血管內(nèi)介入治療硬腦膜動靜脈瘺的新進(jìn)展

徐劍峰 曾令勇 吳貴強(qiáng) 劉陽 張海 高陽 鄧?yán)?張波 曹輝 劉藻濱

·綜述·

血管內(nèi)介入治療硬腦膜動靜脈瘺的新進(jìn)展

徐劍峰 曾令勇 吳貴強(qiáng) 劉陽 張海 高陽 鄧?yán)?張波 曹輝 劉藻濱

硬腦膜動靜脈瘺是較常見的顱內(nèi)血管畸形，目前尚無理想治療方案，且易并發(fā)腦出血。數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)可清楚顯示瘺口發(fā)生部位、供血動脈及引流靜脈，是診斷硬腦膜動靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究著重介紹新型材料Onyx在血管內(nèi)栓塞治療中的應(yīng)用、療效與注意事項(xiàng)，主要探討血管內(nèi)介入治療硬腦膜動靜脈瘺的研究新進(jìn)展。

硬腦膜動靜脈瘺；血管內(nèi)介入治療；進(jìn)展；Onyx

硬腦膜動靜脈瘺(Dural Arteriovenous Fistula，DAVF)是一類特殊的腦血管畸形疾病，在我國約占腦血管疾病的6.0%左右，在國外占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%[1-3]。DAVF好發(fā)于硬腦膜內(nèi)并且大多數(shù)靠近靜脈竇周圍，系硬膜表面動靜脈血管網(wǎng)之間的異常分流所致；目前尚無理想治療方案，且易并發(fā)腦出血[4-7]。因此，早期診斷、積極有效治療DAVF及其并發(fā)癥是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的一大難題。筆者總結(jié)了近年來有關(guān)DAVF的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及血管內(nèi)介入治療方法等研究結(jié)果，綜述如下。

一、病因與發(fā)病機(jī)制

目前，DAVF的具體病因尚不清楚，是先天性還是后天性仍存在爭議。文獻(xiàn)報道大部分DAVF病變?yōu)楂@得性的，可能與顱腦外傷、外科手術(shù)、顱部感染(蝶竇炎、乳突炎等）[8-9]、體內(nèi)雌激素水平的變化（妊娠期、絕經(jīng)期）、血液的高凝狀態(tài)、靜脈系統(tǒng)的異常及靜脈竇血栓等后天因素有關(guān)。少數(shù)報道DAVF發(fā)生于新生兒和嬰幼兒，有時合并先天顱內(nèi)血管畸形，故該病可能與先天性顱內(nèi)血管肌纖維發(fā)育不良有關(guān)，提示DAVF有先天致病因素[10-13]。

靜脈系統(tǒng)異常和靜脈竇血栓被認(rèn)為是最常見的致病因素。靜脈竇炎或靜脈內(nèi)白色血栓形成是DAVF的病變基礎(chǔ)，其造成靜脈回流受阻，導(dǎo)致硬膜動脈與小靜脈異常直接交通，有學(xué)者將其命名為裂隙樣血管(crack-like vessle)。竇內(nèi)壓力急劇升高、進(jìn)而使這一異常交通開放[14-15]。DAVF的供血動脈常為頸內(nèi)動脈、頸外動脈或椎動脈的腦膜支，血液分流入靜脈竇或皮層靜脈[16-17]。

二、分型

DAVF有多種分類標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)其供血動脈、引流靜脈和發(fā)生部位來區(qū)別，包括Borden分型(表1)、Herber分型(表2)、Djindjian分型(表3)與Cognard分型(表4)。目前以Borden分型與Cognard分型被大多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)可，應(yīng)用較廣泛。前者僅分為3個亞型，臨床上簡單易用。后者詳細(xì)闡述了引流模式（包括了向脊髓周圍引流的引流模式），按此類分型各種亞型的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征緊密相關(guān)。Cognard分型級別越低（I、Ⅱ型），臨床病變可能越輕微。Ⅲ～Ⅴ型患者可能更容易并發(fā)靜脈瘤樣擴(kuò)張、腦出血或脊髓病變[18-19]。

表1 DAVF的Borden分型標(biāo)準(zhǔn)

表2 DAVF的Herber分型標(biāo)準(zhǔn)

表3 DAVF的Djindjian分型標(biāo)準(zhǔn)

表4 DAVF的Cognard分型標(biāo)準(zhǔn)

三、臨床表現(xiàn)

