腦脊液置換治療高血壓腦出血破入腦室２９例

孫理信

[摘要] 目的:探討高血壓腦出血破入腦室的腦脊液置換治療方法。方法:29例高血壓腦出血破入腦室患者在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上行腰穿腦脊液置換。結(jié)果:29例患者中26例獲較好療效(89.65%),死亡3例(10.34%),死亡率低于文獻(xiàn)報(bào)道的33.75%。結(jié)論:腦脊液置換治療高血壓腦出血破入腦室,簡(jiǎn)便易行,創(chuàng)傷小,療效好,值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血;破入腦室;腦脊液置換

[中圖分類號(hào)]R74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210(2009)08(c)-153-01

高血壓腦出血破入腦室屬神經(jīng)內(nèi)科急癥,病死率、致殘率較高,預(yù)后差。我院2004～2009年,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合腦脊液置換術(shù),治療效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

29例患者均為我院2004～2009年收治的高血壓腦出血破入腦室并拒絕外科治療患者。其中,男19例,女10例;年齡41～85歲,平均63歲。均有高血壓病史或入院時(shí)明顯血壓升高。入院時(shí)嘔吐21例,瞳孔不等大13例,淺昏迷12例,中昏迷3例,深昏迷2例,輕偏癱13例,完全性癱瘓16例,腦膜刺激征21例。

1.2 CT檢查

出血部位:基底節(jié)出血17例,丘腦出血8例,混合性出血4例。破入腦室情況:破入一側(cè)腦室18例,破入雙側(cè)腦室及3、4腦室11例。出血量:按多田公式計(jì)算,≤30 ml者6例,31～60 ml者16例,61～102 ml者7例。

1.3 方法

按高血壓腦出血治療常規(guī)分別給予管理血壓、鎮(zhèn)靜、降低顱內(nèi)壓、維持水、電解質(zhì)平衡、應(yīng)用神經(jīng)細(xì)胞活化劑及預(yù)防感染等。于治療的第2～3天行腰穿腦脊液置換。具體方法如下:穿刺前給予20%甘露醇250 ml,快速靜滴后,按常規(guī)腰穿方法,緩慢放出血性腦脊液5 ml,再向椎管內(nèi)注入生理鹽水5 ml,反復(fù)置換,每次置換50～80 ml,每隔2～3 d置換1次,根據(jù)腦脊液變清晰或淡黃為最后穿刺,末次置換時(shí)鞘內(nèi)注入地塞米松5 mg。本組最少2次,最多6次,平均3.32次。

2 結(jié)果

治療7～14 d后,12例淺昏迷者于1周內(nèi)意識(shí)全部轉(zhuǎn)清;3例中昏迷者,2例于10～15 d意識(shí)清醒,1例死亡;2例深昏迷者均為大量腦出血,分別死于消化道出血和多臟器衰竭。14 d后,19例腦膜刺激征完全消失,于第12～19天復(fù)查頭顱CT,腦室系統(tǒng)積血消失者18例,血腫殘留腦室角者3例,2/3積血被吸收者3例,側(cè)腦室及3腦室擴(kuò)大者2例。以患者出院時(shí)療效為判斷周期,根據(jù)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:本組基本治愈19例(65.52%),顯著好轉(zhuǎn)7例(24.14%),死亡3例(10.34%)。

3 討論

高血壓腦出血破入腦室的發(fā)生率占腦出血的29%～60%,死亡率高達(dá)33.75%[2],其致殘、致死的原因與血腫的大小及是否合并腦血管痙攣、再出血、急性梗阻性腦積水等并發(fā)癥密切相關(guān)。腦出血破入腦室后,大量紅細(xì)胞溶解,釋放出氧合血紅蛋白,刺激顱內(nèi)血管壁,誘發(fā)腦血管痙攣,且出血量越大,發(fā)生率越高[3]。部分凝集的血紅細(xì)胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜下腔,使腦脊液回流吸收受阻,繼發(fā)交通性腦積水,加重腦水腫。因此,阻止血液在腦脊液中分解后形成繼發(fā)損害,最大限度地減少顱內(nèi)高壓所致的惡性循環(huán),減少對(duì)顱內(nèi)神經(jīng)損害[4]成為治療關(guān)鍵。本組病例在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合腦脊液置換術(shù),29例患者中26例獲得較好療效,3例死亡,死亡率為10.34%,明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。腦脊液置換的機(jī)制:①腦脊液反復(fù)釋放,致使腦室系統(tǒng)的積血、血塊逐漸被稀釋,解決了中腦導(dǎo)水管梗阻問(wèn)題,降低了腦積水的發(fā)生。②減少了蛛網(wǎng)膜下腔的血液,減輕了血紅蛋白分解產(chǎn)物及血小板對(duì)腦室血管的刺激,起到了防治腦血管痙攣的作用。③同時(shí)應(yīng)用地塞米松鞘內(nèi)注入,可減輕血性刺激引起的腦膜炎性反應(yīng),抑制成纖維細(xì)胞生成,減輕腦組織粘連和機(jī)化,改善腦脊液吸收障礙,從而減輕腦水腫[5]。

有學(xué)者提出,腦室積血可以內(nèi)科常規(guī)聯(lián)合側(cè)腦室引流治療,筆者認(rèn)為,腦室引流術(shù)便于引流導(dǎo)水管以上腦室積血,不利于引流導(dǎo)水管以下積血,易于形成梗阻性腦積水,且內(nèi)科醫(yī)生掌握此項(xiàng)技術(shù)不普遍,而腰穿腦脊液置換術(shù)操作簡(jiǎn)便,易于掌握,可以隨時(shí)床邊進(jìn)行,創(chuàng)傷小,適應(yīng)證寬,感染幾率低,易于為患者所接受。筆者在行腦脊液置換術(shù)時(shí),一次交換量達(dá)50～80 ml,交換量大,效果較好,操作的關(guān)鍵在于要緩慢置換,置換過(guò)程中患者有不適或放液不順利時(shí)要及時(shí)終止,同時(shí)要精確記錄出入量,保持平衡,防止滴漏丟失,造成低顱壓頭痛。由于交換量大,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),預(yù)防感染也非常重要。

[參考文獻(xiàn)]

[1]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

[2]吳承運(yùn),劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:559-563.

[3]張中廷.蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦血管痙攣42例分析[J].卒中與神經(jīng)疾病,2001,8(8):2.

[4]鄔建斌,劉于忠,楊柄湖.微創(chuàng)治療高血壓腦出血破入腦室50例臨床分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(7):910-911.

[5]李文武.大總量腦脊液差量置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血47例及臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(5):69.

(收稿日期:2009-06-09)