商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究

馮朝柱

摘 要:新型農(nóng)村合作醫(yī)療擔(dān)負(fù)著廣大農(nóng)民醫(yī)療保障的歷史重任。經(jīng)過多年的試點(diǎn)推行,江陰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療取得了實(shí)質(zhì)性的成效。其中,新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系引入商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化高效率運(yùn)行和管理是其穩(wěn)步發(fā)展的關(guān)鍵。本文希望通過對商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系的機(jī)制和功能分析,探索江陰農(nóng)村醫(yī)療保障體系的借鑒意義與啟示。

關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療;保險(xiǎn)公司;基金管理

中圖分類號:F840.684文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號:1002-2589(2009)20-0088-02

改革開放以來,我國農(nóng)村合作醫(yī)療作為農(nóng)民唯一的醫(yī)療保障,幾經(jīng)起落,其形式和制度都發(fā)生了很多變化,“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象的普遍存在成了農(nóng)村脫貧的巨大障礙,各地不得不再次嘗試建立新型合作醫(yī)療制度來滿足廣大農(nóng)民的衛(wèi)生醫(yī)療需要。2003年全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)的啟動,經(jīng)過五年多的不斷探索,江陰逐步建立和完善起一個(gè)由政府組織推動,商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化運(yùn)作,衛(wèi)生行政部門監(jiān)管,群眾積極參與的“新農(nóng)合”制度,為“新農(nóng)合”探索出又一條新路——“江陰模式”。其中成功與特色之處便是政府引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)參與“新農(nóng)合”的有益嘗試,真正實(shí)現(xiàn)了政府與專業(yè)機(jī)構(gòu)“管辦分離”的商業(yè)化管理與運(yùn)作模式,初步摸索出一條符合江陰實(shí)際的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展之路,使廣大農(nóng)民初步具備了基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障。

一、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的機(jī)制解讀

作為江陰市農(nóng)村合作醫(yī)療的主體之一,保險(xiǎn)公司在“新農(nóng)合”中提供服務(wù)、運(yùn)營管理、方案制定、調(diào)查監(jiān)督等多個(gè)方面介入,從而形成了保險(xiǎn)公司參與“新農(nóng)合”的特色機(jī)制。

(一)保險(xiǎn)公司提供審核報(bào)銷服務(wù)。首先,保險(xiǎn)公司建立了農(nóng)村住院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理中心,配備專職人員在全市各點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立了服務(wù)窗口,負(fù)責(zé)政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、治療用藥管理、轉(zhuǎn)院管理、報(bào)銷支出等日常工作。其次,由保險(xiǎn)公司研發(fā)農(nóng)村住院醫(yī)療保險(xiǎn)管理軟件,將全市參合農(nóng)民的一般情況,家庭成員,現(xiàn)病史和既往史等情景、資料以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品、手術(shù)、治療等報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)輸入電腦,成立數(shù)據(jù)管理中心,建立起覆蓋全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電腦管理網(wǎng)絡(luò),實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程即時(shí)審核。第三,保險(xiǎn)公司網(wǎng)絡(luò)與政府合作醫(yī)療辦公室進(jìn)行聯(lián)網(wǎng),實(shí)現(xiàn)了信息無縫對接,并接受合作醫(yī)療管理辦公室實(shí)時(shí)監(jiān)控。

(二)保險(xiǎn)公司主持“新農(nóng)合”基金運(yùn)營與管理。保險(xiǎn)公司參與合作醫(yī)療基金管理的主要方式是,新型合作醫(yī)療基金儲存于江陰市財(cái)政專戶中,江陰市級合作醫(yī)療管理辦公室和財(cái)政部門定期撥付給保險(xiǎn)公司,保險(xiǎn)公司建立“新農(nóng)合”的專項(xiàng)賬戶,并定期向合作醫(yī)療管理辦公室提交結(jié)算報(bào)告。