動靜脈通過瘺口直接相通而導(dǎo)致靜脈竇內(nèi)血液動脈化及靜脈竇內(nèi)壓力增高是DAVF主要的病理性血流動力學(xué)改變。常常引起異常靜脈引流出現(xiàn)（如向眼靜脈、巖下竇等引流），嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦靜脈回流障礙甚至逆流，出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦代謝障礙、血管破裂出血等病理改變[20-22]。因此，DAVF臨床表現(xiàn)不一，個別病變可自愈或長期無癥狀緩慢發(fā)展，嚴(yán)重時可引起嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失。

大部分DAVF患者多表現(xiàn)為搏動性顱內(nèi)血管雜音，雜音大小與瘺口流量有關(guān)。此外，約一半以上患者可出現(xiàn)頭部持續(xù)性鈍痛或偏頭痛，或搏動性劇烈頭痛，且患者癥狀隨著體位變化、肢體運(yùn)動等加重或緩解[23-24]。其臨床表現(xiàn)的特異性主要與動靜脈瘺口所處的位置及引流靜脈類型密切有關(guān)，如：海綿竇區(qū)DAVF主要表現(xiàn)出明顯眼部癥狀，如球結(jié)膜水腫、眼內(nèi)高壓、突眼、眼肌麻痹等；橫竇區(qū)DAVF可聽診聞及患側(cè)搏動性血管雜音[25-26]。其次，與不同靜脈引流方式有關(guān)：當(dāng)靜脈引流為順流時（Cognard分型I型），主要表現(xiàn)為搏動性耳鳴或顱內(nèi)血管雜音等動靜脈短路癥狀；當(dāng)靜脈引流為逆流時（Cognard分型Ⅱa型、Ⅱb、Ⅱa+b型），可引起除動靜脈短路癥狀之外的其他顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、嘔吐與神經(jīng)功能障；當(dāng)靜脈直接由皮層靜脈引流或蛛網(wǎng)膜下腔（Cognard分型Ⅲ型、Ⅳ型），則易并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血等神外急癥；當(dāng)靜脈直接由脊髓靜脈引流或合并硬膜或硬膜下靜脈湖時（Cognard分型Ⅳ型、Ⅴ型），患者較易并發(fā)腦出血、脊髓功能障礙、偏癱等[27-30]。

四、診斷

DAVF有較明顯的影像學(xué)特征，多種檢查均可提示疾病的存在。頸動脈超聲多普勒檢查能夠發(fā)現(xiàn)患側(cè)頸動脈或椎動脈向顱內(nèi)血流增加，部分可見粗大引流靜脈，但缺乏特異性。

CT檢查可見：硬腦膜竇異常擴(kuò)大、血管明顯壓跡、骨質(zhì)異常的顱骨影像，嚴(yán)重者可有占位效應(yīng)及腦積水表現(xiàn)[31-32]。CTA能夠進(jìn)一步明確診斷，發(fā)現(xiàn)動靜脈之間的異常交通。3D-CTA可以清楚顯示腦血管、動靜脈瘺、顱骨的三維立體結(jié)構(gòu)，并可任意角度重建圖像，為手術(shù)提供最佳入路。

磁共振成像檢查（如MRI、MRA）可顯示瘺口緊鄰硬膜竇有明顯血管流空信號，也可顯示供血動脈、引流靜脈與靜脈竇[33]。此外，MRI能夠顯示病變周圍局部腦組織水腫。并且MRA可無需注射對比劑，是一種無創(chuàng)的檢查方法。

數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查是目前確診本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA可清楚地顯示DAVF的供血動脈及引流，如：當(dāng)供血動脈常為腦膜中動脈、咽升動脈、顳淺動脈或腦膜垂體干前側(cè)支，多向海綿竇引流；當(dāng)供血動脈為眼動脈分支、硬腦膜動脈及篩前動脈，多向矢狀竇引流；當(dāng)供血動脈來自腦膜垂體干動脈、椎動脈腦膜支動脈、腦膜中動脈、咽升動脈、耳后動脈、枕動脈及大腦后動脈，多向橫竇或乙狀竇引流。其優(yōu)點(diǎn)在于能夠清楚的動態(tài)顯示供血動脈、引流靜脈、瘺口的位置、大小、流量及有無“危險吻合”的存在[34-39]，并且可進(jìn)一步提供治療。缺點(diǎn)是有創(chuàng)檢查，需要專業(yè)的血管內(nèi)治療醫(yī)師操作。

