醫(yī)改上路

　　
　　2009年4月6日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下稱《意見》）在歷經(jīng)3年醞釀、爭論之后，終于正式公布?；貧w公益、推行醫(yī)?！箩t(yī)改凸顯出不少新變化。這些變化能否治愈“看病難，看病貴”的頑疾，能否破解醫(yī)療問題的困局，依然是各方關(guān)注的焦點(diǎn)。
　　事實(shí)上，自從2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)表報(bào)告稱中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”之后，新一輪醫(yī)改怎么改，始終牽動(dòng)著國人之心。
　　這些年來，關(guān)于新醫(yī)改的討論、謀劃和組織，已是中國社會(huì)的一大熱點(diǎn)。關(guān)系公民生老病死的醫(yī)療事業(yè)，將秉持何種價(jià)值理念、操以何種技術(shù)手段、獲得多少資金支持等懸念，無時(shí)不掀動(dòng)著社會(huì)輿論。
　　中國科學(xué)院院士、血液病專家陳竺2007年出任衛(wèi)生部部長之后，即傾力于新醫(yī)改方案的擬定。他那眉頭緊鎖的形象，頻繁出現(xiàn)于電視熒屏和報(bào)紙報(bào)刊。
　　新醫(yī)改之難，難在它是一個(gè)系統(tǒng)工程——它所針對的“不成功”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，是“總體上”的“不成功”。新醫(yī)改關(guān)系重大利益的調(diào)整，它能否成功運(yùn)作，需要政治家的智慧。
　　從公布的新醫(yī)改方案的要點(diǎn)可以看出，這次醫(yī)改基本明確了政府主導(dǎo)的方向，但并不是像計(jì)劃經(jīng)濟(jì)那樣由政府統(tǒng)一管理。而公眾更加關(guān)注的是，此次醫(yī)改“新”在哪兒？政府資金投向哪里？醫(yī)改障礙何在？
　　新醫(yī)改方案公布后的第二天，即4月7日，國家發(fā)改委社會(huì)發(fā)展司司長胡祖才、衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明、人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長姚宏、財(cái)政部社會(huì)保障司副司長余功斌一起做客人民網(wǎng)《強(qiáng)國論壇》，從不同角度對新醫(yī)改進(jìn)行了介紹和解讀；《中國經(jīng)濟(jì)周刊》對此進(jìn)行了全程跟蹤采訪。現(xiàn)將四位官員在此次訪談中的部分觀點(diǎn)刊發(fā)如下。
　　
　　4位部委官員解讀新醫(yī)改方案
　　
　　
　　國家發(fā)改委社會(huì)發(fā)展司司長胡祖才：“農(nóng)村衛(wèi)生放在突出位置”
　　由于農(nóng)村是醫(yī)療衛(wèi)生最薄弱的一塊，有的地方存在缺醫(yī)少藥的情況，因病致貧、因病返貧的情況比較突出。中央領(lǐng)導(dǎo)高度重視農(nóng)民看病就醫(yī)的問題，這次醫(yī)改把加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生放在突出的位置。
　　一是提高新農(nóng)合的保障水平?！兑庖姟访鞔_提出2010年各級(jí)財(cái)政對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前的80元提高到每人每年120元，逐步提高住院報(bào)銷比例，擴(kuò)大門診報(bào)銷范圍，這樣可以明顯減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。針對農(nóng)民工城鄉(xiāng)流動(dòng)“兩棲”特點(diǎn)，特別提出了要做好農(nóng)民工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和接續(xù)。
　　二是加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。三年內(nèi)中央政府要重點(diǎn)支持2000所縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)，使每個(gè)縣至少有縣級(jí)醫(yī)院基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平。完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)。2009年，全面完成中央規(guī)劃支持的2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)，再支持改擴(kuò)建5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)縣一至三所。支持邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)每個(gè)行政村都有衛(wèi)生室。加強(qiáng)農(nóng)村急救體制建設(shè)。這樣使得農(nóng)民的小病不出鄉(xiāng)村，大病不出縣，一方面方便農(nóng)民就醫(yī)，另一方面也是減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
　　三是政府加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)費(fèi)投入，實(shí)行基本藥物零差率的銷售，保證農(nóng)民基本用藥，減輕農(nóng)民用藥負(fù)擔(dān)。四是加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療救助制度建設(shè)，覆蓋所有貧困家庭，使困難群體也能獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。五是加強(qiáng)農(nóng)村基本衛(wèi)生公共服務(wù)，今年人均衛(wèi)生服務(wù)15元，到2010年提到不低于20元。重點(diǎn)建立農(nóng)民健康檔案，農(nóng)村婦女住院分娩補(bǔ)助，婦女“兩癌”普查，普及15歲以下乙肝疫苗接種等等，使農(nóng)民健康得到保障。
　　
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　　衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明：“逐步改革‘以藥補(bǔ)醫(yī)’機(jī)制”
　　“以藥補(bǔ)醫(yī)”是目前公立醫(yī)院的一種補(bǔ)償機(jī)制，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策是上世紀(jì)50年代在國家財(cái)力不足、對公立醫(yī)院補(bǔ)助有限的情況下制定的。這項(xiàng)政策要求公立醫(yī)院銷售藥品，可以在進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加百分之十五到二十銷售，這百分之十五到二十作為彌補(bǔ)政府補(bǔ)助不足的一項(xiàng)補(bǔ)償來源。這項(xiàng)政策在歷史上對于保障公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展起到了積極作用。但從目前的情況看，也產(chǎn)生了一些新的問題，主要是一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)過于依賴藥品補(bǔ)償來解決醫(yī)院的運(yùn)行發(fā)展問題，導(dǎo)致了不合理用藥，如“大處方”、用貴藥這樣一些現(xiàn)象。我們認(rèn)為這些問題應(yīng)當(dāng)通過逐步改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制來解決。
