第一部分
病例分析試題
病史摘要:患者,男,41歲,自高處跌落,右腰部外傷血尿6小時?;颊?小時前從房上跌落,右腰部撞到木樁,當即右腰腹疼痛劇烈,伴惡心。傷后排尿1次,為血尿,伴血塊。平素體健。
查體:T 37.7℃,P100次/分,BP96/60mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神清合作。痛苦病容。鞏膜、皮膚無黃染,頭顱、心肺未見異常。腹部稍膨隆,右上腹部壓痛,未捫及包塊,無移動性濁音,腸鳴音弱。
泌尿外科情況:右腰部大片皮下瘀斑,局部腫脹,右腰部觸痛明顯,膀胱區(qū)叩實音,尿道口有血跡。
實驗室檢查:①WBC 10.2x109/L,Hb98 g/L,尿常規(guī):PBC滿視野,WBC 0-2個/HP。②B超:右腎影增大,結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。⑧胸片正常。要求:根據(jù)以上病史摘要,請將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
一、診斷及診斷依據(jù)
(一)診斷
右腎外傷(挫裂傷)
(二)診斷依據(jù)
1右腰部外傷史
2右腰部疼痛、肉眼血尿
3B超所見
4Hb98g/L,尿常規(guī)RBC滿視野
5右腰部皮下瘀斑,局部腫脹,觸痛明顯
二、鑒別診斷
1肝臟破裂:通過體檢,B超檢查可排除
2腸破裂:有明顯腹膜刺激癥狀
三、進一步檢查
1腹部CT:可清晰顯示腎實質(zhì)損傷,尿外滲和血腫范圍。
2排泄性尿路造影:可評價腎損傷程度與范圍,并了解對側(cè)腎功能情況
四、治療原則
1絕對臥床,觀察生命體征(BP、P、R、T等),同時明確有無合并其他臟器損傷。
2輸液,維持水、電解質(zhì)平衡。
3抗感染治療,并給予止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。
4注意腰部腫塊范圍有無增大,觀察每次排出尿液顏色深淺變化,定期檢測血紅蛋白和血細胞比容。
5經(jīng)積極抗休克后生命體征仍無改善,血尿逐漸加重,血紅蛋白逐漸下降,局部腫塊增大,需急診手術(shù)探查。
測量血壓
測量血壓有2種方法:直接測壓法和間接測壓法?,F(xiàn)在要求用間接測量法測量被檢查者血壓。
一、考生操作
采分點:
1先檢查水銀柱是否在“0”點
2被檢者肘部置于心臟同一水平
3血壓計氣袖綁扎松緊度適均勻緊貼皮膚,纏于上臂(充氣皮管向下、向上均可),其下緣在肘窩以上2-3 cm。
4聽診器胸件(或稱體件)置于脈動脈搏動處,不能塞在氣袖下,若將聽診器胸件置于氣袖下將被扣分。
5向氣袖內(nèi)充氣,邊充氣邊聽診,舷動脈搏動聲消失,水銀柱再升高20-30mm Hg后。緩慢放氣,雙眼觀察汞柱,根據(jù)聽診和汞柱位置讀出收縮壓、舒張壓(以聲音消失為準)。
二、操作后提出問題
1何謂高血壓?
成人采用標準測量方法,至少3次(非同日)。收縮壓≥140mHg和(或)舒張壓≥140MHg即可認為高血壓。
2病人測量血壓前應該注意哪些?
半小時內(nèi)禁煙、禁咖啡、捧空膀胱:安靜休息至少5分鐘。
3正常上、下肢血壓有何區(qū)別?