五、治療原則

目前醫(yī)學(xué)界尚無完全治療DAVF的理想方法，其治療方案取決于臨床表現(xiàn)及瘺口的級別。完全閉塞硬腦膜靜脈竇壁上的瘺口是其基本治療原則。其治療方案主要包括：保守治療、單純手術(shù)治療、單純血管內(nèi)介入治療（經(jīng)動脈、經(jīng)靜脈或者聯(lián)合入路）、介入與手術(shù)聯(lián)合治療、放射治療等多種方式。

六、DAVF的非血管內(nèi)治療

研究顯示，DAVF治療方案的選擇與Cognard分型、畸形靜脈團(tuán)的發(fā)生部位有關(guān)。對于血管造影無逆向引流的、臨床能很好耐受的低流量病變可以進(jìn)行保守治療[40]。有報道枕動脈壓迫或頸動脈壓迫可以促使部分DAVF瘺口閉塞，達(dá)到自愈的目的。Cognard分型I型患者可采取保守治療，醫(yī)師與家屬可先行頸動脈壓迫方法緩解癥狀，若壓迫無效則需用經(jīng)動脈入路栓塞治療[41-42]。

對于血管造影出現(xiàn)逆向引流的、出現(xiàn)顱內(nèi)出血或神經(jīng)體征進(jìn)行性加重的高流量的病變，外科切除與血管內(nèi)治療是可選擇的兩種主要方法。若位置表淺、可直接向皮層靜脈引流且未累及靜脈竇的病變，可選擇手術(shù)切除。術(shù)前栓塞可有效減少術(shù)中出血的風(fēng)險。顯微外科開顱手術(shù)切除亦適用于病灶體積較大、高流量的DAVF，尤其對于并發(fā)腦出血的患者，需立即清除壞死組織與血凝塊，改善顱內(nèi)高壓癥狀[43-44]。對于累及靜脈竇的病變，外科處理相對困難，而經(jīng)動脈或經(jīng)靜脈血管內(nèi)栓塞治療可有效閉塞瘺口，必要時可聯(lián)合進(jìn)行血管內(nèi)栓塞和外科手術(shù)[22,45-46]。

使用立體定向治療DAVF的原理是使用放射線照射瘺口處血管及損傷病變處靜脈竇壁的內(nèi)皮細(xì)胞，使平滑肌細(xì)胞不斷增生，血管內(nèi)膜增厚，從而導(dǎo)致官腔閉合，從而達(dá)到治療目的。盡管放射治療有一定效果，然而其弊端仍較為突出。影響立體定向治療效果的最重要因素是病變的體積，因而此方案常用于血管內(nèi)栓塞治療后。由于放射治療的時間窗一般為2～3年，因此大大增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，如假性動脈瘤、動脈瘤、多部位動靜脈瘺等。

此外，對于急癥患者應(yīng)積極臥床休息，同時給予吸氧、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，保持大便通暢；必要時給予患者氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。對于高血壓患者應(yīng)控制性降壓，維持收縮壓在100～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。因此可預(yù)防性使用防癲癇、腦血管痙攣及腦梗塞的藥物，包括：奧扎格雷鈉注射液、丙戊酸鈉注射液、鹽酸法舒地爾注射液等，常規(guī)使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物[47-48]。對于疑似腦出血的患者，需嚴(yán)格監(jiān)測顱內(nèi)壓，合理使用甘露醇降低顱內(nèi)高壓；必要時對腦出血患者植入顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀探頭，待其意識好轉(zhuǎn)或行顯微外科開顱手術(shù)切除術(shù)后拔除。

七、血管內(nèi)栓塞治療

栓塞治療最早應(yīng)用于外科開顱切除手術(shù)之前，被稱為術(shù)前栓塞。其主要目的在于：降低畸形血管團(tuán)的血流、減少其體積，暫時閉塞高流量畸形靜脈團(tuán)并阻斷深部供血動脈。最終使得病變區(qū)周邊呈低灌注、增加正常腦組織血流灌注、重新分配血流，降低顱內(nèi)壓、減少水腫與腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。且對于顱內(nèi)巨大型、高流量的DAVF，宜在血管內(nèi)栓塞治療1～3周后做顯微外科開顱手術(shù)切除病灶。

