老年人冠心病無(wú)創(chuàng)性檢查與冠狀動(dòng)脈造影的比較

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 黃 聰200433 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 趙仙先

·醫(yī)技·

老年人冠心病無(wú)創(chuàng)性檢查與冠狀動(dòng)脈造影的比較

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 黃 聰200433 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 趙仙先

目的 探討老年人冠心病無(wú)創(chuàng)性檢查的診斷價(jià)值。方法 在選擇性冠狀動(dòng)脈造影的住院患者中，對(duì)無(wú)創(chuàng)性檢查(常規(guī)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖)進(jìn)行冠心病診斷價(jià)值的分析比較，并使用Spss 11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行R×C表χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 三種檢查方法的敏感性最高為常規(guī)心電圖(ECG)，達(dá)83.17%(P=0.001)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(TET)最低，為66.67%(P=0.001)。特異性最高為T(mén)ET，達(dá)79.17%，ECG最低，為46.46%。結(jié)論 ECG可作為冠心病篩選檢查的首選方法；TET的診斷價(jià)值最高，尤其是對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血，更具有實(shí)用價(jià)值；動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)的敏感性及特異性與ECG相近，用于發(fā)現(xiàn)院外及日常生活中的心肌缺血，是其他檢查方法無(wú)法替代的。

常規(guī)心電圖；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；動(dòng)態(tài)心電圖；冠心病冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

常規(guī)心電圖 (ECG)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) (TET)、動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)是診斷冠心病的常用無(wú)創(chuàng)性檢查方法，而冠狀動(dòng)脈造影(CAG)則是冠心病(CHD)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；CAG能準(zhǔn)確地判斷出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠脈狹窄的程度和病變支數(shù)。本文以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，闡述老年人冠心病無(wú)創(chuàng)性檢查方法在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 臨床初步診斷疑為CHD，行冠狀動(dòng)脈造影檢查，并排除風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病等其他心臟疾病。行冠狀動(dòng)脈造影檢查349例中，行ECG檢查301例，TET檢查72例，Holter檢查145例；男227例，女122例；年齡60～98歲，平均67.3歲(P＜0.001)。冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性220例，陰性129例。以上病人均有詳細(xì)的病歷資料和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，并去除風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病病例。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查 病人入院后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病等其他心臟疾病史，并排除之。在冠狀動(dòng)脈造影檢查術(shù)前行ECG、TET、Holter等檢查。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影方法 由心內(nèi)科心導(dǎo)管專(zhuān)業(yè)醫(yī)師操作，常規(guī)取左前斜30°、右前斜45°及頭腳軸狀位投影，觀察冠狀動(dòng)脈的病變支數(shù)及其狹窄程度。評(píng)定冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及其程度方法如下：根據(jù)1975年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)規(guī)定的冠狀動(dòng)脈血管圖像記錄分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈狹窄直徑比例被分為小于或等于25%、50%、75%、90%、100%(閉塞)[1]；選取至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%者為冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性。

1.2.3 無(wú)創(chuàng)性檢查陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn) ECG：①符合WHO診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)。②2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型壓低≥0.05 mV。③T波低平或倒置。④既往有明確心肌梗死病史，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)有異常Q波，符合陳舊性心肌梗死。TET：采用次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV，并持續(xù)≥2 min，或運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)明確的心絞痛發(fā)作者，為檢查陽(yáng)性。Holter：24 h記錄出現(xiàn)ST段水平壓低≥1 mm，持續(xù)1 min以上者。

1.2.4 診斷方法有效性評(píng)價(jià)(表1)

表1 診斷方法有效性評(píng)價(jià)

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Spss 11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。分別將ECG、TET、Holter檢查結(jié)果與CAG檢查結(jié)果行R×C表χ2檢驗(yàn)(Crosstabs)。

2 結(jié)果(表2～5)

表2 ECG檢查結(jié)果的有效性評(píng)價(jià)

表3 TET檢查結(jié)果的有效性評(píng)價(jià)

表4 Holter檢查結(jié)果的有效性評(píng)價(jià)

表5 ECG、TET、Holter檢查結(jié)果有效性的比較(%)

以上三種老年人冠心病無(wú)創(chuàng)性檢查方法中：①敏感性最高的是ECG，達(dá)83.17%(P=0.001)，假陽(yáng)性率為53.54%，假陰性率為16.83%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76.02%，陰性預(yù)測(cè)值為57.50%；TET敏感性最低，為66.67%(P=0.001)。②特異性最高為T(mén)ET，達(dá)79.17%，假陽(yáng)性率為20.83%，假陰性率為33.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為61.54%，陰性預(yù)測(cè)值為82.61%；ECG特異性最低，為46.46%。

