藥博士信箱

重癥骨質(zhì)疏松癥可用何藥

我有嚴重的骨質(zhì)疏松癥,服用過福善美、鈣片、骨化醇等。請問預防或改善骨質(zhì)疏松的藥物應(yīng)如何服用?現(xiàn)在不少防治骨質(zhì)疏松的藥是進口的,價格不菲,有沒有較好的國產(chǎn)替代品?

上海丁女士

目前來說,只要確診骨量減少或骨質(zhì)疏松,都需要開始基礎(chǔ)治療,也就是鈣劑結(jié)合維生素D活性制劑的使用。元素鈣每天不少于1 000毫克,活性維生素D每天不少于400國際單位。您目前的情況除了基礎(chǔ)治療以外,還需要加上其他抗骨質(zhì)疏松藥物的深度治療,如降鈣素、雙膦酸鹽、鍶鹽等。

市售鈣劑品種眾多,鈣爾奇D、樂力、液體鈣等都是性價比較高的選擇。

活性維生素D的市售制劑更多,全國各地不下百種。其中羅蓋全、萌格旺、阿法迪三等為進口合資品牌,而法能、霜葉紅等為國產(chǎn)品牌,價格相對低廉。

降鈣素目前主要用于急性發(fā)作的骨質(zhì)疏松,除了提高骨密度外,還有很好的鎮(zhèn)痛效果。只是肌注使用一般不超過3個月,鼻噴劑可以長期使用。進口藥物有密蓋息、益蓋寧,國產(chǎn)的有邦瑞得、考克等,鼻噴劑僅密蓋息一種。

雙膦酸鹽是目前主要的骨質(zhì)疏松治療藥物,可以提高骨密度,并且降低骨折的發(fā)生率。福善美是進口合資公司的產(chǎn)品,每周一次即可。國產(chǎn)的有固邦、天可等,價格較為低廉,但是需要每天服用。現(xiàn)已經(jīng)有一年使用一次的雙膦酸鹽制劑密固達,為靜脈注射,價格昂貴且非醫(yī)保用藥。

鍶鹽是最新引進的骨質(zhì)疏松治療藥物,也可以有效提高骨密度,該藥只有進口產(chǎn)品歐斯美,需自費使用。

郝平上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院骨科

梁裕上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院骨科主任醫(yī)師

(梁裕主任醫(yī)師每周三下午有專家門診)

青光眼如何阻止視神經(jīng)繼續(xù)萎縮

我今年69歲,左眼因患青光眼,現(xiàn)在幾近失明。

貴刊2008年2、3期刊載了沈念慈教授的兩篇文章,讀后受益匪淺。現(xiàn)有幾個問題想咨詢沈教授:

1.我現(xiàn)用阿法根一日2次,派立明一日3次,貝他根一日2次,并服用甲鈷胺片,丹參片及維生素B1,眼壓只能控制在15毫米汞柱,視神經(jīng)繼續(xù)萎縮。我想問,要眼壓達到12~15毫米汞柱,控制視神經(jīng)不再或延緩萎縮,有什么辦法?

2.盤狀青光眼限閥術(shù)效果如何?是否適合我?

3.據(jù)報道,現(xiàn)有中樞神經(jīng)干細胞技術(shù)復活神經(jīng)細胞。用干細胞移植方法是否能恢復視神經(jīng)細胞?

