讓醫(yī)生活得有尊嚴(yán)

財(cái)政撥款還應(yīng)當(dāng)達(dá)到這樣的水平：醫(yī)生所能獲得的收入將不低于社會(huì)的中等偏上水平。這是保證醫(yī)生尊嚴(yán)的前提。

最近半個(gè)月內(nèi)，中國(guó)的三個(gè)區(qū)域分別發(fā)生了三起引人注目的醫(yī)療糾紛：

北方，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授熊卓因腰椎輕度滑脫在北大第一醫(yī)院手術(shù)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，進(jìn)行搶救的主治醫(yī)生是沒(méi)有行醫(yī)資格的北大醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生，最終導(dǎo)致病人死亡。

中部，南京市兒童醫(yī)院醫(yī)生被懷疑玩游戲、睡覺(jué)等原因耽誤治療，造成5個(gè)月大的嬰兒死亡，母親跪求醫(yī)生的錄像公布，引發(fā)網(wǎng)民強(qiáng)烈反響。

南方，中山大學(xué)中山眼科中心準(zhǔn)分子手術(shù)室，患者術(shù)后懷疑集體感染彌漫性層間角膜炎，廣州市疾控中心的調(diào)查已經(jīng)證實(shí)，該院在管理上存在漏洞。

每一個(gè)個(gè)案的案情不同，但民眾、輿論不由分說(shuō)，卻得出了一個(gè)出奇一致的結(jié)論：是醫(yī)生、是醫(yī)院殺死了這些人，他們應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。從這一反應(yīng)中，可以清楚地感受到公眾、輿論對(duì)醫(yī)生、對(duì)醫(yī)療單位、對(duì)醫(yī)療行政管理單位的不信任。

這種不信任由來(lái)已久，它的直接表現(xiàn)就是醫(yī)患關(guān)系緊張。既然是雙方關(guān)系緊張，那么肯定雙方都有責(zé)任。這種不信任、緊張，其實(shí)是中國(guó)社會(huì)人際關(guān)系普遍趨向冷漠、緊張甚至對(duì)立的一種具體表現(xiàn)。

但是，就事物的性質(zhì)而言，醫(yī)患關(guān)系緊張最重要的原因，還是醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)扭曲及整個(gè)醫(yī)療體系的治理混亂，其直接后果則是醫(yī)生的收入之扭曲與混亂。而這種收入扭曲反過(guò)來(lái)又惡化了醫(yī)生的心態(tài)，激化了醫(yī)患關(guān)系。

行政化剝奪醫(yī)生職業(yè)自尊感

目前中國(guó)占據(jù)主流地位的“公立”醫(yī)院，實(shí)際上是兩種體制以一種扭曲的方式混雜在一起。

首先是計(jì)劃體制。所有公立醫(yī)院的基礎(chǔ)性管理制度都是按照集中計(jì)劃體制的邏輯建構(gòu)起來(lái)的，其典型特征就是高度行政化。從政治上、法律上，政府及政府的醫(yī)療管理部門(mén)把醫(yī)院當(dāng)成一個(gè)行政部門(mén)來(lái)看待，以行政方式直接任命高級(jí)管理人員。醫(yī)院的內(nèi)部管理體制同樣是高度行政化的，院長(zhǎng)就是說(shuō)一不二的“領(lǐng)導(dǎo)”。在醫(yī)院中，行政權(quán)力的效用、價(jià)值要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于技術(shù)，機(jī)會(huì)、職稱、職位等好處只能通過(guò)行政渠道獲得。這種行政主導(dǎo)的管理體制本身就剝奪了醫(yī)生的職業(yè)自尊感，哪怕是技術(shù)權(quán)威，也得服從那些占據(jù)著行政管理崗位的無(wú)能者的指使。

這種體制也必然導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療倫理流失殆盡。在行政化管理體制下，發(fā)號(hào)施令者的驕橫，服從命令者對(duì)于權(quán)力的向往、恐懼，都足以使人們的心靈扭曲，使人們喪失起碼的道德感，喪失判斷對(duì)錯(cuò)的能力。權(quán)力趨向于使人們的心變得冷酷、生硬，使醫(yī)護(hù)人員只關(guān)心自己的得失，對(duì)于他人的痛苦漠不關(guān)心。權(quán)力也誘發(fā)醫(yī)院內(nèi)部復(fù)雜的人際關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員傾向于將內(nèi)部的恩怨轉(zhuǎn)嫁到患者身上。

