氯胺酮對肺癌開胸術(shù)后患者舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響

朱志榮　劉建國

[摘要] 目的:觀察氯胺酮對肺癌開胸術(shù)后患者舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響。方法:肺癌擇期開胸手術(shù)患者45例,男33例,女12例,年齡45～70歲,體重47～71 kg,根據(jù)氯胺酮持續(xù)輸注的劑量隨機(jī)分為三組,Ⅰ組為對照組持續(xù)輸注等容量生理鹽水,Ⅱ、Ⅲ組于切皮后分別輸注氯胺酮42 μg/(kg·h)和83 μg/(kg·h),至術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛結(jié)束?？p皮后經(jīng)頸內(nèi)靜脈接施曼信電子鎮(zhèn)痛泵(內(nèi)含用生理鹽水稀釋至100 ml的舒芬太尼250 μg),參數(shù)設(shè)定為負(fù)荷劑量5 μg,背景劑量1 μg/h, PCA追加劑量2.5 μg, 鎖定時(shí)間3 min。術(shù)后患者訴疼痛后視覺模擬評分(VAS)>0,開機(jī)鎮(zhèn)痛,記錄開機(jī)給負(fù)荷量后0、4、8、16、20、24 h等時(shí)間點(diǎn)舒芬太尼的累積用量、按壓次數(shù)(D1)、實(shí)進(jìn)次數(shù)(D2)、BP、HR、RR、SpO2、VAS、Ramsay評分和不良反應(yīng)及治療措施。結(jié)果:術(shù)后0、4 h等時(shí)間點(diǎn)VAS評分、D1和D2,Ⅰ組高于Ⅱ組和Ⅲ組,且呈下降趨勢(P<0.05～0.01)。Ⅰ組24 h舒芬太尼累積用量為(167.5±40.5) μg多于Ⅱ組和Ⅲ組(P<0.01),Ⅱ組(135.6±25.6) μg多于Ⅲ組(100.6±13.8) μg(P<0.01)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05。總體滿意度(GSS≤2),Ⅰ組11例(53.3%),少于Ⅱ組12例(80%)和Ⅲ組15例(100%),P<0.01。結(jié)論:持續(xù)輸注小劑量氯胺酮可減少肺癌開胸手術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛用量,不良反應(yīng)低,可提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼;靜脈內(nèi);鎮(zhèn)痛;胸內(nèi)手術(shù);患者自控

[中圖分類號] R971+.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

[文章編號] 1674-4721(2009)08(a)-032-03

舒芬太尼是一種新的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥,適合靜脈鎮(zhèn)痛,但與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥一樣,在止痛的同時(shí)存在呼吸抑制的疑慮,因此臨床上須考慮多模式平衡鎮(zhèn)痛,以達(dá)到減少舒芬太尼用量及其并發(fā)癥的目的[1-2]。氯胺酮是一種強(qiáng)效靜脈麻醉藥,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),可用于急性疼痛治療[3-5]。本研究擬觀察氯胺酮對肺癌開胸術(shù)后患者舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級,肺癌擇期開胸手術(shù)患者45例,男33例,女12例,年齡45～70歲,體重47～71 kg,根據(jù)氯胺酮持續(xù)輸注的劑量隨機(jī)分為三組,Ⅰ組為對照組持續(xù)輸注等容量生理鹽水,Ⅱ組和Ⅲ組于切皮后分別輸注氯胺酮42 μg/(kg·h)和83 μg/(kg·h)。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

所有患者采用靜吸復(fù)合全身麻醉,咪達(dá)唑侖0.03～0.04 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo),支氣管插管成功后,于右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚2 mg/(kg·h),羅庫溴銨300 μg/(kg·h),并吸入1%～3%異氟烷麻醉維持,切皮后根據(jù)分組分別輸注等容量的氯胺酮或生理鹽水,至術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛結(jié)束。縫皮后經(jīng)頸內(nèi)靜脈接施曼信鎮(zhèn)痛泵(內(nèi)含用生理鹽水稀釋至100 ml的舒芬太尼250 μg),同時(shí)啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵給予負(fù)荷劑量,相關(guān)設(shè)置參考文獻(xiàn)[2]定為負(fù)荷劑量5 μg,背景劑量1 μg/h, PCA追加劑量2.5 μg, 鎖定時(shí)間3 min。

1.3 觀察及處理項(xiàng)目

①PCA泵自動(dòng)記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛24 h的進(jìn)藥劑量、容量、按壓次數(shù)(D1)、實(shí)際有效進(jìn)藥次數(shù)(D2)及其他報(bào)警資料;②靜息時(shí)VAS評分;③Ramsay評分(1～6分,1分為不安靜,煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒,其中≥3或=1分為不良鎮(zhèn)靜);④鎮(zhèn)痛效果不佳(連續(xù)按

