宮腔紗條填塞聯合卡前列素氨丁三醇治療頑固性產后出血

李蓉珍

產后出血是指胎兒娩出后24 h內的出血量超過500 mL，是分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產婦死亡原因首位。其發(fā)病率為分娩總數的2％－3％。其中以子宮收縮乏力最多見，約占產后出血的70％～80％。產前藥物流產、人工流產、社會因素剖宮產率的增加，子宮內膜受損、胎盤黏連植入、前置胎盤的發(fā)生率均大大上升，是引起產后出血的另一個重要因素。一般通過加強子宮收縮、宮底按摩、出血部位縫扎、子宮動脈栓塞、官腔紗條填塞等綜合治療多能達到止血目的，但有少數患者經上述處理仍不能達到預期效果。本院在2006年3月之前多采用上述方法治療產后出血，仍有患者需切除子宮來挽救生命(本院無子宮動脈栓塞條件)。2006年4月起我們在上述處理效果不理想情況下，聯合應用卡前列素氨丁三醇(商品名欣母沛)治療頑固性產后出血，現作回顧性分析如下。

1臨床資料

1，1一般資料

2006年4月至2008年lO月在本院分娩的產婦共2 557人，其中剖宮產1 113人，順產1 426人，陰道產鉗助娩18人。產后2 h內非軟產道裂傷、胎盤因素及血液系統疾病致出血大于800 mL者87例，其中宮縮乏力性出血59例，前置胎盤4例，前置胎盤合并胎盤早剝1例，羊水過多2例，雙胎3例，巨大兒7例，產程進展異常9例，子癇前期2例。催產素注射或催產素注射+米索前列醇400ug舌下含服或塞肛治愈18例，采用官腔紗條填塞+催產素持續(xù)靜滴+米索前列醇400ug舌下含服或塞肛治愈27例，對使用上述方法后仍有明顯出血者(出血量在800～2 800 mL)加用欣母沛宮體或臀部肌肉深部注射者42例，均保留了子宮。所有病例使用前排除軟產道裂傷、胎盤因素及血液系統疾病，無哮喘史。

1，2方法

1，2，1

官腔紗條填塞法對產后或術中因宮縮乏力、胎盤剝離面廣泛滲血，出血量迅速達到或超過600 mL者，在應用宮縮劑同時將高壓滅菌特制紗條(寬6—8 cm，長1—2 m，厚4～6層的不脫脂全棉紗布)迅速填入官腔，術者左手在腹部固定宮底，右手持卵圓鉗鉗夾紗條伸入官腔，自宮底開始，由右向左，折疊緊塞官腔，不留空隙，直至宮頸外口。如系剖宮產術中填塞則將尾端自宮頸內口送入陰道約2—3 cm，縫合子宮切口時注意切勿將紗布同時縫合，以免造成取出困難。陰道內填塞5 cm×20 cm紗條2塊。術后應用催產素持續(xù)靜滴或加米索前列醇400ug舌下含服或塞肛，同時應用廣譜抗生素預防感染，根據情況于24～36 h后取出，取之前用5％葡萄糖液+催產素20 u靜滴加強宮縮。

1，2，2應用欣母沛經上述方法處理后，出血無明顯改善，0.5 h內繼續(xù)出血達到或超過200 mL者，即應用欣母沛250ug宮底或臀部肌肉深部注射。觀察15 min，效果不佳時，可重復注射，總劑量不超過1 500ug。本組42例，1次注射成功者40例，2次成功者2例，有效率為100％，其中1例曾出現針眼滲血、皮膚瘀斑等DIC癥狀，經搶救后康復。無1例切除子宮。

1，2，3出血量的估算方法采用容積法與稱重法混合計算。容積法：用有計量刻度的聚血盆收集出血量來估計。稱重法：(吸血后敷料重量一吸血前敷料重量)／1.05=出血量。

1，2，4療效判定顯效：單次注射15 min后子宮明顯收縮變硬，陰道出血量明顯減少，與正常產后惡露量相似。有效：單次注射15 min后出血量仍然較多，再次注射后明顯減少。本組用藥劑量小，未發(fā)現無效病例，這可能與本組樣本量較小或聯合應用宮腔紗條填塞有關。

