顱內(nèi)靜脈血栓１１例的臨床治療

羅洪勇

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)靜脈竇; 血栓形成; 動(dòng)脈法溶栓;介入治療

文章編號(hào):1003-1383(2009)04-0456-02

中圖分類號(hào):R 743.32

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.045

顱內(nèi)靜脈血栓形成(Cerebral venous thromboses CVT)作為腦血管病的一種特殊類型,無(wú)論在發(fā)病機(jī)制還是在影像學(xué)表現(xiàn)上都不同于動(dòng)脈系統(tǒng)血栓。長(zhǎng)期以來(lái)人們認(rèn)為腦靜脈血栓性閉塞性疾病少見(jiàn),但隨著影像學(xué)的發(fā)展和近年來(lái)報(bào)道病例的逐漸增多,對(duì)于顱內(nèi)靜脈血栓的認(rèn)識(shí)不斷加深,神經(jīng)介入放射學(xué)的發(fā)展,使得顱內(nèi)血栓性疾病采用經(jīng)血管內(nèi)介入治療變得更加安全有效。而顱內(nèi)靜脈竇血栓采用經(jīng)血管內(nèi)介入溶栓也逐漸成為臨床治療的主要選擇之一。2004年3月～2008年7月間我院采用經(jīng)頸動(dòng)脈注射尿激酶治療CVT11例,療效滿意,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組11例,男性7例,女性4例,年齡40～73歲,平55.0歲。從出現(xiàn)癥狀到入院時(shí)間為10天～3個(gè)月,平均為(43.4±5.9)天。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血液常規(guī),出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間與活動(dòng)度均在正常范圍內(nèi)。腰穿壓力測(cè)定1.96～3.95 kPa,平均(2.70±0.58)kPa。影像學(xué)檢查頭顱CT、MRI,DSA檢查靜脈竇受累情況。

2.治療方法

(1)術(shù)前準(zhǔn)備 完善血液分析、肝、腎功能、血糖、血脂、血漿D捕聚體、出、凝血指標(biāo);術(shù)前7天開(kāi)始口服阿司匹林(300 mg/d)或噻氯匹啶(250 mg/d);術(shù)前4 h禁食,1/2 h肌注苯巴比妥鈉0.2 g,靜脈碘過(guò)敏試驗(yàn),腹股溝區(qū)備皮,常規(guī)給予20%甘露醇、甘油果糖脫水,乙酰唑胺減少腦脊液分泌。

(2)手術(shù)操作 手術(shù)在局麻下進(jìn)行,所有患者均行右股動(dòng)脈穿刺,放鞘。然后給予患者全身肝素化。首次劑量給予5000 U后,按每100 U/kg每2小時(shí)追加一次,患者先行數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)。證實(shí)CVT后,將5F睸IMMONS導(dǎo)管插患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈,經(jīng)導(dǎo)管將尿激酶25萬(wàn)U溶于50 ml生理鹽水中,于30 min內(nèi)均勻注入。然后行病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影,觀察溶栓效果。如效果不明顯時(shí)則再行第2次或多次灌注, 尿激酶總量控制在75萬(wàn)單位以內(nèi)。注射結(jié)束時(shí)復(fù)查DSA,期間觀察腦脊液(CSF)的壓力。術(shù)后不拔血管鞘,不予魚(yú)精蛋白中和肝素。待4～6小時(shí)肝素代謝后拔鞘。之后根據(jù)每日監(jiān)測(cè)的凝血酶原時(shí)間(PT)、活動(dòng)度(PA)和纖維蛋白原結(jié)果,給予口服華法令鈉2.5～7.5 mg,每日1次,維持3個(gè)月。

結(jié)果

頸動(dòng)脈灌注尿激酶后即刻,5例患者頭痛減輕,視力部分恢復(fù),腦脊液壓力下降,DSA顯示靜脈竇部分再通。2例患者動(dòng)脈灌注即刻顯效不明顯,術(shù)后積極抗凝治療,直至出院時(shí)癥狀明顯緩解。4例患者治療臨床癥狀無(wú)明顯改善。

術(shù)后隨訪:11例患者中,顯效的5例患者術(shù)后一般情況均較好,全身無(wú)抗凝不良反應(yīng),直至出院。2例患者術(shù)后第二天癥狀開(kāi)始緩解,直至出院時(shí)頭痛、視力障礙、肢體無(wú)力等癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn),全身無(wú)抗凝不良反應(yīng)出院。1例患者頭痛略有減輕而視力無(wú)明顯恢復(fù)。另外3例患者直至出院時(shí)臨床癥狀較入院時(shí)亦無(wú)明顯改善。出院時(shí)11例患者臨床痊愈5例,顯效2例,好轉(zhuǎn)1例,無(wú)效3例。有9例患者隨訪3～12個(gè)月,平均4.5月,臨床癥狀無(wú)復(fù)發(fā)或加重。

討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓的致殘率及死亡率均較高,文獻(xiàn)報(bào)道死亡率為20%～30%[1]。近年來(lái)CVT的抗凝和溶栓治療已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn),雖然對(duì)伴有出血性梗死者是否采取抗凝和溶栓一直有所爭(zhēng)論,但大部分學(xué)者認(rèn)為,抗凝和溶栓治療可明顯改善臨床癥狀,預(yù)防血栓的擴(kuò)展,并使側(cè)枝循環(huán)建立,其治療的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其引起出血的危險(xiǎn)性,無(wú)論有無(wú)出血性梗死都應(yīng)進(jìn)行抗凝及溶栓治療[2,3]。

