頸動脈狹窄支架成形術(shù)后遲發(fā)型高灌注綜合征一例報告

賀迎坤白衛(wèi)星許斌李天曉趙曉娟

頸動脈狹窄支架成形術(shù)后遲發(fā)型高灌注綜合征一例報告

賀迎坤1白衛(wèi)星1許斌1李天曉1趙曉娟2

頸動脈狹窄； 遲發(fā)型，高灌注綜合征

1 病例報告

患者男性，67歲，因“發(fā)現(xiàn)無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄”于2014年10月10日來我科就診?；颊呒韧鼰?0年，10支/d，已戒煙2年；本次入院時發(fā)現(xiàn)高血壓，收縮壓平均145 mmHg。查體無明顯陽性體征。2014年10月6日（入院前4 d）頭頸部CT血管造影（CTA）示：右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞（圖1）及左側(cè)頸內(nèi)動脈開口重度狹窄（圖2），狹窄度為90%（圖3），磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（MRI-FLAIR）（圖4）及擴散加權(quán)成像（DWI）（圖5）未見明顯異常。阿司匹林聯(lián)合波立維口服5 d后，于2014年10月15日在全麻下行左側(cè)頸內(nèi)動脈開口處球囊擴張及支架成形術(shù)，術(shù)后殘余狹窄度為30%（圖6）。術(shù)后予以雙抗血小聚集治療，觀察1周后無明顯異常后出院，口服硝苯地平控釋片，使收縮壓平均控制在130 mmHg左右。2014年11月3日（術(shù)后20 d）以突發(fā)言語不能、煩躁5 h急診再次來我院，伴有間斷四肢抽搐、意識障礙，收縮壓160 mmHg。急診CT及數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查未見異常，MRI-FLAIR示左側(cè)額頂葉及右側(cè)額葉多發(fā)高信號改變（圖7），同層面DWI信號稍高（圖8）。按高灌注綜合征給予降壓（烏拉地爾、倍他樂克及利尿劑控制收縮壓在110 mmHg）、脫水（甘露醇和呋塞米）、鎮(zhèn)靜（咪達(dá)唑侖、利培酮）、抗癲癇（卡馬西平）等對癥治療，同時停用抗血小板聚集藥物。治療12 d后患者恢復(fù)正常，復(fù)查MRI-FLAIR見原多發(fā)高信號改變消失（圖9），同層面DWI上信號正常（圖10）。而后觀察1周后出院，出院時給予氫氯噻嗪及倍他樂克控制收縮壓在120 mmHg左右，同時增加氯吡格雷予以單抗血小板聚集治療。隨訪22個月未再發(fā)生任何不良事件。

2 討論

高灌注綜合征是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）及頸動脈支架成形術(shù)（CAS）后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為血壓升高、偏側(cè)頭痛、癲癇、局灶性神經(jīng)功能缺損，甚至腦出血，一旦發(fā)生出血，病死率高達(dá)50%[1-3]。文獻(xiàn)報道其發(fā)生率約為0.4%～3%，CEA患者發(fā)生高灌注綜合征的高峰時間是術(shù)后第6天，而CAS患者發(fā)生高灌注綜合征的高峰時間多在術(shù)后12 h以內(nèi)[4]。這種時間差異可能與以下兩個因素相關(guān)：（1）與CEA相比，CAS后更容易因斑塊脫落栓塞而導(dǎo)致腦缺血，使暫時位于腦動脈中的微栓子被吸收，血管再通，誘發(fā)高灌注綜合征；（2）與CEA相比，CAS更易發(fā)生短暫性心動過緩或低血壓，導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺血，進(jìn)而產(chǎn)生大量的活性氧，引起同側(cè)腦動脈廣泛內(nèi)皮損傷，從而在術(shù)后早期增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險。