最新研究顯示，Cognard分型Ⅱ型～V型均需采用血管內(nèi)介入栓塞治療，且單次治療的完全治愈率較低，常需要多次或綜合治療。經(jīng)動脈途徑血管內(nèi)介入栓塞是治療DAVF的首要措施[49]。其不僅適用于低Cognard分級（Ⅰ/Ⅱ級）的患者，同樣適用于發(fā)病較為復(fù)雜的Ⅲ～Ⅴ級Cognard患者；無需顯微外科開顱手術(shù)切除的栓塞治療是復(fù)發(fā)二次栓塞患者的首選[50]。若合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，必要時需聯(lián)合采用血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療[51]。

1．經(jīng)動脈途徑栓塞治療：經(jīng)動脈入路是DAVF血管內(nèi)栓塞治療的主要方法之一，其適合入路的情況主要有：以頸外動脈供血為主，無(或可避開)危險吻合；頸內(nèi)動脈或椎動脈的腦膜支供血，栓塞時可避開正常腦組織的供血動脈。早期使用的栓塞材料為PVA，真絲線段、彈簧圈等。前兩者可完全閉塞瘺口，但復(fù)發(fā)率較高。彈簧圈僅能閉塞病變的供血動脈，有時無法完全閉塞瘺口，但它可有效減低瘺口流量，可作為外科手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備或?yàn)槎嗡ㄈ峁l件。對于一些多血供的病變，經(jīng)動脈途徑栓塞治療可能會導(dǎo)致皮層引流形成，使進(jìn)一步的治療更加困難，并且有增加病變惡化的風(fēng)險。液體栓塞材料的出現(xiàn)，如α一氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)、Onyx，其更容易彌散到瘺口的靜脈端，從而達(dá)到治愈的目的。

2.經(jīng)靜脈途徑栓塞治療：對于經(jīng)動脈途徑微導(dǎo)管到位困難或靜脈途徑通暢的患者，可選擇通過靜脈途徑栓塞治療。適合靜脈入路的情況[52]：①依據(jù)Cognard分型為Ⅱ～V型者；②動脈途徑無法到達(dá)瘺口者；③多支供血、多瘺口及高流量的供血者；④靜脈阻塞且不參與正常腦組織引流者；⑤通常海綿竇區(qū)DAVF、橫竇一乙狀竇區(qū)DAVF及直竇區(qū)DAVF的治療首選經(jīng)靜脈入路。手術(shù)步驟如下：股靜脈穿刺，經(jīng)過右心房，將微導(dǎo)管逆行置入瘺口的靜脈端，然后使用彈簧圈或膠閉塞受累及的靜脈竇或靜脈。術(shù)前必須嚴(yán)格評估病變的引流途徑，權(quán)衡犧牲靜脈或靜脈竇的利弊。當(dāng)閉塞一個靜脈竇時，必須保證沒有任何皮層引流存在，以降低顱內(nèi)出血的風(fēng)險。

八、新型液態(tài)栓塞劑Onyx

Onyx是美國EV3公司研發(fā)生產(chǎn)的一種全新的液態(tài)栓塞劑，它是由—次乙烯醇異分子聚合物(EVOH)、二甲基亞砜(DMSO)與微?；g粉(Tantalum powder)組成的混合體，透過X線可顯影。當(dāng)Onyx膠接觸血液時，DMSO可迅速從聚合物中逸出進(jìn)入血液中，EVOH則析出后在血管內(nèi)凝固為海綿狀固體，達(dá)到栓塞的作用[53-54]。根據(jù)EVOH與DMSO不同的配對比例可制備不同濃度的Onyx膠。其具有良好的液態(tài)穩(wěn)定性：當(dāng)Onyx膠接觸到血液后便會依照自外向內(nèi)的順序依次固化，遲于固化的內(nèi)層Onyx膠可在一定時間內(nèi)保持流動性，進(jìn)而隨著血流到達(dá)病灶部位，且沿著血流動力與壓力梯度朝向阻力最小處前進(jìn)[55]。此外，Onyx膠的前進(jìn)還受到較強(qiáng)、持續(xù)的推力控制，使得醫(yī)師在緩慢推注同時引起Onyx膠在畸形靜脈團(tuán)內(nèi)充分彌散，最終堵塞DAVF大部分或整個瘺口，達(dá)到較為理想的栓塞效果。

