體外受精與胚胎移植術后停經(jīng)５０天，陰道流血１天，小腹痛１天

王艷萍

病歷摘要

患者，女，32歲，已婚，因停經(jīng)50天，陰道流血1天，小腹痛1天經(jīng)門診以“先兆流產(chǎn)”收入院。該患孕1產(chǎn)0，末次月經(jīng)2009年4月7日。4月19日于某醫(yī)院行“體外受精與胚胎移植術”，4月30日查絨毛膜促性腺激素(HCG)確診早孕后，用黃體酮注射液60 mg，1次／日肌注，為求明確診斷及系統(tǒng)治療，經(jīng)門診以“先兆流產(chǎn)”收入院。患者現(xiàn)伴有尿頻、尿急、尿色黃。該患既往無特殊疾病史。月經(jīng)史：4～5／28～30天，痛經(jīng)(一)：否認有高血壓病、心臟病.糖尿病、結核病、乙型肝炎等傳染病及遺傳病史。

體格檢查T36.9℃，P 94次／分，R18次／分，BPl28／75mm Hg。病人神清語明，表情憂慮，查體合作，營養(yǎng)中等，動作自如。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱五官正常，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大、同圓，對光反射靈敏，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，咽部無充血，心、肺正常，腹部平坦，肝、脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，腸嗚音正常，脊柱呈正常生理性彎曲，四肢活動自如，無畸形。生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)紅略暗，苔少薄黃，脈弦滑較大略數(shù)。婦科檢查：外陰已婚型，陰道通暢，宮頸光滑，子宮前位，稍大，質(zhì)軟，兩側附件未捫及異常，陰道分泌物色白，少量。

實驗室及輔助檢查血常規(guī)：血細胞比容0.357，血小板總數(shù)334×109／L。肝、腎功能正常，尿常規(guī)：白細胞87.5／ul，白細胞(高倍視野)15.75個／HP，紅細胞計數(shù)62.8／u1，紅細胞(高倍視野)：11.3個／HP，隱血(±)。乙肝三對回報：乙型肝炎表面抗體(＋)。孕酮39.44 ng／m1，血清人絨毛膜促性腺激素＞10000 mIU／ml，心電圖檢查正常。B超回報：宮腔內(nèi)探及胎囊，大小2.4 cm×2.0 cm，胎芽(＋)，胎齡(^GB)：7周左右。

入院診斷先兆流產(chǎn)。第一次查房(入院第1天)

住院醫(yī)師匯報病情，該患者有如下特點：①女性，32歲：②停經(jīng)50天，陰道流血1天，小腹痛1天；③該患于4月19日在某醫(yī)院行“體外受精與胚胎移植術(IVF-ET)”，④4月30日查血HCG確診早孕后用黃體酮注射液60 mg，1次／日肌注至今。請上級醫(yī)師對進一步的治療提出指導意見。

主治醫(yī)師從該患者的病史來看，為IVF-ET術后宮內(nèi)妊娠，病人為育齡婦女，停經(jīng)后出現(xiàn)腹痛和陰道流血，還要排除宮外孕和葡萄胎的可能性。

宮外孕有停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則出血等主要癥狀，大量出血時有面色蒼白、四肢濕冷、脈細弱及血壓下降，體格檢查有下腹壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，宮頸抬舉痛明顯，宮體稍大、軟，宮旁可觸及包塊，有觸痛。實驗室檢查血HCG升高，但多較正常妊娠血HCG值低。B超檢查宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮旁可見到包塊，其內(nèi)可見胎芽或胎心搏動。

葡萄胎多于停經(jīng)后發(fā)生不規(guī)則陰道流血，而腹痛并不十分明顯，惡心、嘔吐反應較重，體格檢查子宮增大與停經(jīng)月份不符，質(zhì)軟。實驗室檢查血HCG升高，較正常妊娠血HCG值稍高。B超檢查可見宮腔內(nèi)有粗點狀或雪花狀圖像，無妊娠囊和胎兒結構，無胎心搏動。