至于收入分配方面，行政化的集中計(jì)劃體制的典型特征是重物不重人。20世紀(jì)50年代國(guó)有部門(mén)確立了低工資、高積累的政策。這種政策也影響到醫(yī)院，醫(yī)生的知識(shí)、技術(shù)之價(jià)值被嚴(yán)重低估。目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)出明顯的資本重于人力的傾向：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏低，如診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格等，醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)價(jià)值和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)得不到應(yīng)有體現(xiàn)。一個(gè)接受了八年、十年醫(yī)療專業(yè)教育，又經(jīng)過(guò)十幾、二十幾年歷練的高級(jí)醫(yī)生診療一個(gè)病人的費(fèi)用只有十四元，這樣的價(jià)格恐怕是世界上最低的。與之形成鮮明對(duì)比，醫(yī)院中各種大型檢查、治療設(shè)備項(xiàng)目?jī)r(jià)格則明顯偏高，動(dòng)輒數(shù)百、上千。

這樣的價(jià)格結(jié)構(gòu)之所以能夠長(zhǎng)期維持，可能是因?yàn)椋@種價(jià)格結(jié)構(gòu)關(guān)系到那些居于行政體系中上游的人員的利益，維持這種結(jié)構(gòu)有助于他們抑制專業(yè)技術(shù)在醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中的權(quán)重。

而如此物貴于人的收入分配格局，當(dāng)然會(huì)對(duì)醫(yī)生的心理產(chǎn)生負(fù)面影響。最大的影響就是，醫(yī)生不具有職業(yè)尊嚴(yán)感。在一般國(guó)家，醫(yī)生屬于社會(huì)中的精英階層，是白領(lǐng)中受人尊敬的群體；醫(yī)生是有一種職業(yè)自豪感的，這種自尊感部分緣于較高的相對(duì)在一般國(guó)家，醫(yī)生屬于社會(huì)中的精英階層，是有一種職業(yè)自豪感的，這種自尊感部分緣于較高的相對(duì)收入。但在中國(guó)，醫(yī)生的收入?yún)s一點(diǎn)也不出奇。其實(shí)際收入可能是相對(duì)較低的，尤其是正規(guī)收入。這樣的醫(yī)生不大可能具有職業(yè)自尊感。收入。但在中國(guó)，醫(yī)生的收入?yún)s一點(diǎn)也不出奇。其實(shí)際收入可能是相對(duì)較低的，尤其是正規(guī)收入。這樣的醫(yī)生不大可能具有職業(yè)自尊感。而一個(gè)喪失了自尊的人，不可能是負(fù)責(zé)任的人，也很難具有關(guān)愛(ài)他人之心。

畸形商業(yè)化

另一方面，20世紀(jì)90年代以來(lái)進(jìn)行的醫(yī)療體制改革處置不當(dāng)，導(dǎo)致醫(yī)院走上畸形商業(yè)化軌道。這種體制讓本來(lái)已經(jīng)糟糕的醫(yī)療服務(wù)狀況及醫(yī)院收入分配扭曲格局進(jìn)一步惡化。

盡管目前中國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是公立醫(yī)院，但相當(dāng)多醫(yī)院的運(yùn)行卻是高度商業(yè)化的。20世紀(jì)90年代初以來(lái)進(jìn)行的醫(yī)療體制改革帶有明顯的甩包袱意圖，政府進(jìn)行改革的目的是降低財(cái)政負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)院自負(fù)盈虧，自籌資金。而膚淺的市場(chǎng)化理論也為這種改革提供了依據(jù)：醫(yī)院如果變成企業(yè)，那么它的效率就會(huì)提高。這兩者結(jié)合到一起，所設(shè)計(jì)出來(lái)的改革方案就追求這樣一個(gè)目標(biāo)：把醫(yī)院變成企業(yè)。

這個(gè)目標(biāo)迅速實(shí)現(xiàn)了?，F(xiàn)在的公立醫(yī)院基本上成為一家自負(fù)盈虧的服務(wù)類(lèi)甚至是藥品零售企業(yè)。醫(yī)院主要靠提供醫(yī)療服務(wù)和出售藥品獲得維持其正常運(yùn)營(yíng)的收入。這種機(jī)制的直接后果是醫(yī)院在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中過(guò)分注重經(jīng)濟(jì)收入這樣一個(gè)價(jià)值。

在這種扭曲的商業(yè)化經(jīng)營(yíng)體制下，醫(yī)院中所有人的角色都發(fā)生了一次史無(wú)前例的轉(zhuǎn)換。首先，院長(zhǎng)除了是官員之外，還扮演著賺錢(qián)的商人的角色。在醫(yī)院內(nèi)部，院長(zhǎng)與醫(yī)生的關(guān)系，在領(lǐng)導(dǎo)與下屬的關(guān)系之外，又多了一層老板與雇員的關(guān)系。

