，斷蒂后患者頸部活動均正常，未出現(xiàn)頸椎滑脫、頸部活動障礙等并發(fā)癥。

4典型病例

某男，19歲，因右側(cè)頭面部瘢痕入院。出生后1歲時右側(cè)頭面部被火焰燒傷，傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，創(chuàng)面愈合后形成顳部瘢痕性禿發(fā)和右側(cè)顳頰部瘢痕，已行頭皮擴(kuò)張術(shù)修復(fù)瘢痕性禿發(fā)。查:右側(cè)顳部、頰部可見約23cm×10cm瘢痕，質(zhì)地軟，其中顳部瘢痕色素沉著較為明顯，呈棕褐色，右側(cè)面頰部瘢痕紅白相間，伴有色素脫失，邊界不清，右眼瞼、鼻翼等未見明顯外翻移位等畸形，由于瘢痕面積較大，總共達(dá)23cm×10cm，最高處達(dá)到右額部發(fā)際線，故考慮應(yīng)用同側(cè)胸三角皮瓣修復(fù)。術(shù)前選擇600ml威寧長方形擴(kuò)張器，確定合適的放置腔隙(圖1)，將擴(kuò)張器放置于胸大肌肌膜表面，術(shù)中即注水150ml，術(shù)后3天拔除負(fù)壓引流管并再次注水50ml，使肩部三角肌區(qū)腔隙充分?jǐn)U張。院外注水4月(共注水870ml)，期間一直用彈力帶固定擴(kuò)張器下緣防止其向下移位，效果良好(圖2)。后行胸三角皮瓣轉(zhuǎn)移將右側(cè)顳頰部瘢痕全部修復(fù)，皮瓣最高達(dá)額部發(fā)際線，且蒂部張力不大，皮瓣成活良好(圖3)。斷蒂后患者頸部活動均正常，未出現(xiàn)頸椎滑脫、頸部活動障礙等并發(fā)癥，修復(fù)效果良好，外形滿意(圖4) 。

5討論

5.1應(yīng)用解剖:胸三角皮瓣的血液供應(yīng)主要來自胸廓內(nèi)動脈的前胸穿支，以第2、3肋間的皮動脈為最粗。這些前胸穿支在胸骨旁開1cm處之肋間穿出，沿肋間平面走行，止于胸肩峰內(nèi)側(cè)，供應(yīng)該區(qū)皮下及皮膚。經(jīng)解剖學(xué)研究，該動脈與胸肩峰動脈及頸橫動脈頸段皮支間有豐富的吻合支，使其可以跨胸廓內(nèi)動脈穿支供應(yīng)的范圍供血，最遠(yuǎn)可達(dá)肩三角肌區(qū) [5]。結(jié)合上述解剖基礎(chǔ)，再輔以皮瓣延遲術(shù)的靈活運(yùn)用，可以確保皮瓣不出現(xiàn)血運(yùn)障礙[6]。

5.2擴(kuò)張器移位的后果:擴(kuò)張器移位雖不是很嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率也相對較低[7]，但增加了擴(kuò)張器Ⅱ期手術(shù)的設(shè)計(jì)困難，增添不必要的切口線[8]。特別是預(yù)擴(kuò)張的胸三角皮瓣，由于其旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位置固定，擬修復(fù)部位較遠(yuǎn)，二期術(shù)后患者需長時間保持頦胸位，如出現(xiàn)移位勢必會影響二期手術(shù)操作，增加病患痛苦，甚至難以達(dá)到預(yù)期效果。故防止擴(kuò)張器移位是完成預(yù)定設(shè)計(jì)方案的前提，也是Ⅱ期手術(shù)能否順利實(shí)施，達(dá)到修復(fù)缺損目的的重要條件[9]。

5.3手術(shù)方法改進(jìn)

5.3.1 術(shù)前設(shè)計(jì):改變以往一味追求大容量擴(kuò)張器的觀點(diǎn)，術(shù)前采用逆行設(shè)計(jì)原則，根據(jù)患者供區(qū)情況、擬修復(fù)的區(qū)域的面積、位置等估計(jì)所需皮瓣量的多少，從而決定置入擴(kuò)張器的大小，將需要擴(kuò)張部位充分?jǐn)U張，無須擴(kuò)張部位不擴(kuò)張，在保證擴(kuò)張及手術(shù)效果的基礎(chǔ)上選擇容量相對較大的擴(kuò)張器。

5.3.2 術(shù)中操作:在全身大部分部位埋置擴(kuò)張器時一般剝離腔隙應(yīng)略大于擴(kuò)張器周邊0.5～1.0cm[10]，以保證擴(kuò)張囊平展，避免出現(xiàn)折疊、成角等并發(fā)癥。但在胸三角皮瓣預(yù)擴(kuò)張手術(shù)中，由于胸前區(qū)深筋膜組織疏松，肩部及三角肌區(qū)致密的特點(diǎn)，加之重力因素的影響，傳統(tǒng)的剝離方法容易出現(xiàn)擴(kuò)張囊向內(nèi)下的移位。因此術(shù)中剝離時盡量將肩部三角肌區(qū)充分剝離(可超出擴(kuò)張器周邊2cm)，而強(qiáng)調(diào)下界及內(nèi)側(cè)盡量保守，甚至略有不足，以此來防止擴(kuò)張器移位。注射壺盡量減少外置，應(yīng)以鎖骨上或肩背部皮下內(nèi)置為主，可起到牽拉固定擴(kuò)張囊的作用。

5.3.3 術(shù)后護(hù)理:強(qiáng)調(diào)早期注水，注水后每日盡量向外上方適度擠壓，使肩部腔隙完全開放。注水量要嚴(yán)格控制，避免早期注水過量而使尚未粘連緊密的腔隙內(nèi)下邊緣出現(xiàn)繼發(fā)鈍性剝離，造成擴(kuò)張囊移位。術(shù)后早期體位則應(yīng)以去枕平臥位為主，甚至可以采用頭低腳高位，利用重力作用將擴(kuò)張器內(nèi)的液體向外上方聚集，充分?jǐn)U張肩三角區(qū)，防止剝離開的腔隙術(shù)后再次出現(xiàn)粘連閉塞，同時最大限度的減少向內(nèi)下的重力作用。注水較多后必須持續(xù)對擴(kuò)張囊加以固定或懸吊，最大限度的對抗其重力作用。

采用以上綜合防治措施后很少會出現(xiàn)胸三角皮瓣預(yù)擴(kuò)張術(shù)后擴(kuò)張囊下沉移位，為二期手術(shù)打牢基礎(chǔ)，有效保證手術(shù)效果。

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[收稿日期]2009-09-26[修回日期]2009-12-19

編輯/張惠娟