正常下肢血壓高于上肢血壓達20-40mm Hg。
第二部分
綜合筆試試題
A2型試題
1患兒,9個月,體重8 kg,發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天,大便蛋花湯樣,無腥臭味,尿量明顯少。精神萎靡,皮膚彈性差,眼窩凹陷,唇櫻紅,四肢稍涼,診斷為嬰兒腹瀉。血鈉132 mmol/L,第1天補液種類應選擇
A2:1液
B2:3:1液
C1:4液
D1.4%碳酸氫鈉
E10%葡萄糖
[答案]B根據(jù)尿量明顯少,精神萎靡,皮膚彈性差,眼窩凹陷,四肢稍涼,血鈉132mmol/L,診斷為中度等滲性脫水,所以選用1/2張含鈉液,這里2:3:1液是1/2張。雖然有酸中毒的表現(xiàn),如精神萎靡、唇櫻紅,暫不需要另外給堿性液體,因為輸入的2:3:1液中已有堿性液體,另外輸液后循環(huán)和腎功能改善,酸中毒可隨即糾正。
2患兒,7歲,3周前曾患上呼吸道感染,3日來眼瞼浮腫,尿少,有肉眼血尿,體檢:咽部不充血,眼瞼浮腫,血壓:150/110mm Hg,屎蛋白(+),有大量紅細胞,抗“0”500 u,CH5、C3減少,診斷為急性腎炎,給予利尿、降壓治療時給予青霉素治療。應用青霉素的療程是多少
A3-5天
B5-7天
C7-10天
D10-14天
E14-21天
[答案]C急性腎炎應用青霉素的療程是7-10天。
3初產(chǎn)婦,胎兒娩出5分鐘后。陰道多量流血達300 mI,暗紅色,有凝血塊,首先考慮的是
A宮頸裂傷
B凝血功能障礙
C子宮收縮乏力
D胎盤部分剝離
E子宮胎盤卒中
[答案]C胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出,陰道大量流血,應考慮胎盤原因。
4初孕婦,妊娠20周,近1周腹部迅速膨脹。檢查:腹壁緊張,宮底在臍與劍突之間,胎位、胎心不清。為確診最合適的檢查方法是
A胎兒電子監(jiān)護
B多普勒胎心儀檢查
CB型超聲檢查
D尿雌三醇測定
E心電圖檢查
[答案]c根據(jù)發(fā)病的時間和患者的臨床表現(xiàn)可診斷為急性羊水過多,所以選擇B超。
5患者,女,60歲,白帶增多1個月,呈黃色水樣,有腥臭味,有血絲。婦科檢查:陰道萎縮。陰道壁潮紅,后壁有點狀出血。本例應診斷為
A滴蟲性陰道炎
B念珠菌性陰道炎
C淋菌性陰道炎
D老年性陰道炎
E細菌性陰道病
[答案] D根據(jù)黃水樣白帶,陰道萎縮,陰道壁潮紅,可診斷為老年性陰道炎。
630歲初產(chǎn)婦,平時月經(jīng)周期25-34天,經(jīng)量較多。檢查:宮頸重度糜爛。適合該婦女的避孕方法是
A安全期
B陰莖套
C陰道隔膜
D宮內(nèi)節(jié)育器
E口服短效避孕藥
[答案]B據(jù)初產(chǎn)婦,宮頸有重度糜爛應選擇陰莖套。
A3/A4型題
53歲絕經(jīng)婦女,不規(guī)則陰道出血20天,婦查:子宮稍大稍軟,宮頸光滑、萎縮,有少量血水樣分泌物白宮口排出。
7最可能的診斷是
A宮頸癌
B宮腔感染
C子宮內(nèi)膜癌
D輸卵管癌
E老年性陰道炎
[答案]C患者為絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血,宮頸光滑,所以子宮內(nèi)膜癌的可能性大。
8為進一步確診,最有價值的診斷方法是
AB型超聲檢查
B腹腔鏡
C分段診斷性刮宮
D宮頸涂片
E陰道鏡檢查
[答案]C分段診刮是確診子宮內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法。
患者,女,75歲,右大腿卵圓窩部反復出現(xiàn)圓形包塊10年,此次因便秘突出包塊過大,用力還納后右下腹持續(xù)疼痛伴嘔吐而求醫(yī)。下腹壓痛,肌緊張,叩診肝濁音界縮小,腸鳴音消失。
9此時對診斷最有幫助的檢查是
A血常規(guī)
B子宮及附件B超檢查
C立位做腹部x線平片
D診斷性腹腔穿刺
E肛門直腸指檢
[答案]D病例分析:①女性;②右大腿卵圓窩部反復出現(xiàn)圓形包塊10年;③因便秘突出包塊過大,用力還納后右下腹持續(xù)疼痛伴嘔吐;④下腹壓痛,肌緊張,叩診肝濁音界縮小,腸鳴音消失。最大可能是股疝強力還納后引起腸破裂。此時檢查可選用c和D,比較起來意義更大的是D。