上海傅先生

青光眼視神經(jīng)損害的機制相當復雜,目前已明確肯定的是與眼壓和視神經(jīng)的血供有關(guān)。

您“眼壓已控制在15毫米汞柱,但視神經(jīng)繼續(xù)在萎縮”。首先建議您做24小時眼壓監(jiān)測,觀察您的晝夜眼壓波動,24小時晝夜眼壓波動較大是一個重要的獨立危險因素,也是導致視野損害進展的主要原因。

同時再觀察您的夜間血壓變化。夜間低血壓可導致增加青光眼的發(fā)病率、增加青光眼病變的嚴重性、增加青光眼進展的危險性。然后調(diào)整局部用藥。使您的眼壓達到靶眼壓的要求。所謂“靶眼壓”(又稱目標眼壓、耐受眼壓、個體眼壓),即視個人具體情況,視神經(jīng)損害的進展能夠最大程度地延緩甚至停止的眼壓范圍。

2000年以來已有新一代的抗青光眼藥物——擬前列腺素類藥(常用的有適利達、蘇為坦、盧美根)。它為局部單用藥,降眼壓幅度大,依從性高,能有效控制晝夜眼壓波動,無快速耐受及長期漂移現(xiàn)象(即用藥久后無效現(xiàn)象)。使用方便,一日1次滴眼即可。全身安全性好。也可與其他藥物聯(lián)合使用。您可以在醫(yī)生的指導下替換使用。

同時請您注意相關(guān)危險因素的內(nèi)科治療,同時考慮給予營養(yǎng)神經(jīng)和改善血流的藥物。鈣通道阻滯藥(尼莫地平等)可以改善視神經(jīng)的功能和血流。已有研究表明,全身鈣通道阻滯藥治療后,患者對比敏感度改善,或視野損害進展得到緩解。

另外您來信中提到的手術(shù)不適合您。手術(shù)主要用于眼壓控制大于28毫米汞柱的晚期病人。而干細胞移植目前還處于科學研究階段,尚未開展臨床治療。

沈念慈復旦大學附屬華東醫(yī)院眼科主任醫(yī)師

(沈念慈主任醫(yī)師每周一下午、周五上午有專家門診)

尿淋漓不盡怎么治

我今年83歲,患有高血壓腎病慢性腎功能不全(失代償期)、高血壓病、2型糖尿病、冠心病、前列腺增生等疾病,前列腺局部鈣化。近兩年來,我小便排凈后,每次都有余尿滴濕內(nèi)褲,一天濕了十幾條內(nèi)褲,影響生活質(zhì)量。我這病可否醫(yī)治?

廣西楊先生

根據(jù)您的描述,首先可診斷您有輕度的尿失禁現(xiàn)象,但引起尿失禁的原因很多,接下來就要判定是什么原因引起的尿失禁,根據(jù)病因采取對應(yīng)治療。

1.您既往有前列腺增生病史,如果以往伴有下尿路癥狀,最可能的原因是由前列腺增生引起,由于增生腺體機械性壓迫尿道使膀胱內(nèi)的尿液不能完全排出,到晚期,發(fā)展為充盈性尿失禁。充盈性尿失禁的另一種原因是老年人慢性便秘,男女均可發(fā)生,便秘所形成的糞塊堵塞腸管,壓迫膀胱,可形成膀胱低容量的尿失禁。

如果情況尚可,能夠耐受手術(shù),可手術(shù)治療前列腺增生,改善排尿情況。若不能手術(shù),可口服α受體阻滯劑治療,如多沙唑嗪、阿夫唑嗪、坦索羅辛等。若患有便秘,應(yīng)積極治療便秘。

2.您既往有糖尿病,如果病史較長,血糖控制不佳,可能引起“糖尿病性膀胱病”,癥狀主要表現(xiàn)為下腹膨脹、尿急、尿頻、小便淋漓不盡、排尿時間延長、尿線無力、排尿與中斷交替出現(xiàn),癥狀酷似前列腺增生的早期或老年性尿失禁。這是由于血糖升高可損害腎臟和神經(jīng)系統(tǒng),使排尿過程不能正常進行,進而導致尿潴留的發(fā)生,逐漸發(fā)展也會引起充盈性尿失禁。