1，3藥物的不良反應

欣母沛的不良反應較少，多為暫時性。本組病例用藥劑量均較小，其中發(fā)生惡心3例，輕度腹瀉1例，未發(fā)現其他不良反應，未作特殊處理。

2討論

2，1預防

對宮縮乏力性產后出血防治是關鍵。第一產程應避免產婦過度疲勞，注意水分及營養(yǎng)的補充，防止產程過長，酌情使用鎮(zhèn)靜劑及官縮劑，及時處理異常產程。重視第二產程的處理，及時娩出胎兒。第三產程及時應用宮縮劑。加強產后及術后觀察，尤其是2 h內，定時按壓宮底，及時排空膀胱，防止宮腔積血。

2，2及時使用宮縮劑

對已經發(fā)生宮縮乏力性產后出血的，應及時使用宮縮劑，尤其是產后2 h內。目前臨床上使用最多的是縮宮素、麥角新堿、米索前列醇?？s宮素主要作用于子宮體部肌層，為臨床應用最多的藥物，對預防產后出血、減少出血量起了很大作用。但其在體內很快被縮宮素酶滅活，半衰期短，約3～4 min，當受體位點飽和后，增加劑量不起作用，且可引起低血壓和水中毒。麥角新堿對子宮體及子宮頸肌層均有強烈的收縮作用，可使血壓升高，心臟病及高血壓患者禁用，且臨床斷貨，現已不再使用。米索前列醇是前列腺素的一種衍生物，可直接作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，促進子宮創(chuàng)面血竇關閉，對妊娠子宮敏感，與催產素有協同作用，多用于藥物流產，效果顯著。臨床用于產后出血常通過舌下含服、肛塞等途徑，筆者經臨床使用觀察認為起效速度較慢，不良反應大，加大舌下含服劑量可出現寒戰(zhàn)、高熱，常需使用物理及藥物降溫，筆者曾遇舌下含服米索前列醇600ug出現譫妄1例，嚴重出血時效果尚欠理想。

2，3宮腔紗條填塞

這是一種古老的產科止血方法。過去認為因可能留下空隙致隱匿性出血或并發(fā)嚴重感染危及產婦生命而不重視使用。隨著醫(yī)學的發(fā)展，抗生素的廣泛使用，經眾多產科工作者在實際工作中的應用及經驗積累，這一傳統的方法得到了重新的認識和評價。認為該法經濟、快捷、有效，填塞后可刺激子宮體感受器，反射性刺激子宮收縮，直接壓迫子宮開放血竇形成血栓，促使血小板黏附及凝血因子的大量釋放激發(fā)外源性凝血，結合宮縮劑使用，不但可以爭取搶救時間，治療很大一部分產后出血病人，對保留患者子宮及生育能力有一定作用，同時因抗生素的預防性應用，并不增加嚴重感染的機會。

2，4注射欣母沛

欣母沛是天然前列腺素PGF2a的(15s)－15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，與傳統的前列腺素類藥物相比，它的15一羥基被甲基取代后，可對抗15－羥脫氫酶的滅活作用，半衰期延長，生物活性增強，用藥劑量減少，具有強而持久的刺激子宮平滑肌作用。臨床多用于宮縮乏力所致的頑固性產后出血。

子宮具有未知的內分泌功能，且子宮切除后約有96％的患者伴有性功能減退，提前進入更年期，影響生活質量。子宮動脈栓塞介入治療雖提供了一種新的止血方法，但需有一定的設備及技術，且整個過程耗時相對較長，目前尚未能在基層醫(yī)院廣泛應用。欣母沛與宮腔紗條填塞聯合治療綜合了宮腔紗條填塞直接壓迫胎盤剝離面、欣母沛快速促進子宮強烈收縮的優(yōu)點，比單用其中一種方法療效更為確切。但因價格昂貴，本院不作為常規(guī)用藥推廣使用，僅在嚴重出血經常規(guī)治療療效不佳情況下應用該藥。實踐證明，本法為基層醫(yī)院嚴重產后出血患者贏得搶救時機，最大可能減輕患者痛苦，避免手術，保留生育能力提供了更多機會，不失為一迅速、簡便、高效的止血方法。