但本例發(fā)生高灌注綜合征的時間在術(shù)后3周左右，臨床上極為少見[5]，導(dǎo)致其發(fā)生的關(guān)鍵因素與術(shù)中血栓栓塞及腦缺血的關(guān)系不大。盡管本例患者有導(dǎo)致高灌注發(fā)生的危險因素：高血壓及對側(cè)頸動脈閉塞，但導(dǎo)致遲發(fā)型高灌注綜合征出現(xiàn)的原因可能與以下兩個機制有關(guān)：（1）術(shù)后使用了鈣離子拮抗劑，其能夠引起腦血管擴張；（2）患者受損的腦血管自動調(diào)節(jié)功能恢復(fù)較慢，研究顯示這一功能恢復(fù)大概需要6周左右時間。

目前，預(yù)防和控制高灌注綜合征的最主要手段為降壓，降壓藥物以α和β受體阻滯劑最為理想。其他降壓藥（鈣拮抗劑、硝酸鹽類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊張素II受體阻滯劑）均會增加腦血流量或擴張腦血管，因此不適合、甚至禁用于高灌注綜合征患者。而另外一個值得關(guān)注的問題是：臨床上為了預(yù)防術(shù)中腦血管痙攣習(xí)慣于術(shù)前應(yīng)用抗腦血管痙攣藥—尼莫地平，并且術(shù)后維持1～3 d不等，但該藥因有擴張腦血管的作用，致使術(shù)后使用該藥會增加高灌注綜合征的發(fā)生概率，因此，筆者的使用方法是術(shù)前2 h及術(shù)中使用，術(shù)后如果無嚴(yán)重腦血管痙攣發(fā)生，常規(guī)停用。

圖6 左側(cè)頸內(nèi)動脈術(shù)后殘余狹窄度為30% 圖7 術(shù)后20 d時MRI-FLAIR（壓脂）示多發(fā)高信號 圖8 術(shù)后20 d時MRI-DWI示稍高信號 圖9 治療后MRI-FLAIR（壓脂）示未見明顯異常 圖10 治療后MRI-DWI示未見明顯異常

總之，本病例給臨床醫(yī)師一個啟示：CAS治療頸動脈狹窄不僅術(shù)后住院的1～7 d需要臨床醫(yī)師密切觀察，而且出院后的2～3周內(nèi)仍要密切隨訪，預(yù)防遲發(fā)型高灌注的發(fā)生。

1 蔡藝靈，劉麗．高度警惕腦高灌注綜合征[J]．中國卒中雜志，2016， 11（3）：169-173．doi:10.3969/j.issn.1673-5765.2016.03.002.

2 王桂紅，姜衛(wèi)劍，王擁軍．腦高灌注綜合征的研究進(jìn)展[J]．中國卒中雜志，2006，1（5）：378-382．

3 Farooq MU, Goshgarian C, Min J, et al. Pathophysiology and management of reperfusion injury and hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy and carotid artery stenting[J]. Exp Transl Stroke Med，2016，8(1):7. doi: 10.1186/s13231-016-0021-2.

4 劉偉，張茁．腦高灌注綜合征[J]．中華老年心腦血管病雜志，2014，16（11）：1227-1229．doi:10.3969/j.issn.1009-0126.2014.11.034.

5 Oh SI, Lee SJ, Lee YJ, et al. Delayed cerebral hyperperfusion syndrome three weeks after carotid artery stenting presenting as status epilepticus[J]. J Korean Neurosurg Soc，2014，56(5):441-443. doi: 10.3340/jkns.2014.56.5.441.

2016-05-09）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.014

國家十二五科技支撐計劃(2011BAI08B04)，河南省重點科技攻關(guān)項目（152102310416、162102310268），河南省衛(wèi)生科技攻關(guān)項目（201403191）

450003 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院介入科腦血管病區(qū)1，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院超聲科2

白衛(wèi)星，Email:weixingbai@126.com

賀迎坤，白衛(wèi)星，許斌，等.頸動脈狹窄支架成形術(shù)后遲發(fā)型高灌注綜合征一例報告[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4 （3）：182-183.