結合患者B超及血HCG檢查結果，上面兩種情況已基本排除，臨床診斷應為先兆流產(chǎn)，下一步應明確流產(chǎn)的類型。

請主任醫(yī)師指導下一步治療方案。

主任醫(yī)師根據(jù)患者目前癥狀及體征，先兆流產(chǎn)的可能性較大，但患者年齡較大，且IVF-ET是體外受精卵植入，胚胎著床過程中會有少量陰道出血，且IVF-ET術后妊娠者大多精神緊張。對痛覺比較敏感。向患者交代病情后，病人家屬強烈要求保胎治療，目前予以安胎治療。5天后復查B超及連續(xù)監(jiān)測血HCG水平，觀察胚胎發(fā)育情況，同時注意有無腹痛、陰道流血情況，必要時隨時終止妊娠。但較小，且該患無明顯自覺癥狀，征求患者意見，可暫不予以處置，定期復查。

臨床上流產(chǎn)的診斷并不困難，還應確定流產(chǎn)的類型，以決定治療方法。除病史、體格檢查外，通常還采用B超檢查和血HCG水平的監(jiān)測。

在有關目前病人的處理問題上，可先予以黃體酮60 mg，1次肌注；維生素E100 mg，3次／日口服；葉酸5mg，1次／日，口服；根據(jù)患者舌脈表現(xiàn)，應辨證為血熱型，予以清熱涼血安胎中藥湯劑口服，可選用黨參、寸冬、五味子、當歸、白芍、熟地、菟絲子、覆盆子、阿膠等藥物?；颊攥F(xiàn)伴有尿頻、尿急、尿色黃，考慮為尿路感染所致，予以0.9％氯化鈉注射液250ml，注射用阿奇霉素0.5 g，1次／日靜滴以抗炎治療，并囑患者臥床休息，定期復查B超和血HCG水平，觀察病情變化。

第二次查房(入院第6天)

住院醫(yī)師病人入院后一直臥床休息，目前腹痛癥狀已消失，無陰道流血，但仍自覺腰酸，無尿頻、尿急、尿色黃等癥狀。有關檢查結果回復：①B超結果回報t宮腔內(nèi)探及胎囊，大小3.3 cm×3.1 cm，胎芽(＋)，頭臀長(CRL)1.7cm，AGE 8周(±)。②孕酮：51.8 ng／ml，血清人絨毛膜促性腺激素：＞10 000 mIU／m1。根據(jù)上述檢查結果，目前胚胎存活。請上級醫(yī)師指導下一步的治療。

主治醫(yī)師目前患者經(jīng)過保胎治療，孕周已達8周，妊娠黃體產(chǎn)生的孕酮在孕6～8周銳減，以后由胎盤產(chǎn)生孕酮維持妊娠，所以現(xiàn)在對于該病人來說是一個關鍵時期，請主任醫(yī)師指導如何治療。

主任醫(yī)師該病人診斷已明確，目前關鍵是治療問題，在基礎治療及中醫(yī)藥治療基礎上繼續(xù)補充孕酮，妊娠期使用孕酮制劑要注意兩個問題：①能有效安定子宮，防止宮縮：②無致畸作用。符合這些條件的有黃體酮，也可同時給予HCGl000 U，1次／日肌注，加強保胎作用。

最后診斷

先兆流產(chǎn)。

后記

病人接受上述治療方案，治療1周后，將黃體酮60mg，1次／日肌注，改為黃體酮40 mg，1次／日肌注，停用HCG。在孕12周時病人出院?，F(xiàn)已妊娠14周，無自覺不適，B超顯示宮內(nèi)妊娠14周，活胎。

專家點評

中醫(yī)認為其證候主要有腎虛、血熱、氣虛，血虛、血瘀.腎虛型以壽胎丸為代表方，以菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠為主藥，臨證應結合腎之陰陽偏盛，選加溫腎或滋陰之品；血熱型以保陰煎為代表方。藥用生地、熟地、白芍、山藥、續(xù)斷、黃芩、黃柏等；氣血虛弱型以胎元飲、舉元煎為代表方，以人參、白術益氣補中：黃芪、升麻益氣提升、固攝胎元。使腎氣充足、胎系有力；血瘀型以桂枝茯苓丸為代表方，方用桂枝，茯苓通陽開結、祛邪安胎，治孕后瘕瘕害胎。