如由糖尿病引起,應(yīng)積極治療糖尿病,控制血糖在正常水平。

3.除以上兩種原因外,還有可能是逼尿肌活力低下,可能與衰老所致的逼尿肌廣泛變性有關(guān),可引起殘余尿增多,嚴重者可出現(xiàn)充盈性尿失禁。

您也可采取中醫(yī)中藥治療,但需要長時間地進行調(diào)理,輕度的尿失禁有一定效果,嚴重尿失禁治療效果不佳。

建議您到醫(yī)院找?？漆t(yī)生作進一步的檢查,明確病因后采取相應(yīng)的治療措施。

俞建軍上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院泌尿科副主任醫(yī)師

(俞建軍副主任醫(yī)師每周二下午有專家門診)

同類降壓藥不同時間服用可以嗎

我患高血壓數(shù)十年,因患高血壓時間較長,所以服藥劑量較大。

根據(jù)高血壓用藥指南,宜多品種小劑量用藥,因此我想問同一大類藥的不同品種是否可以在一天內(nèi)不同時間服用?例如清晨服用波依定(非洛地平)1粒,下午加服洛活喜(氨氯地平)1粒。

上海毛先生

來信提到同類抗高血壓藥物是否可以在同一天不同的時間服用。在一般的情況下,這樣的服藥方法不合理。除非是在特殊情況下,個別病人需要這樣用。

為什么不提倡這樣用藥?因為,同類藥物加倍服用,藥效并不會成倍增加,而僅增加60%~70%,但出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性則會明顯增加。目前抗高血壓藥物有6大類,還有一些復方制劑,完全可以供大多數(shù)的高血壓病人聯(lián)合用藥時選擇,沒有必要用2種以上的同類降壓藥物。

在高血壓治療的聯(lián)合用藥中,還是應(yīng)該遵循以下的原則:

1.優(yōu)化組合2種以上的降壓藥合用是能夠增加降壓療效的,藥物的選擇最常用的是鈣離子拮抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,β-受體阻滯劑+雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑。利尿劑可以與其他各類降壓藥合用。如是3種以上的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用,最好選擇一種利尿劑,能更有效地增強降壓療效。

2.抵消不良反應(yīng)2種以上的降壓藥合用要考慮到既能增加療效,又能消除藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。如β-受體阻滯劑與鈣離子拮抗劑合用,能加強降壓效果,又可以抵消β-受體阻滯劑出現(xiàn)的心跳減慢和鈣離子拮抗劑引起的心跳加快現(xiàn)象。

3.同類的藥物不合用同類的鈣離子拮抗劑如硝苯地平控釋片、非洛地平、氨氯地平不要一起服用,藥名不同但化學成分相同的藥更應(yīng)注意,如絡(luò)活喜、安內(nèi)真、壓氏達其化學成分都是氨氯地平,只是不同藥廠生產(chǎn)的產(chǎn)品。

4.相同作用的藥物不合用有些藥物雖然化學結(jié)構(gòu)不相同,但產(chǎn)生的藥理作用卻相仿,這樣的藥也不能聯(lián)合應(yīng)用。最常見的是β-受體阻滯劑與某些鈣離子拮抗劑,如維拉帕米(異搏定)、硫氮唑酮(恬爾新),它們不是同類的降壓藥,但是都會抑制心臟的傳導,造成心跳緩慢。β-受體阻滯劑與中樞激動劑可樂定同時應(yīng)用也會造成心跳減慢。

錢岳晟上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科副主任醫(yī)師

(錢岳晟副主任醫(yī)師每周二上午、三下午有專家門診)

關(guān)于藥品說明書的幾個問題

我最近服用非洛地平(波依定)緩釋片,說明書中“年輕患者AUC只為老年人的39%”是什么意思?AUC對半衰期有什么影響?

此外,替米沙坦說明書里有“成人最大劑量為80毫克”。如果我加大劑量會怎么樣?

說明書里說的“波谷與波峰比值持續(xù)地在80%以上”中的“波谷與波峰”是指什么?