以往，經(jīng)動脈途徑栓塞治療DAVF常用的栓塞材料包括真絲線段、微粒、彈簧圈、NBCA等。微粒與真絲線段雖然可降低病灶局部的血流量、改善患者癥狀，然而對于供血動脈較復(fù)雜的病變卻效果較差，且無法針對每一個病變血管都采用插管栓塞[56-57]。同時存在容易復(fù)發(fā)的可能性。彈簧圈栓塞治療常適用于并發(fā)動脈瘤，或供血動脈粗大、血流量大、瘺口較大的少部分DAVF。主要目的是降低瘺口流量，為下一步治療提供條件，因而其適用范圍較狹窄。液態(tài)栓塞劑可通過血流彌散到瘺口，理論上可完全閉塞瘺口。因此NBCA的出現(xiàn)為血管內(nèi)治愈DAVF提供了可能。然而，盡管NBCA在一定情況下可栓塞到瘺口，使得某些病變獲得解剖學(xué)治愈，提高了DAVF血管內(nèi)栓塞的治愈率。但仍有不足之處，如NBCA容易黏附、注射時間較短、栓塞常常不充分，且不方便控制，易堵塞正常血管。因而大大降低了它的應(yīng)用范圍。

與之相比，Onyx膠栓塞DAVF有著不容忽視的優(yōu)勢。主要包括：Onyx膠彌散度良好、逃逸性較差、不易向遠(yuǎn)端正常血管漂移的特點(diǎn)；凝聚力較強(qiáng)、不黏附血管壁，可長時間緩慢注射；反復(fù)推注滲透可使動靜脈間的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及畸形靜脈團(tuán)內(nèi)良好彌散，獲得充分栓塞[54,58-59]。有學(xué)者指出，為防止堵塞正常血管，應(yīng)通過暫?；蚓徛⑸銸nyx技術(shù)來實(shí)現(xiàn)控制。

最新文獻(xiàn)報道顯示：采用單純Onyx膠栓塞DAVF可使25%的患者獲得早期解剖學(xué)治愈，最終高達(dá)70%～90%的患者獲得解剖學(xué)或臨床癥狀治愈[60-61]。此外，對于復(fù)雜型顱內(nèi)DAVF患者，獲得臨床治愈或好轉(zhuǎn)的患者比例可達(dá)90%，手術(shù)致殘率、致死率僅為8.0%、2.0%[62-64]。筆者所在醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，Onyx膠栓塞DAVF患者，獲得臨床治愈或好轉(zhuǎn)的患者比例可達(dá)97.2%；顯著提高了患者的生活質(zhì)量。此外，Onyx膠栓塞腦動靜脈畸形效果亦良好，完全栓塞率可達(dá)95%以上[65]。而其遠(yuǎn)期療效仍有待觀察。

九、小結(jié)與展望

硬腦膜動靜脈瘺是一類較常見的、特殊的腦血管畸形疾病，易并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)高壓等神經(jīng)外科急癥。常導(dǎo)致不可逆的顱內(nèi)神經(jīng)與脊神經(jīng)系統(tǒng)損害；亦是患者致殘率、致死率較高的主要原因。顯微外科開顱手術(shù)切除治療、血管內(nèi)栓塞治療均是有效的手段。近年來，隨著Onyx膠栓塞硬腦膜動靜脈瘺技術(shù)的發(fā)展與逐步應(yīng)用，有望大大提高患者的治愈率、生存率，改善生活質(zhì)量。然而，Onyx膠的遠(yuǎn)期療效如何、怎樣預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生仍是神外醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。

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Advances in the intravascular interventional embolization for dural arteriovenous f stula

Xu Jianfeng, Zeng Lingyong, Wu Guiqiang, Liu Yang,Zhang Hai, Gao Yang, Deng Li, Zhang Bo, Cao Hui, Liu Zaobin.
Department of Neurosurgery, Mianyang Third People's Hospital，Mianyang 621000, China

Dural arteriovenous f stula is a common intracranial vascular malformation, which may contribute to complicated cerebral bleeding and has no available cure. The Digital Subtraction Angiography(DSA) is a golden tool for diagnosing dural arteriovenous f stula because it can present the malformation clearly and precisely, and even from the feeding arteries, draining veins, and to the blood f ow．In this study, we aim to evaluate the clinical eff cacy of the novel material Onyx that is used in the intravascular embolization of dural arteriovenous Fistula, and explore the advances in the intravascular interventional embolization treatment of dural arteriovenous Fistulae.

Dural arteriovenous f stula; Intravascular interventional therapy; Progress；Onyx

2016-06-23）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.012

621000 四川，綿陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科

徐劍峰，曾令勇，吳貴強(qiáng)，等. 血管內(nèi)介入治療硬腦膜動靜脈瘺的新進(jìn)展[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（3）：172-177.