卒中治療
——別了，沒治主義

歷史上對很多疾病，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，特別是卒中，醫(yī)生和患者的觀點是一樣的，就是“沒治了”（圖1）。一聽說誰得了卒中，人們心里立刻出現(xiàn)“沒治了”三個字。沒治了，是患者的哀鳴；沒治了，是醫(yī)生的無奈。

由俗入雅，在學術上我暫稱這個觀念為“沒治主義”或“無治主義”。

美國的JOSE BILLER曾提到對卒中治療毫無信心的過去，稱之為Nihilism。拉丁文的Nihil是什么都沒有或虛無的意思，Nihilism可以稱之為虛無主義。

如果不相信治療會有效果，那么對卒中的態(tài)度就是放棄，因為毫無辦法，束手無策，所以前景暗淡，不值一搏。

在過去的二千多年，人們對卒中治療就一直抱著毫無能力、束手無策的態(tài)度，屬于虛無主義。對卒中治療來講，我喜歡用“沒治主義”。沒治主義就是二千多年來卒中的治療文化。

卒中不能治療，無方可用，無藥可下的文化，起源于古希臘的“西醫(yī)之父”希波克拉底（HIPPOCRATES，公元前460-370）。希波克拉底發(fā)明了卒中（Apoplexy）一詞，語義是患者被外力快速打倒，像被雷電打擊一樣。

那么外力來自何處呢？希波克拉底的命名為卒中增加了神秘色彩，Apoplexy像雷電，是上天的賜予，而不是機體在生病。

1599年出版的牛津英語大詞典解釋了Apoplexy，并且將其翻譯成英語——Stroke（Strike）的被動式，意思也是被打倒，是打擊。詞條也給出了“外力”的解釋，是“上帝之手的打擊（stroke of God's hands）”。因此，卒中不是一種疾病，而是上帝對人類的干預和懲罰，所以人力和藥物是無法對抗的。這也就是卒中沒治主義或沒治文化的根源。

圖1 沒治主義

無獨有偶，中醫(yī)的卒中/中風，也是被打擊/打倒的意思，而且卒中和Apoplexy幾乎同時出現(xiàn)在歷史里。但中醫(yī)沒有指出是誰或是什么把患者打倒了，也是一個千古懸念。

在治療文化上中國與西方是一樣的，都鼓勵患者和家屬求神拜佛，以求解脫。中國患者往往發(fā)誓許愿，散盡家財，重塑金殿，來祈求神佛的保護。西方人則去廟堂拜醫(yī)神，順便把所做的虧心事講出來，以求寬恕。

雖然中醫(yī)與西醫(yī)不一樣，中醫(yī)堅信卒中有治，每個醫(yī)生都會傾盡全力進行救治。西醫(yī)堅持沒治主義，但是仍然用放血、催吐和促泄來救治患者，還相信會有患者“自愈”。中醫(yī)西醫(yī)，口頭相反，行為一致。

后來人們的認識提高了，在JOHANN WEPFER（1620-1695）的啟發(fā)下，知道卒中與腦血管有關，腦血管意外（cerebrovascular accident）一詞出現(xiàn)了。意外是無法預防的，仍然有沒治文化的影子，上帝的干預觀念尚未清除。

以前講過，希波克拉底對卒中治療是悲觀的，他認為嚴重的卒中是必死的，即使輕度卒中也難以生存。請注意當時的醫(yī)療條件與現(xiàn)在不一樣，褥瘡感染就足以令患者致命。

希波克拉底的追隨者如ARETAEUS CAPPADOCIA和PAUL AEGINA，甚至到了1892年加拿大的WILLIAM OSLER（1849-1919）都對卒中治療持悲觀態(tài)度，認為即使輕的卒中，如偏癱失語，也要告訴家屬預后不良。這應該不是卒中是否恢復的問題，而是整體醫(yī)學水平低下的問題，任何并發(fā)癥都可能致患者于死地。雖然有些偏癱患者卒中后生存幾個月了，OSLER仍然認為醫(yī)生應該告訴家屬，患者已經(jīng)沒治，藥物和那時使用的電刺激無益，沒有任何恢復的希望。

幾千年來人們對卒中的治療沒有急迫感，反正沒治，什么時候看醫(yī)生都是一樣的。甚至幾年前在美國，尤其是輕的卒中患者，也常常先睡一大覺，或者等子女回來，開了家庭會議，才能決定是否求醫(yī)。其實醫(yī)生幾千年來也是如此，一旦發(fā)現(xiàn)患者是卒中就立刻消極了，沒治之言馬上就傳輸給患者家屬。醫(yī)生對卒中治療不抱任何希望，診斷與治療都不積極。