壓10次以上,且VAS評分>4)時(shí),由醫(yī)生靜脈注射曲馬多25 mg,并記錄追加次數(shù);⑤總體滿意度[6](GSS),術(shù)后24 h 由患者及家屬對鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)和性價(jià)比三項(xiàng)指標(biāo)綜合評定(1很滿意,2滿意,3一般,4不滿意,GSS≤2為滿意);⑥不良反應(yīng),惡心、嘔吐、瘙癢等;⑦精神狀態(tài),躁動(dòng)不安、多語、定向障礙和準(zhǔn)確應(yīng)答等。

記錄兩組手術(shù)時(shí)間和硬膜外腔止痛藥用量及開機(jī)給負(fù)荷量后0、4、8、16、20、24 h時(shí)舒芬太尼累積用量、Dl、D2、BP、HR、RR、SpO2、VAS評分、Ramsay評分和不良反應(yīng)及治療措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較單因素方差分析多重比較(LSD最小統(tǒng)計(jì)學(xué)差異法),計(jì)數(shù)資料比較采用?字2檢驗(yàn),等級資料比較采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組年齡﹑體重﹑性別比、ASA分級比、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05。見表1。

術(shù)后0、4 h等時(shí)間點(diǎn)VAS評分、D1和D2,Ⅰ組高于Ⅱ、Ⅲ組,P<0.05～0.01,且呈下降趨勢,P<0.05～0.01,見圖1。BP、HR、RR、SpO2和Ramsay評分不同時(shí)間點(diǎn)組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Ⅰ組24 h舒芬太尼累積用量為(167.5±40.5) μg多于Ⅱ、Ⅲ組(P<0.01),Ⅱ組(135.6±25.6) μg多于Ⅲ組(100.6±13.8)μg,P<0.05。見圖2?？傮w滿意度(GSS≤2),Ⅰ組8例(53.3%)少于Ⅱ組12例(80%)和Ⅲ組15例

(100%),P<0.01,見表2。惡心/嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率各組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05,見表3。

3 討論

肺癌或肺部良性腫瘤須開胸手術(shù)治療,此類手術(shù)不僅創(chuàng)傷大,而且疼痛劇烈、持續(xù)時(shí)間長,術(shù)后可影響患者咳嗽、排痰,可導(dǎo)致繼發(fā)性肺不張,甚至感染等并發(fā)癥[7],因此術(shù)后鎮(zhèn)痛對肺癌、肺葉切除的開胸患者非常重要。開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛方法主要包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯或冷凍、椎旁阻滯、胸膜間阻滯等,其中以靜脈鎮(zhèn)痛為常用,多選擇阿片類藥。對于部分或全葉肺切除肺癌患者,呼吸抑制是其必須避免的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示,VAS評分隨時(shí)間推移呈下降趨勢,無一例出現(xiàn)明顯呼吸抑制,提示舒芬太尼用于肺癌開胸術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛是安全可行的,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。舒芬太尼是一種新型高脂溶性的阿片類藥,易透過血腦屏障與中樞阿片受體結(jié)合發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛,同其他阿片類藥一樣,具有呼吸抑制作用,但弱于嗎啡或芬太尼[9],適合靜脈鎮(zhèn)痛。臨床上,可選擇配伍其他非阿片類,通過協(xié)同或相加效應(yīng)減少舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛用量以進(jìn)一步降低其呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示,PCA啟動(dòng)時(shí)和術(shù)后4 hⅡ組和Ⅲ組VAS評分低于Ⅰ組,且24 h各時(shí)段舒芬太尼累積用量低于Ⅰ組,提示術(shù)中持續(xù)輸注氯胺酮可有效預(yù)防或減輕開胸切口疼痛,減少舒芬太尼用量。氯胺酮是一種非特異性NMDA受體激動(dòng)藥,非傳統(tǒng)意義的鎮(zhèn)痛藥,但具有抗疼痛過敏、抗異常疼痛及嗎啡耐受的保護(hù)作用[10-12],可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。但由于氯胺酮具有錐體外系方面的癥狀,限制了其在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道,小劑量氯胺酮能有效減少μ受體的激動(dòng)藥消耗量,并減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[5]。本研究顯示,Ⅱ組和Ⅲ組惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率與Ⅰ組相似,也未見有明顯錐體外系癥狀,但鎮(zhèn)痛的總體滿意度高于Ⅰ組,提示小劑量氯胺酮作為舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛一種輔助藥在臨床上有推廣意義。

總之,持續(xù)輸注小劑量氯胺酮可減少肺癌開胸手術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛用量,不良反應(yīng)少,可提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。

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