　　逐步改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，已經(jīng)被這次醫(yī)改方案確定為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的一項(xiàng)重要內(nèi)容?？傮w來說，一是要全面落實(shí)對公立醫(yī)院的各項(xiàng)補(bǔ)助政策，二是合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，三是在落實(shí)上述兩項(xiàng)政策的同時(shí)，探索在公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售。目的是使公立醫(yī)院的補(bǔ)償主要通過技術(shù)勞務(wù)性的服務(wù)收入和政府的補(bǔ)償來解決，藥品不再作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償來源。
　　有網(wǎng)友提出關(guān)于逐步改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”這樣一些做法是不是能夠有利于降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的疑問，我認(rèn)為，如果醫(yī)院需要靠賣藥去掙一百塊錢來解決他自身運(yùn)行發(fā)展問題，按百分之二十的平均差率來算，他必須賣出五百塊錢的藥品，才能掙來這一百塊錢的純收入。如果這一百塊錢由合理調(diào)整技術(shù)勞務(wù)價(jià)格或者通過增加政府投入來解決，他就沒有必要再賣這五百塊錢的藥品去掙這一百塊錢，百姓的負(fù)擔(dān)就會(huì)大大減輕。
　　
　　
　　人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長姚宏：“3年后力爭參保率90%”
　　讓全體國民都能享受到醫(yī)療保障，參加醫(yī)療保險(xiǎn)，是這次醫(yī)改提出的一個(gè)非常明確的任務(wù)目標(biāo)。此次醫(yī)改提出要求在3年3項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保率要達(dá)到90％以上。目前，我國擁有13.3億人口，3年后，參保人數(shù)要達(dá)到12億才完成黨中央國務(wù)院提出的任務(wù)。
　　去年參加新農(nóng)合的人數(shù)是8.15億，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人口是3.18億，加起來不到85％的人口參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。今年要通過全面推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)等重點(diǎn)措施，加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面速度，希望參保人數(shù)能夠達(dá)到88％。相信通過全黨全國人民的共同努力，90％以上的參保率3年后是有可能完成的。
　　另外，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理的政策中，對于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是同等對待的。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想成為醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須符合醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，包括醫(yī)療費(fèi)用的控制、醫(yī)療質(zhì)量的管理、醫(yī)療服務(wù)信息的聯(lián)網(wǎng)等等，在同一起跑線上進(jìn)行公平競爭。
　　我們現(xiàn)在正在全國推行參保人住院后個(gè)人只繳納自己應(yīng)繳的部分醫(yī)療費(fèi)用，其他醫(yī)療費(fèi)用都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行結(jié)算的方式。用專業(yè)的話說，就是把過去的報(bào)銷制改變成為社會(huì)化的管理，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接和醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。這種辦法現(xiàn)在在大多數(shù)的城市里，在住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算時(shí)已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)。但是在偏遠(yuǎn)的小城鎮(zhèn)和農(nóng)村，在門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算中還要有一個(gè)過程。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理逐步規(guī)范化和醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的逐步建立，醫(yī)療保險(xiǎn)直接結(jié)算辦法將會(huì)逐步實(shí)現(xiàn)。
　　
　　
　　財(cái)政部社會(huì)保障司副司長余功斌：“新增8500億政府投入有五大用途”
　　根據(jù)《意見》確定的各項(xiàng)政策，黨中央、國務(wù)院提出，未來3年用于醫(yī)改5項(xiàng)重點(diǎn)工作需各級(jí)政府新增投入8500億元。在這筆資金中，中央政府投入約占40％。按照《意見》提出的要求，將逐步提高“兩個(gè)比重”，一是提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重，二是要提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重。這就要求我們各級(jí)財(cái)政部門努力調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大對衛(wèi)生的投入力度。
　　這筆錢將投入到5項(xiàng)重點(diǎn)工作之中：一是支持加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，比如新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從明年起每人每年提高到120元，也就是說在今年每人每年80元的基礎(chǔ)上提高40元。另外，要支持解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)。二是支持建立基本藥物制度。三是支持健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，包括硬件和軟件兩方面的建設(shè)。四是支持促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。支持按國家規(guī)定的項(xiàng)目提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，今年人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，到2011年要提高到不低于20元。支持實(shí)施農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、國家計(jì)劃免疫、重大傳染病防治等重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目。保障專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)，并將其按規(guī)定取得的服務(wù)收入上繳財(cái)政專戶或納入預(yù)算管理。五是支持推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，落實(shí)公立醫(yī)院的投入政策。
　　
　　
　　新醫(yī)改的六大亮點(diǎn)
　　劉永剛
　　
　　推行“政府購買服務(wù)”