想想我三十年前值夜班時，對卒中患者也是如此消極。醫(yī)生患者相互影響，互相促進沒治主義的卒中文化。

在過去的半個世紀，人們對卒中更了解了，診斷更方便了，甚至知道如何預防卒中，比如控制血壓，于是對卒中的治療試嘗也越來越多了。

當時的醫(yī)生們似乎都有唐代劉禹錫被貶后的心態(tài)：

巴山楚水凄涼地，二十三年棄置身。

懷舊空吟聞笛賦，到鄉(xiāng)翻似爛柯人。

沉舟側畔千帆過，病樹前頭萬木春。

今日聽君歌一曲，暫憑杯酒長精神。

對卒中治療的試嘗也留下滿目沉舟病樹。

在古代人們用水蛭來吸血，是一種放血療法。但是水蛭分泌Hirudin有抗凝作用（圖2）。

在1930年開始對卒中患者使用肝素和法華林來抗凝。雖然抗凝是否有效證據(jù)不足，但人們在情感上需要治療，所以仍然廣泛地使用。至少抗凝與控制血壓一樣，有預防卒中的作用。

內科無藥可用，人們的視線轉移到了外科。頸動脈內膜剝脫術在1950年開始了，高峰時每年在美國有十萬例內膜剝脫術手術，似乎對卒中預防效果不明顯。然后顱內外搭橋又開始了，但是仍然無明顯療效。

有時臨床試驗失敗是因為技術不成熟，或選錯了患者。后來又發(fā)現(xiàn)頸動脈內膜剝脫術對狹窄70%以上的短暫性腦缺血發(fā)作或小卒中有比藥物治療更好的效果?，F(xiàn)在有國內的醫(yī)生把完全閉塞的頸內動脈重新打通（晚通），也是一種治療試嘗。臨床試驗的歷史是不斷重復，不斷反復。經(jīng)過對卒中治療的各種探索，在1990年后人們開始達成共識。

第一，急性卒中有一個數(shù)小時的治療窗口，理論上可用藥物和手術干預。這個概念使卒中從一個慢性病變成了需要盡快診療的急癥。時間就是大腦（圖3），這個共識開始改變卒中文化，沖擊卒中沒治主義。

圖2 放血療法

第二，驗證治療的最好方法是隨機、雙盲、對照和多中心臨床試驗。

圖3 時間就是大腦

第三個新觀念是藥物治療與血管再通結合，甚至使用多種藥物通過不同機理來治療卒中。

然而，在過去的幾千年，對卒中治療的由下而上的實踐，證明醫(yī)生或者醫(yī)院在卒中面前是幾乎無能為力的。近二十年來雖然有了阿替普酶和各種取栓器材，但大多數(shù)醫(yī)院實際上無法運行，因為急性卒中的治療需要急診、神經(jīng)病學、放射、麻醉多學科的協(xié)調，需要有卒中診療的專門設備。同時還要教育醫(yī)生和患者：卒中是可治的，卒中是急診，治療有風險，哪些醫(yī)院有條件、有卒中團隊等等，都必須從上而下，由政府直接干預，動用國家力量，才能解決。

最早的政府干預疾病發(fā)生在羅馬帝國，在1518年的一天，突然城里數(shù)百名女性不明原因開始歇斯底里的跳舞，不停地跳，幾天后有多人累死。

政府找醫(yī)生問方，醫(yī)生按古希臘Galen的醫(yī)學理論，稱之為“血熱（Hot Blood）”，但處方不是放血（那時已經(jīng)開始不相信放血療法），而是找男人和樂隊一起跳舞。可惜在這種治療方法之下，累死的人更多，最后把女人拉到教堂去祈禱懺悔才安靜下來。在錯誤理論指導下的干預失敗了。

1950年后，美國的MARY L ASKER（1900-1994）說服了當時的總統(tǒng)，建立了國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病和卒中研究所，用課題控制來干預卒中的研究和臨床轉化。美國成了卒中診療的核心，阿替普酶和介入取栓都發(fā)揚光大于美國。但是美國在改變卒中文化、改變沒治主義的觀念上花了二十年，換了一代人才完成。

現(xiàn)在，歷史上對卒中進行的規(guī)模最大、組織最完善、效率最高、成果最顯著的政府干預是由中國的王隴德和巢寶華發(fā)起、組織和推進的。他們用4年走了美國二十年的路程。他們的中國經(jīng)驗將改變卒中文化，改變卒中世界。

王擁軍十幾年來組織的天壇會議為中國卒中教育的普及，與西方卒中文化的接軌和卒中文化的變革，起了無法估量的貢獻（圖4）。

圖4 天壇國際腦血管病會議

現(xiàn)在中國的卒中文化，更像是唐人李白的早發(fā)白帝城：

朝辭白帝彩云間，千里江陵一日還。

兩岸猿聲啼不住，輕舟已過萬重山。

至少現(xiàn)在卒中治療的大船已經(jīng)駛出了萬重山。我們終于可以宣告，卒中的沒治主義開始落幕了。

別了，沒治主義。

卒中可防、可治甚至可以治愈的新文化開始破殼脫繭了。

各種再通和細胞保護方法們，早上好。

我們榮幸地站在這兩個文化，沒治主義與可治主義的交接時代，目睹中國領先世界的卒中新文化已經(jīng)出現(xiàn)在地平線上。