10最可能的診斷為
A急性輸卵管炎
B急性闌尾炎穿孔
C卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)
D外傷性腸破裂
E急性盆腔炎
[答案]D最大可能為腸破裂。
11對此患者的處置中,不適當?shù)氖?/p>
A禁食,靜脈輸液
B嚴密觀察血壓,如有下降即行手術(shù)治療
C半臥位
D胃腸減壓
E使用抗生素
[答案]B備選答案中A、C、D、E各項可以看作是術(shù)前準備。適當?shù)闹委煼桨笐潜M快手術(shù)。
患者,女,48歲,接觸性出血1個月余,白帶有惡臭,檢查,宮頸度糜爛,前唇有5cm3的質(zhì)地脆贅生物,易出血。子宮正常大,三合診。
12最可能的診斷是
A子宮頸息肉
B子宮頸結(jié)核
C子宮頸癌
D子宮內(nèi)膜異位癥
E宮頸絨癌
[答案]C根據(jù)接觸性出血1個月余,白帶有惡臭,宮頸前唇有5cm3的質(zhì)地脆贅生物可懷疑宮頸癌的診斷。
13為確定診斷,最可靠的診斷方法為
A宮頸刮片細胞學檢查
B碘試驗
C陰道鏡檢查
D氮激光腫瘤固有熒光診斷法
E宮頸活檢
[答案]E宮頸活組織檢查是確診宮頸癌最可靠的方法。
14確診后,其臨床分期為
AIa期
BIb2期
CIbl期
DⅡa期
EⅡb期
[答案]B臨床可見癌灶最大直徑≤4 cm為I bl期,癌灶晟大直徑>4cm的為Ib2期。
27歲初產(chǎn)婦,妊娠40周,陣發(fā)性腹痛10小時,宮縮10-15分鐘1次,持續(xù)30秒,宮口開大2cm。
15出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)的原因是
A子宮收縮節(jié)律性異常
B子宮收縮對稱性異常
C子宮收縮極性異常
D子宮收縮縮復作用異常
E腹肌和膈肌收縮力異常
[答案]A因為宮縮間歇的時間太長,而收縮期的時間短。
16此時的處理原則應是
A靜滴縮宮素
B靜滴麥角新堿
C肌內(nèi)注射哌替啶(杜冷丁)
D人工破膜
E立即行剖宮產(chǎn)術(shù)
[答案]C不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理原則為調(diào)節(jié)子宮收縮,恢復正常節(jié)律性及其極性,給予強鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg、嗎啡10-15mg肌注或地西泮10mg靜脈推注,使產(chǎn)婦充分休息,醒后不協(xié)調(diào)性宮縮多能恢復為協(xié)調(diào)性宮縮。
17若已進入第二產(chǎn)程,胎頭+4,胎心率102次/分,此時的處理應是
A立即行剖宮產(chǎn)術(shù)
B等待自然分娩
C行產(chǎn)鉗術(shù)助娩
D靜脈滴注縮宮素加強宮縮
E靜注地西泮(安定)加速產(chǎn)程進展
[答案]C因胎頭+4。所以選擇陰道分娩,胎心率102次/分,所以行助產(chǎn)術(shù)。
患者,男,55歲。咳嗽、咳痰10余年。近2年來加重,常咳黃色膿痰,伴有氣喘。1周前受涼后癥狀加劇,發(fā)紺,兩肺聞及濕性噦音及哮鳴音。
18最可能的診斷是
A支氣管哮喘繼發(fā)感染
B支氣管擴張癥繼發(fā)感染
C慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作
D肺結(jié)核繼發(fā)感染
E塵肺繼發(fā)感染
[答案]C老年人,有1O余年的咳痰和2年氣喘病史;因受涼再次發(fā)作,并出現(xiàn)兩肺聞及濕性l羅音及哮鳴音。自然應該考慮為慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作。
19最能提示該病人并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫紫紺型的表現(xiàn)是
A慢性咳嗽、咳痰痰量多
B呼吸困難明顯
C肺氣腫體征明顯
D肺功能檢查殘氣量增加明顯
E血氣分析氧分壓下降明顯
[答案]E血氣分析氧分壓下降明顯,是提示病人并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫紫紺型的最重要指標之一。