　　完善政府對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制，“對包括社會(huì)力量舉辦的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，各地都可采取購買服務(wù)等方式核定政府補(bǔ)助”。
　　這意味著我國財(cái)政投入機(jī)制的重大轉(zhuǎn)變，通過推行政府購買服務(wù)等方式，變“養(yǎng)人辦事”為“辦事養(yǎng)人”，可以有效促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制的轉(zhuǎn)變。
　　專家認(rèn)為，所謂“購買服務(wù)”，即指政府基于某種考慮，為某些公共服務(wù)，如公共衛(wèi)生服務(wù)、某些基本醫(yī)療服務(wù)，全額或部分埋單，但具體實(shí)施是通過競爭的方式，向所有符合資質(zhì)的服務(wù)提供者購買服務(wù)。
　　通過實(shí)施“購買服務(wù)”，不論是公立還是民營的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，只要你為居民提供了高效、優(yōu)質(zhì)、便捷的公共衛(wèi)生服務(wù)，政府就通過公共財(cái)政替居民埋單，投入效率大大提高，形成群眾、政府和機(jī)構(gòu)三方受益的局面。
　　
　　新增衛(wèi)生資源重點(diǎn)投向農(nóng)村和社區(qū)
　　《意見》要求，充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，對不符合規(guī)劃要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步進(jìn)行整合，嚴(yán)格控制大型醫(yī)療設(shè)備配置，鼓勵(lì)共建共享，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。
　　《意見》提出，新增衛(wèi)生資源必須符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，重點(diǎn)投向農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生等薄弱環(huán)節(jié)。我國將科學(xué)制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)院建設(shè)與設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與城鄉(xiāng)規(guī)劃、土地利用總體規(guī)劃等的銜接，建立區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和資源配置監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制。
　　
　　基本藥物納入醫(yī)保報(bào)銷目錄
　　加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，同時(shí)，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。
　　中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國家基本藥物目錄，按照防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重的原則，結(jié)合我國用藥特點(diǎn)，參照國際經(jīng)驗(yàn)，合理確定品種和數(shù)量。
　　基本藥物是指滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能夠承受得起的藥品。
　　建立基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)保障體系，在政府宏觀調(diào)控下充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)，保障群眾基本用藥。國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格，在指導(dǎo)價(jià)格內(nèi)，由省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價(jià)格。
　　城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。
　　
　　醫(yī)療救助覆蓋所有困難家庭
　　《意見》中提出，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，對困難人群參保及其難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)助，筑牢醫(yī)療保障底線。鼓勵(lì)工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體開展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)。鼓勵(lì)和引導(dǎo)各類組織和個(gè)人發(fā)展社會(huì)慈善醫(yī)療救助。
　　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療一起共同組成我國的基本醫(yī)療保障體系，覆蓋城鄉(xiāng)困難人群。
　　
　　簽勞動(dòng)合同農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)醫(yī)保
　　針對數(shù)以億計(jì)的農(nóng)民工在城鄉(xiāng)流動(dòng)中出現(xiàn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題，《意見》明確指出，今后將以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，妥善解決農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題。
　　簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，要按照國家規(guī)定明確用人單位繳費(fèi)責(zé)任，將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；其他農(nóng)民工根據(jù)實(shí)際情況，參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或務(wù)工所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　2009年全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，重視解決老人、殘疾人和兒童的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題，全面實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
　　
　　改革公立醫(yī)院解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”
　　改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，并完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。
　　國家將推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，逐步解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題。
　　大力改進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范診療行為，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，明顯縮短病人等候時(shí)間，實(shí)現(xiàn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)，努力讓群眾看好病。