荷蘭醫(yī)改鏡鑒

更多些競(jìng)爭(zhēng)，更少些政府管控

在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪的同時(shí)，荷蘭首都阿姆斯特丹的全科醫(yī)生史黛拉大夫還要接患者的電話。“明天上午11時(shí)20分怎么樣?好，明天見?！狈畔码娫?，史黛拉解釋說(shuō)，她的一位病人身體不舒服，想約個(gè)時(shí)間來(lái)找她看病。

在荷蘭，像史黛拉這樣的全科醫(yī)生有大約8000人，平均每名全科醫(yī)生要為2000多位荷蘭居民提供全科醫(yī)學(xué)服務(wù)。

全科醫(yī)生不像大醫(yī)院的專家那樣只精專于某一類疾病的診療技術(shù)，而是對(duì)各種健康問題都有所了解。他們的服務(wù)內(nèi)容，包括健康教育與咨詢、初級(jí)的診療、簡(jiǎn)單的外科手術(shù)等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，他們至少提供了荷蘭人80%的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);一名全科醫(yī)生平均每天要接待30位患者和10個(gè)咨詢電話。

與中國(guó)的做法不同，而與英國(guó)類似，荷蘭政府賦予了全科醫(yī)生相當(dāng)重要的角色。按照規(guī)定，荷蘭人生病后，必須要先找全科醫(yī)生——幾乎每個(gè)荷蘭人都有與自己簽約的全科醫(yī)生，醫(yī)生的資料會(huì)放在網(wǎng)絡(luò)上供大家選擇。如果全科醫(yī)生認(rèn)為自己處理不了患者的疾病，就會(huì)為患者聯(lián)系醫(yī)院，將患者轉(zhuǎn)診過(guò)去——這幾乎是百分之百的“社區(qū)首診制”。

當(dāng)然，如果患者有急癥或者出現(xiàn)了事故，他也可以直接到醫(yī)院的急診室就診。

全科醫(yī)生在荷蘭的任務(wù)就像是“守門員”，把大量不需要到醫(yī)院就診的輕癥患者“截流”，既減輕了醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)，又為患者節(jié)省了醫(yī)療開支?！叭绻メt(yī)院，有些診療項(xiàng)目很昂貴。”史黛拉說(shuō)，更重要的是，患者可能并不需要這些診療。

除了全科醫(yī)生，荷蘭還有幾十家醫(yī)療保險(xiǎn)公司和一定數(shù)量的醫(yī)院來(lái)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。大多數(shù)醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由獨(dú)立的非營(yíng)利性組織擁有和管理。荷蘭居民每年需繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，此后，他們幾乎不用再支付其他費(fèi)用。

雖然荷蘭的醫(yī)療衛(wèi)生體系已經(jīng)相當(dāng)完備，荷蘭男性、女性的人均預(yù)期壽命也在2003年分別達(dá)到76歲、81歲，但荷蘭政府仍然在2006年1月1日開始實(shí)施醫(yī)療體系改革，推行了一套新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。用荷蘭健康、福利和體育部官員蓋勒·伊金克(Gelle Klein Ikkink)的話來(lái)說(shuō)，改革的目的是為了進(jìn)一步改善公平和效率，其原則是“更多的競(jìng)爭(zhēng)”與“更少的政府管控”。

被“分割”的舊醫(yī)保體系

2006年之前，如果第一次接觸荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，可能會(huì)被它攪得頭暈。

那時(shí)候，荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系分為三個(gè)層次。第一層次是“額外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)”，內(nèi)容包括老年人的長(zhǎng)期居家照料、精神殘疾的照料等。這部分保險(xiǎn)費(fèi)與收入相關(guān)，由政府稅收部門向所有人強(qiáng)制性征收。中央政府每年會(huì)提供一定的財(cái)政補(bǔ)助。

第二層次的醫(yī)療保險(xiǎn)是“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，包括住院、?？漆t(yī)療服務(wù)、全科醫(yī)療服務(wù)、理療、助產(chǎn)和18歲以下青少年的牙科服務(wù)等一系列內(nèi)容?；踞t(yī)療保險(xiǎn)有三類:以2004年為例，年收入低于32600歐元者，被強(qiáng)制參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)劃，該基金由非營(yíng)利性組織經(jīng)營(yíng)，并受到政府的管控;年收入較高者，則只能參加由私人公司提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這約占荷蘭人口的30%;此外，專門為公務(wù)員提供的公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃也屬于這一層次。