20最重要的治療措施是
A吸氧+解痙平喘
B抗生素+解痙平喘
C祛痰劑+抗生素
D吸氧+糖皮質(zhì)激素
E糖皮質(zhì)激素+祛痰劑
[答案]B對于因慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作而導致的慢性阻塞性肺氣腫來說。最重要、最有效的治療措施是:抗生素+解痙平喘。
5歲惠兒突發(fā)寒戰(zhàn)高熱。左大腿下端深壓痛?;贾桓一顒樱准毎倲?shù)升高。
21應首先考慮的診斷為
A骨結(jié)核
B骨腫瘤
C急性化膿性骨髓炎
D慢性化膿性骨髓炎
E風濕性骨髓炎
[答案]C全身一起病急驟,寒戰(zhàn)高熱,明顯毒血癥癥狀;局部一劇痛、屈曲、肌痙攣。開始腫脹不明顯(病變在骨髓腔)一繼而出現(xiàn)水腫,壓痛(病變在骨膜下)一疼痛減輕,紅、腫、痛明顯(病變穿破骨膜達軟組織)一破潰、竇道(慢性)。
22最有意義的診斷方法是
AX線檢查
BCT
C血常規(guī)
D早期局部分層穿刺
E局部活檢
[答案]D此時,最有意義的檢查是局部膿腫分層穿刺,因為x線改變要在病后2周出現(xiàn),為此14天后X線檢查才有價值。
23確診后須立即采取的治療方法是
A加強營養(yǎng)
B靜滴足量有效抗生素
C少量多次輸血
D患艘皮牽引
E患肢石膏固定
[答案]B有效的治療方法是早期足量應用抗生素。等待疾病發(fā)展到一定程度,單純用藥物治療無效時,再選用手術(shù)(鉆孔引流、開窗減壓)。
患者,男。31歲,排便不適、下墜感1個月。偶有腹瀉和便血,無腹痛,有癌癥家旅史。
24若懷疑直腸癌,有效的檢查措施,首先選擇
A大便隱血試驗
B直腸指檢
C直腸鏡
D鋇灌腸
ECEA
[答案]B病例分析:①排便不適、下墜感1個月;②腹瀉和便血;③有癌癥家族史。直腸癌是發(fā)生在齒狀線以上,乙狀結(jié)腸和直腸變界點以下這一段腸管上的惡性腫瘤。因為距離肛門不遠,所以應該酋選的檢查方法是一直腸指診。
25若診斷直腸癌,首選的治療是
A化療
B放療
C熱療
D手術(shù)
E中藥
[答案]D直腸癌的最佳治療手段為手術(shù)。其他治療方法均為手術(shù)治療方法的配合。應該說明的是,如果出現(xiàn)遠方轉(zhuǎn)移,屬于直腸癌晚期,無法手術(shù),則應首選其他治療方法。
26選擇直腸癌手術(shù)方式的主要依據(jù)不包括
A腫瘤部位
B腫瘤大小
C腫瘤活動度
D排便控制能力
E腫瘤病理類型
[答案]E影響選擇直腸癌手術(shù)方式的因素有:從腫瘤局部條件來看,有腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤活動度等。從病人全身條件來看,有病人的全身狀態(tài)、手術(shù)后狀態(tài)(人工肛門、排便控制能力)等??梢?,與腫瘤病理類型關(guān)系不大。
患者,男,61歲,因右肺中心型肺癌行右肺切除術(shù),術(shù)后患者出現(xiàn)嘔吐新鮮血,量約300ml,心率100次/分,血壓105/75 mmHg,左肺呼吸音尚清。
27此時最可能的診斷是
A休克
B應激性潰瘍
C胃穿孔
D肺栓塞
E循環(huán)衰竭
[答案]B肺切除手術(shù)后,出現(xiàn)嘔血,最大可能是應激性潰瘍。病人沒有呼吸困難,沒有喀血,沒有心臟病史,可除外肺栓塞。沒有急性腹痛和腹膜刺激癥狀,可以除外胃穿孔,休克代償期是存在的,不是主癥。
28所采取的治療方案錯誤的是
A禁食水、胃腸減壓
B輸液、支持治療
C降低胃酸保護胃黏膜
D輸血治療
E剖腹探查
[答案]E急性嘔鮮血300 ml,處于休克代償期。沒有腹膜刺激癥狀(說明尚無潰瘍穿孔)。應該先選用非手術(shù)療法,嚴密觀察病情變化。不必立即行剖腹探查。
29(假設(shè)條件)如果經(jīng)上述治療2天,病情無緩解,患者出現(xiàn)全腹劇烈疼痛,查體:腹肌緊張,全腹壓痛、反跳痛均陽性,最可能的診斷是
A休克
B胃腸功能紊亂
C應激性潰瘍穿孔
D肺栓塞
E循環(huán)衰竭
[答案]C在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上,病人出現(xiàn)腹膜刺激征象(全腹劇烈疼痛,腹肌緊張,全腹壓痛、反跳痛均陽性),應當考慮為穿孔。