醫(yī)生則被迫承擔(dān)起了一個(gè)完全與其正當(dāng)責(zé)任相反的職責(zé)：為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)收入。在醫(yī)院的收入指標(biāo)壓力下，醫(yī)生成了推銷(xiāo)藥品的掮客，千方百計(jì)向患者開(kāi)高價(jià)藥、大處方。政府試圖通過(guò)藥價(jià)管制來(lái)抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)，但患者要掏多少錢(qián)，最終取決于醫(yī)生的一支筆，而醫(yī)生靈活地與價(jià)格管制措施打起“游擊戰(zhàn)”：政府降低某藥價(jià)格，我就拒絕開(kāi)這種藥，開(kāi)那些價(jià)格不受管制的替代性藥品。于是，出現(xiàn)了一種乍看起來(lái)反常的結(jié)果：藥品價(jià)格反而由于政府的價(jià)格管制而水漲船高。藥品價(jià)格居高不下，并且不斷攀升，在這種經(jīng)濟(jì)壓力下，患者及其家人難有好心情。

一旦商業(yè)化精神滲入醫(yī)院，醫(yī)院讓醫(yī)生充當(dāng)賺錢(qián)機(jī)器，則醫(yī)生的職業(yè)倫理必然逐漸流失，乃至于喪失做人的道德底線。今天，人們也確實(shí)看到，不少醫(yī)生采取各種手段謀取灰色乃至黑色收入。其中最為著名的是“紅包”。這種非正規(guī)收入極大地拉大了醫(yī)院內(nèi)部不同人之間的收入差距。

同時(shí)，20世紀(jì)90年代以來(lái)，中國(guó)幾乎所有組織機(jī)構(gòu)都盲目地復(fù)制營(yíng)利性企業(yè)的治理模式，醫(yī)院也引入了企業(yè)式績(jī)效工資制度。醫(yī)院通過(guò)上述渠道獲得的盈利，按照企業(yè)模式進(jìn)行分配。這種扭曲的商業(yè)化模式導(dǎo)致的收入分配方面的第一個(gè)惡劣后果是：醫(yī)院所獲得的諸多收入是部門(mén)化的。這樣，同一醫(yī)院內(nèi)部不同部門(mén)之間的收入差距迅速擴(kuò)大。

第二個(gè)惡劣后果是醫(yī)生之間收入差距不正常地拉大。誠(chéng)然，醫(yī)生之間存在能力、技術(shù)、服務(wù)態(tài)度上的不同，因而其收入有一定差距也是正常的，并且可能起到激勵(lì)作用。但是，在學(xué)校、醫(yī)院這類(lèi)機(jī)構(gòu)，一旦收入差距擴(kuò)大到一定程度，就不大可能具有激勵(lì)作用。相反，這種格局會(huì)對(duì)所有醫(yī)生的心理產(chǎn)生巨大負(fù)面影響：那些享有較高收入的醫(yī)生必然會(huì)傲慢、自負(fù)，那些收入較低的醫(yī)生則會(huì)消極、憤懣，乃至于怨恨、絕望。而所有這些情緒，都可能宣泄到患者身上，從而讓醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。

讓醫(yī)生通過(guò)商業(yè)方式獲取收入，同時(shí)又在醫(yī)院內(nèi)部制造過(guò)大的收入差距，這種畸形商業(yè)化要對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院之整體社會(huì)形象的迅速惡化，承擔(dān)主要責(zé)任。

醫(yī)院應(yīng)該去行政化、去商業(yè)化

既然目前醫(yī)院之不能合乎公眾期待、醫(yī)生成為公眾批評(píng)對(duì)象的根源，乃在于混合了行政化與商業(yè)化上述兩種體制之惡，則改善醫(yī)患關(guān)系，改善醫(yī)生、醫(yī)院形象，也就當(dāng)從兩方面同時(shí)入手。

從醫(yī)院管理體制上說(shuō)，首先醫(yī)院需要去行政化。醫(yī)院是最典型的專業(yè)機(jī)構(gòu)，在這里，最有價(jià)值的就是每個(gè)醫(yī)生所具有的專業(yè)技能。它最好的治理模式就是律師、會(huì)計(jì)行業(yè)所普遍采用的合伙制。即便是公立醫(yī)院，也應(yīng)當(dāng)引入醫(yī)生自治機(jī)制。只有通過(guò)自治的醫(yī)護(hù)人員共同體內(nèi)部的道德獎(jiǎng)懲和知識(shí)激勵(lì)機(jī)制，才能讓醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)出一定程度的醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理。