第三層次的醫(yī)療保險(xiǎn)則為“自愿補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”，包括牙科服務(wù)等昂貴項(xiàng)目。有統(tǒng)計(jì)表明，在1999年，有93%的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金成員購(gòu)買了這一保險(xiǎn)。

獨(dú)立運(yùn)作的健康關(guān)懷保險(xiǎn)委員會(huì)(CVZ)，負(fù)責(zé)管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。在它的董事會(huì)中，有三名代表由健康、福利和體育部指派。另一個(gè)機(jī)構(gòu)——健康關(guān)懷保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)(CTZ)負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行。健康、福利和體育部則在頗多領(lǐng)域管控醫(yī)療體系的運(yùn)行，包括服務(wù)收費(fèi)等。有統(tǒng)計(jì)表明，荷蘭2005年的醫(yī)療保障籌資中，政府和社會(huì)保險(xiǎn)籌資占了約70%。

不過(guò)，這一醫(yī)療保險(xiǎn)體系在歷史上一直為人詬病，其中第二層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是焦點(diǎn)所在。

首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“分裂”影響了醫(yī)療保障的公平性。一部分人能享受價(jià)格相對(duì)低廉的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，另一部分人卻只能購(gòu)買價(jià)格相對(duì)昂貴的私人商業(yè)保險(xiǎn)，引起了民眾不滿。

其次，整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨著“效率不足”的問題。民眾難以更換保險(xiǎn)提供者(尤其是加入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn));同時(shí)，政府要求，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同。這便使患者、保險(xiǎn)提供者、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的關(guān)系陷入“僵化”，醫(yī)療保險(xiǎn)提供者之間、醫(yī)療服務(wù)提供者之間均缺少競(jìng)爭(zhēng)。

其結(jié)果是，醫(yī)療保險(xiǎn)提供者缺少動(dòng)力選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供者;醫(yī)療服務(wù)提供者則沒有動(dòng)力改善服務(wù)的質(zhì)量與效率，致使患者常要花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間等待就診;患者則因?yàn)槔U納保費(fèi)之后無(wú)需再支出醫(yī)療費(fèi)用，而認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)是“免費(fèi)”的，也失去了控制醫(yī)療開支的積極性。

凡此種種，再加上人口老齡化、醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用，荷蘭醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用在2005年達(dá)到627億歐元(人均近4000歐元)，占GDP的比例約10%。而在1960年，這一比例僅4%。

“有管理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”

在荷蘭，很早就有改革醫(yī)療保險(xiǎn)體系的呼聲。1974年，時(shí)任衛(wèi)生、福利和體育部副部長(zhǎng)的亨德里克斯(Hendriks)就建議制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，但并未落實(shí)。

“關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革，一向有很多爭(zhēng)論。”蓋勒伊金克稱，爭(zhēng)論的第一點(diǎn)在于誰(shuí)來(lái)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)埋單，“是政府、患者，還是保險(xiǎn)公司?”爭(zhēng)論的第二點(diǎn)則在于應(yīng)該在多大程度上引入競(jìng)爭(zhēng)，包括保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)。“他們不喜歡競(jìng)爭(zhēng)，更習(xí)慣依賴政府的調(diào)控?！?/p>

經(jīng)歷了數(shù)年的爭(zhēng)論后，荷蘭政府終于下決心開始改革，其方向可以被稱為“有管理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”。改革的對(duì)象主要是醫(yī)療保險(xiǎn)體系中第二層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

從2006年1月1日起，原本只接受低收入群體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再“公有”，而是被放在與其他私人保險(xiǎn)公司相同的位置上參與競(jìng)爭(zhēng)。各家保險(xiǎn)公司不能拒絕任何投保者，不論其年齡、健康狀況如何。所有保險(xiǎn)公司提供的基本醫(yī)療服務(wù)包都應(yīng)該是相同的，包括全科醫(yī)療、?？漆t(yī)療、住院、22歲以下者的牙科服務(wù)、藥物、理療等。