3 討論

目前，診斷冠心病的檢查方法種類(lèi)繁多，而最常用、最普及的無(wú)創(chuàng)性檢查為ECG、TET、Holter；準(zhǔn)確性最高、作為金標(biāo)準(zhǔn)的則是冠狀動(dòng)脈造影檢查。本組資料中，ECG的敏感性高 (83.17%)，特異性低 (46.46%)，假陽(yáng)性率高(53.54%)，與既往文獻(xiàn)報(bào)告相符[2]。ECG假陽(yáng)性的原因有許多，如：①性別。受雌激素、血紅蛋白代謝、紅細(xì)胞比容、肺循環(huán)阻力等影響，女性假陽(yáng)性率高于男性。②電解質(zhì)紊亂。③藥物影響。④自主神經(jīng)功能失調(diào)。⑤早期復(fù)極綜合征。⑥心包炎。⑦心肌炎。⑧早期心肌病。⑨胸廓畸形及體位變化。⑩冠狀動(dòng)脈的微血管病變(X綜合征)等。假陰性的可能原因有：①冠狀動(dòng)脈狹窄程度輕，且為單支病變時(shí)，狹窄病變遠(yuǎn)端缺血不明顯，ECG不能檢出。②雖然有冠脈狹窄，但在靜息狀態(tài)時(shí)，心肌氧供尚能保持平衡，故靜息ECG仍為正常表現(xiàn)。③長(zhǎng)期嚴(yán)重狹窄患者，缺血部位心肌產(chǎn)生一種自我保護(hù)機(jī)制，在靜息狀態(tài)下，主動(dòng)下調(diào)心肌細(xì)胞的代謝和功能水平，維持血氧的供需平衡，這是心肌細(xì)胞對(duì)缺血的一種適應(yīng)性保護(hù)機(jī)制。④在冠脈狹窄逐漸加重過(guò)程中，缺血部位心肌產(chǎn)生良好的側(cè)支循環(huán)改善血液供應(yīng)，故在靜息狀態(tài)下心肌細(xì)胞功能基本是正常的，細(xì)胞膜電位也不產(chǎn)生明顯變化，心電圖也往往無(wú)缺血性改變[3]。然而ECG應(yīng)用廣泛，價(jià)格低廉，易被患者接受，且敏感性高，所以，在臨床上仍被作為冠心病篩選檢查的首選方法。

本組資料中，TET的診斷價(jià)值最高，其敏感性及特異性分別是66.67%和79.17%。與國(guó)外Detrano等[4]報(bào)告的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)平均敏感性(68±16)%(范圍40%～90%)、平均特異性(77±15)%(范圍50%～100%)相比，基本相似。與國(guó)內(nèi)吳林等[5]報(bào)告的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)敏感性74.5%、特異性83.5%相比，偏低。造成這些差異的原因可能與選擇病例、選擇運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方法及判斷結(jié)果差異有關(guān)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)成為診斷冠心病的常用方法，尤其是對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血，更具有實(shí)用價(jià)值。

Holter的敏感性及特異性與ECG相似，敏感性及特異性分別是75.00%和49.23%。但低于Steven等[6]報(bào)告的敏感性90%，但經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)記錄時(shí)間，可提高其陽(yáng)性檢出率。Holter在監(jiān)測(cè)心肌缺血方面的作用已被肯定，特別是用于發(fā)現(xiàn)院外及日常生活中的心肌缺血，也是其他檢查方法無(wú)法替代的。

以上3種無(wú)創(chuàng)性檢查方法的冠脈狹窄陽(yáng)性檢出率均隨冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增多、心肌缺血程度的加重而增高。在臨床實(shí)踐中，要根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇最佳的檢查方法。

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[5]吳林，張鈞華，邵耕，等.心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)照研究[J].中華內(nèi)科雜志，1996，35(2)：107.

[6] Steven HK,Patmei ST,Armstrong WF,et al.Use of the ambulatory ECG to diagnose coronary artery disease[J].J Electrocardiol，1980，13:341.

Objective To investigate the value of non-invasive examinations in the diagnosis of coronary artery disease in the aged.Methods Recorded and analyzed the results of electrocardiogram(ECG),exercise treadmill electrocardiogram test(TET)and dynamic electrocardiogram(Holter)of patients confirmed by coronary angiography(CAG),and compared with that of CAG.The data were analyzed by chi-square test using Spss 11.0 statistical analysis software package.Results Of three methods,the sensitiveness of ECG was the highest(83.17%).TET was the lowest(66.67%).The specificity of TET was the highest(79.17%)and ECG was the lowest(46.46%) and Holter was 49.23%.Conclusion It is suggested that ECG is the first choice for the screening of coronary heart diseases.TET is most valuable in the diagnosis of coronary artery disease,especially for asymptomatic cardiac ischemia;Holter is an important method to examine the patient with coronary heart disease outside hospital or in daily life,which cannot be substitute by other methods.

Electrocardiogram;Treadmill ECG;Dynamic ECG;Coronary angiography;Coronary arteriosclerosis.

2009-05-20)

1005-619X(2009)08-0746-03