上海陳先生

1.AUC為“藥時曲線下面積”的英文縮寫,代表的是藥物的生物利用度(藥物在人體中被吸收利用的程度),AUC大則生物利用度高,反之則低。AUC的值受藥物半衰期和血藥濃度的影響——可見AUC并非是影響半衰期的因素,而是受藥物半衰期影響決定的數(shù)值。由于老年人腎功能較年輕人有所降低,經(jīng)腎排出的藥物半衰期變長,藥物在體內(nèi)有效濃度維持時間較年輕人長,故AUC一般較年輕人高。

2.藥物的使用劑量均是經(jīng)前期實驗室及臨床研究決定的,說明書中提示的使用劑量為既能發(fā)揮好的治療效果又不會導致嚴重毒性反應(yīng)的量。如擅自加大劑量,超過說明書的要求,通常情況下不會明顯增加治療作用,而會增加毒副作用的發(fā)生可能。

3.藥物進入人體,在有效作用時間范圍內(nèi),達到最高藥物濃度時的血藥濃度,為波峰值;同理,有效范圍內(nèi)的最低藥物濃度稱為波谷值。波谷與波峰的比值越接近1,藥物的作用就越穩(wěn)定,該值對長效藥物更加重要?！俺掷m(xù)在80%以上”即說明該藥在有效作用時間內(nèi),可平穩(wěn)降血壓,不會因藥物減效或失效而導致過大的波動。

藥博士

癥狀緩解后要繼續(xù)服用麝香保心丸嗎

本人有高血壓10年,長年服用降壓藥,去年因在劇烈運動后有胸悶胸痛不適,即做冠脈造影,示冠脈普遍狹窄達50%以上,醫(yī)生要求做支架術(shù),本人拒絕,使用相關(guān)的降壓藥、調(diào)脂藥等治療,但稍運動后仍感胸部悶痛。

5個月前從《家庭用藥》中看到有關(guān)麝香保心丸的介紹后,就改用麝香保心丸口服一天3次,每次2～3粒。連續(xù)服3個月后,癥狀明顯減輕,直到消失,即使稍運動后也無癥狀出現(xiàn),全身輕松,血壓也正常,偶停服降壓藥后,血壓仍在正常范圍。上個月試打籃球,運動后也無明顯胸痛發(fā)生,療效確實好。

請問我是否還需繼續(xù)服用麝香保心丸?劑量是否要減少?聽說麝香保心丸也能降血壓,我能否停用降壓藥?

北京鄧先生

您應(yīng)該繼續(xù)服用麝香保心丸。一日3次,每次2粒,至少服用一年以上。

冠脈造影已證實您冠脈有明顯狹窄,動脈粥樣硬化已經(jīng)發(fā)展到較嚴重的階段,需要合理飲食、適當運動,采用健康的生活方式配合藥物的長期合理使用。冠狀動脈有明顯的狹窄會使心臟的供血受到影響,尤其運動后血液供需矛盾更突出,這時就會發(fā)生胸悶胸痛等癥狀。麝香保心丸可以迅速擴張冠狀動脈,使心臟的供血量增加,從而改善心肌缺血,緩解胸悶胸痛癥狀。但胸悶胸痛癥狀的緩解并不代表冠脈狹窄已經(jīng)得到解決。

研究發(fā)現(xiàn),麝香保心丸具有保護血管內(nèi)皮、促進血管新生的作用,長期服用麝香保心丸能阻止動脈粥樣硬化的發(fā)展,促進缺血心肌周圍的血管新生,完善側(cè)支循環(huán),從根本上改善心肌缺血。

麝香保心丸在擴張冠脈血管的同時也產(chǎn)生了輔助的降壓作用,使你的血壓日趨正常。研究顯示,麝香保心丸與降壓藥合用能提高降壓藥療效,降低降壓藥物的不良反應(yīng),但麝香保心丸是防治冠心病的藥物,不是降壓藥,不應(yīng)停用降壓藥,可在嚴密監(jiān)測血壓的情況下適當減少降壓藥用量。

戴瑞鴻復旦大學附屬華山醫(yī)院終身教授