腦靜脈血栓的血管內(nèi)治療經(jīng)歷了從周?chē)o脈血管的靜脈法滴注溶栓藥,到頸靜脈,動(dòng)脈穿刺溶栓治療的過(guò)程。隨著介入技術(shù)的發(fā)展和介入材料的不斷完善,血管內(nèi)介入治療腦靜脈變得更加有效。CVT的血管內(nèi)介入治療主要包括經(jīng)顱骨鉆孔前囟門(mén)上矢狀竇溶栓法,經(jīng)頸動(dòng)脈順行溶栓治療、靜脈竇內(nèi)接觸溶栓、機(jī)械輔助靜脈竇溶栓、支架輔助靜脈竇成型術(shù)等[4]。本實(shí)驗(yàn)所采用的血管內(nèi)介入局部溶栓能降低患者整體溶栓藥物劑量,減少顱內(nèi)出血的危險(xiǎn),并且由于選擇性強(qiáng)創(chuàng)傷小,以逐漸取代全身性溶栓治療。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成主要是導(dǎo)致腦脊液、靜脈回流受阻所致。經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)是溶栓藥物隨著血液循環(huán)流經(jīng)皮質(zhì)靜脈和深靜脈,在數(shù)秒鐘內(nèi)到達(dá)靜脈竇。同時(shí)在多個(gè)血栓形成區(qū)與血栓接觸, 并在局部存在較高的血藥濃度,促進(jìn)血栓溶解。迅速改善神經(jīng)功能癥狀。從而減少用藥總量,降低不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。輔以肝素及華法令抗凝治療,維持全身血液于低凝狀態(tài)能加速血栓溶解,縮短病程。病程較長(zhǎng)、血栓機(jī)化者, 盡管治療即刻看不到血栓溶解,但臨床癥狀有明顯改善,腦脊液壓力下降,造影可見(jiàn)動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間縮短[6]。但如果血栓造成局部血流完全中斷,含溶栓藥的血液會(huì)分流、改道,將無(wú)法與血栓接觸。同時(shí),如果顱內(nèi)血栓造成顱內(nèi)出血的話,動(dòng)脈溶栓將有可能加重顱內(nèi)出血。

靜脈法局部溶栓能顯著提高血栓內(nèi)溶栓藥物濃度,通過(guò)脈沖式噴射增加血栓于溶栓藥物的接觸面積,提高靜脈血栓的再通率[7]。但是由于顱內(nèi)靜脈血栓大多為多發(fā),并且血栓形成部位又不在同一條靜脈竇和引流靜脈血栓(如大腦內(nèi)靜脈和基底靜脈血栓)的位置因素,導(dǎo)管到位的難度和血管損傷的可能性均較大,有增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。機(jī)械破栓對(duì)于血栓形成時(shí)間長(zhǎng),伴有部分機(jī)化的效果好。尤其對(duì)于伴有顱內(nèi)出血的患者能減少溶栓藥物的劑量,防止加重顱內(nèi)出血。但是顱內(nèi)靜脈竇大多有分隔,機(jī)械破栓器有時(shí)難以到達(dá)血栓部位。其次由于機(jī)械的原因,難免會(huì)造成顱內(nèi)靜脈竇血管的局部損傷,甚至破裂[8]。靜脈竇內(nèi)球囊擴(kuò)張及內(nèi)支架置入術(shù)對(duì)于外傷,手術(shù)損傷或腫瘤累及所引起的局限性陳舊性血栓能起到立竿見(jiàn)影的效果。但是由于球囊支架費(fèi)用昂貴以及技術(shù)原因限制了它的使用[9]。

本組中,單一血管內(nèi)治療組臨床癥狀改善率82.4%,較文獻(xiàn)[10]所報(bào)道的93%低。筆者認(rèn)為臨床改善率差異的存在與以下因素有關(guān):①病人本身的一般情況:病人一般情況好,合并神經(jīng)癥狀較輕的患者預(yù)后好,反之則預(yù)后較差。②血栓形成的時(shí)間:在本組中,從臨床上出現(xiàn)癥狀到治療的時(shí)間上看,時(shí)間在20天以內(nèi)的患者治療效果好而出現(xiàn)癥狀的時(shí)間長(zhǎng)于20天的患者治療效果差。③有無(wú)合并顱內(nèi)出血:在本組中一例系顱內(nèi)靜脈竇血栓合并顱內(nèi)出血的患者,溶栓的同時(shí)加重了顱內(nèi)的出血。雖經(jīng)過(guò)積極治療,病情沒(méi)有加重,但最終因出血并發(fā)癥,限制了溶栓藥物的劑量。血栓最終沒(méi)能消融,臨床癥狀沒(méi)有緩解。④血栓是否造成血管的完全閉塞溶栓。在3例血栓造成靜脈竇完全閉塞的病例中,含溶栓藥物的血液分流,造成溶栓效果差,僅有一例部分再通。

總之,由于腦內(nèi)靜脈竇血栓形成多為緩慢起病,逐漸進(jìn)展,病程長(zhǎng),血栓范圍廣泛,大多累及多個(gè)靜脈竇。雖然采用經(jīng)頸動(dòng)脈導(dǎo)管法溶栓簡(jiǎn)單,安全。但針對(duì)不同部位,不同形成時(shí)間以及合并不同顱內(nèi)狀況的患者僅采用單一方法加大劑量尿激酶溶栓療效欠佳。表明多數(shù)患者需要采用幾種方法的聯(lián)合治療,才能取得較好的療效。

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(收稿日期:2009-05-21 編輯:梁明佩)