同時(shí)，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)去商業(yè)化。中國(guó)社會(huì)過(guò)于商業(yè)化了，而且，是最鄙俗的商業(yè)化。從政府到媒體乃至普通民眾，都只是從金錢(qián)積累的角度看待商業(yè)，而忽視其背后的精神價(jià)值。據(jù)此，人們片面地以為，只有金錢(qián)、物質(zhì)性收入才是最有效的激勵(lì)手段。于是，醫(yī)院也被當(dāng)成企業(yè)來(lái)對(duì)待、來(lái)管理。

但是，自醫(yī)生這個(gè)職業(yè)誕生、自醫(yī)院這種機(jī)構(gòu)出現(xiàn)，它就不是商業(yè)性的。在西方，最早的醫(yī)院都是由教會(huì)創(chuàng)辦維持的；在中國(guó)，最高明的醫(yī)生也都是“儒醫(yī)”、“道醫(yī)”?，F(xiàn)代各國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院，公立醫(yī)院自不用說(shuō)，即便是非公立醫(yī)院，都是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，不以賺錢(qián)為目的。為此，允許、鼓勵(lì)尤其是宗教機(jī)構(gòu)舉辦各種類(lèi)型的醫(yī)院，恐怕是醫(yī)療體制改革的突破口之一。

中國(guó)人，尤其是醫(yī)療行政管理部門(mén)，恐怕也需要認(rèn)識(shí)到：醫(yī)院所從事的業(yè)務(wù)的性質(zhì)就決定了，它絕不能成為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，院長(zhǎng)絕不能成為老板，醫(yī)生絕不能在開(kāi)處方、開(kāi)檢查單子的時(shí)候算計(jì)本院的商業(yè)收入。

當(dāng)然，一旦引入了自治機(jī)制，則醫(yī)院目前的商業(yè)化格局也會(huì)被打破。從中國(guó)目前的情形來(lái)看，行政化與商業(yè)化反而是一枚硬幣的兩面。商業(yè)化可以說(shuō)是行政權(quán)力尋求其利益最大化的一種工具。相反，如果醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自治，則醫(yī)生共同體將會(huì)通過(guò)更好地服務(wù)于患者，而從整體上維護(hù)、增進(jìn)所有合伙人的長(zhǎng)期利益。這樣的目標(biāo)將使醫(yī)生不會(huì)選擇商業(yè)化那樣的機(jī)會(huì)主義的自殺性策略。

即便不能進(jìn)行上述較為根本的制度變革，但去行政化、去商業(yè)化的方向也是應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持的。具體的變革措施可以有：

大幅度增加政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政撥款，讓醫(yī)院不再依賴患者的繳費(fèi)來(lái)維持生存。由此，醫(yī)生在進(jìn)行治療的時(shí)候，將不再考慮醫(yī)院盈利的問(wèn)題。財(cái)政撥款還應(yīng)當(dāng)達(dá)到這樣的水平：醫(yī)生所能獲得的收入將不低于社會(huì)的中等偏上水平。這是保證醫(yī)生尊嚴(yán)的前提。

應(yīng)當(dāng)調(diào)整目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。具體地說(shuō)就是大幅度提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)的價(jià)格，即提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格等，相應(yīng)地降低檢查費(fèi)，控制藥品價(jià)格，以此提高醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)在醫(yī)院整個(gè)收入中的比重，這也有利于醫(yī)生在醫(yī)院治理中發(fā)揮更大作用。

至于醫(yī)院內(nèi)部的收入分配機(jī)制，應(yīng)當(dāng)在吃大鍋飯的基礎(chǔ)上有適度差距。換言之，醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)專業(yè)部門(mén)之間的收入不應(yīng)存在太大差距，同等資歷的醫(yī)生之間應(yīng)當(dāng)維持大體相當(dāng)?shù)氖杖?。?dāng)然，醫(yī)生的能力也確實(shí)應(yīng)當(dāng)?shù)玫讲糠址从常梢匀菰S醫(yī)生獲得部分診療費(fèi)或者手術(shù)費(fèi)。但是，同一醫(yī)院內(nèi)部同等資歷的醫(yī)生之間的收入差距絕不能太大。當(dāng)然，政府也可以鼓勵(lì)醫(yī)生離開(kāi)醫(yī)院到社區(qū)開(kāi)設(shè)私人診所。

總之，在設(shè)計(jì)醫(yī)院治理模式、安排醫(yī)生收入分配制度的時(shí)候，一定應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療服務(wù)的自身性質(zhì)，在這樣的制度下，醫(yī)生才有職業(yè)的自尊感。如果把醫(yī)院當(dāng)成行政單位或者企業(yè)看待，結(jié)果當(dāng)然只能讓醫(yī)院不像醫(yī)院，生活于這樣的醫(yī)院里的醫(yī)生，當(dāng)然也就可能遭到公眾的懷疑。