荷蘭所有公民以及主要在荷蘭工作的人士都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將會(huì)被罰款，并自己支付醫(yī)療費(fèi)用。民眾可以自由選擇自己的保險(xiǎn)公司，如果不滿意，可以更換。這便在保險(xiǎn)公司之間帶來(lái)了競(jìng)爭(zhēng)。

在這個(gè)體系下，年滿18歲者都需要支付一筆保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分。名義保險(xiǎn)費(fèi)取決于保險(xiǎn)公司和他們的保險(xiǎn)服務(wù)包(其中必須包括基本服務(wù)包)，而與投保人的年齡、性別、健康狀況和收入無(wú)關(guān)。荷蘭政府預(yù)計(jì)改革第一年的人均名義保險(xiǎn)費(fèi)為1100歐元，不過(guò)，實(shí)際為1038歐元。此后每年略有增長(zhǎng)。

第二部分保險(xiǎn)費(fèi)則與收入相關(guān)，為居民收入的6.5%，上限為3萬(wàn)歐元，由政府稅務(wù)部門直接向雇主收取。以養(yǎng)老金為收入者、自雇者則繳納個(gè)人收入的4.4%。與改革前相比，荷蘭居民親自繳納的名義保險(xiǎn)費(fèi)有所增加。政府認(rèn)為，這會(huì)促使人們關(guān)心醫(yī)療開支。

低收入群體可以享受到醫(yī)療保險(xiǎn)津貼。在2009年，單身、年薪低于32502歐元者，可獲得最高每月57.66歐元的津貼;已婚或同居者，如兩人收入加起來(lái)不足47880歐元，可獲得最高每月121.75歐元的津貼。每年大約有三分之二的家庭獲得了津貼。

在這次改革中，政府放開了部分服務(wù)的價(jià)格制定權(quán)，允許醫(yī)療服務(wù)提供者和保險(xiǎn)公司通過(guò)商議決定。2006年，放開的比例約10%。

這一套改革措施，被認(rèn)為是將原本分裂的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系合而為一。政府負(fù)責(zé)調(diào)控這個(gè)體系，并為低收入者提供補(bǔ)貼。但是，政府并不是保險(xiǎn)的主要提供者，它的主要職責(zé)是制定法規(guī)政策和監(jiān)管體系運(yùn)行。提高醫(yī)療體系效率的任務(wù)，則交由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)完成。

截至2006年5月1日，荷蘭沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人約24萬(wàn)，占荷蘭總?cè)丝诘?.5%，其中包括4萬(wàn)名兒童。2006年，有18%的投保人更換了保險(xiǎn)公司。這遠(yuǎn)比2005年的數(shù)字要高，證明民眾確實(shí)擁有了更多選擇權(quán)。

全科醫(yī)生的訴求

談起荷蘭的醫(yī)改，全科醫(yī)生史黛拉認(rèn)為，這一改革賦予了保險(xiǎn)體系過(guò)大的權(quán)力，對(duì)于醫(yī)院和全科醫(yī)生是不利的。如果醫(yī)生的診療不符合保險(xiǎn)公司的要求——保險(xiǎn)公司往往要求最便宜的治療方式，政府可能會(huì)沒收一部分醫(yī)生的收費(fèi)。不過(guò)，這種保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的制約，顯然正是荷蘭政府所期望的。

全科醫(yī)生的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由政府制定。除了根據(jù)與其簽約的人數(shù)獲得人頭費(fèi)，全科醫(yī)生為每位患者提供一次(平均大約10分鐘)咨詢服務(wù)，還會(huì)收取9歐元。雖然全科醫(yī)生多次向政府要求上調(diào)價(jià)格，但政府堅(jiān)持不變?！罢Ｍ覀冏龈嗟墓ぷ鳎@有時(shí)很難。”史黛拉無(wú)奈地表示，全科醫(yī)生只收取醫(yī)療衛(wèi)生支出的4%，卻提供了80%的服務(wù)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2003年，荷蘭全科醫(yī)生的總服務(wù)收費(fèi)約19.8億歐元。2004年，初上崗的全科醫(yī)生的工資為每月3305歐元，最高可達(dá)每月5070歐元?！叭绻漆t(yī)生整天工作，他們就能獲得更多報(bào)酬?！辈贿^(guò)，史黛拉表示，很多全科醫(yī)生其實(shí)是兼職，“不至于整天做同樣的事情”。 ■