(三)保險(xiǎn)公司參與制定“新農(nóng)合”實(shí)施方案。保險(xiǎn)公司配合政府有關(guān)部門,參與“新農(nóng)合”方案擬訂的全過程。在采集鄉(xiāng)鎮(zhèn)一段時(shí)期內(nèi)住院病人、用藥情況等大量數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上,利用保險(xiǎn)精算技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn),對當(dāng)?shù)丶膊“l(fā)生,患者住院情況,醫(yī)藥費(fèi)用情況,基金征繳標(biāo)準(zhǔn),住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的起付線、封頂線和補(bǔ)償比例等因素進(jìn)行分析,并預(yù)測醫(yī)療費(fèi)用和住院率的增長趨勢,向政府提出了補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)。另外,保險(xiǎn)公司還會緊密跟蹤方案實(shí)施過程,根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)做出方案的調(diào)整。

(四)保險(xiǎn)公司監(jiān)督“新農(nóng)合”管理行為。為了配合管理醫(yī)療行為,一方面,保險(xiǎn)公司積極配合政府制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法,提供合理管理醫(yī)療行為的建議。在補(bǔ)償審核過程中,從第三方管理者角度來監(jiān)督與分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、醫(yī)療項(xiàng)目等方面執(zhí)行情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,提交合作醫(yī)療管理辦公室處理;另一方面,建立“醫(yī)療保障專管員巡管制度”,防止出現(xiàn)“掛床住院”等現(xiàn)象,保險(xiǎn)公司還協(xié)助相關(guān)部門,按照政府有關(guān)部門的規(guī)定和要求,對定點(diǎn)醫(yī)療使用超出醫(yī)保目錄范圍的藥品和醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行審核,把其中不合理的部分報(bào)告合作醫(yī)療管理辦公室。

二、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的功能分析

盡管江陰保險(xiǎn)業(yè)參與進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療只有五六年時(shí)間,但保險(xiǎn)公司在新農(nóng)村合作醫(yī)療中的優(yōu)勢已顯現(xiàn)出來,發(fā)揮了越來越重要的作用。從其實(shí)踐和探索來看,保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療在提供科學(xué)的管理運(yùn)行機(jī)制、節(jié)約政府成本、降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)、提高服務(wù)質(zhì)量等方面均發(fā)揮了重要的作用。

(一)保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”有利于政府公共管理職能的轉(zhuǎn)變和提升。保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立于江陰政府部門的第三方機(jī)構(gòu),在江陰市政府的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下,承擔(dān)了“新農(nóng)合”具體經(jīng)辦工作,實(shí)現(xiàn)了監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦之間的分離,這樣有利于政府部門可以從煩瑣的事務(wù)性工作中解脫出來,集中精力搞好整個(gè)“新農(nóng)合”工作的統(tǒng)籌,規(guī)劃、組織和監(jiān)督等公共管理職能。調(diào)查發(fā)現(xiàn),由于保險(xiǎn)公司承擔(dān)起“新農(nóng)合”基金的運(yùn)作工作,產(chǎn)生的運(yùn)作成本全額由政府負(fù)擔(dān),使政府和衛(wèi)生行政部門從煩瑣的農(nóng)保日常事務(wù)中解脫出來,不僅有利于降低“新農(nóng)合”的運(yùn)營管理成本,而且還促使了政府從辦“新農(nóng)合”到管“新農(nóng)合”的職能轉(zhuǎn)變,有利于政府公共管理職能的提高。

(二)保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”有利于基金運(yùn)營與基金管理成本的節(jié)約。政府不是理財(cái)專家,要合理管理和運(yùn)營“新農(nóng)合”基金,有必要委托專業(yè)機(jī)構(gòu)來操作。保險(xiǎn)公司擁有較好的資金運(yùn)營能力,通過國內(nèi)較大保險(xiǎn)公司的競爭,最終由政府選擇方案優(yōu)、信譽(yù)好、實(shí)力強(qiáng)、費(fèi)用低、服務(wù)好的保險(xiǎn)公司成為“新農(nóng)合”的全權(quán)業(yè)務(wù)管理人。保險(xiǎn)公司則可以直接利用自身現(xiàn)有的人才隊(duì)伍,良好的服務(wù)平臺和靈活的用人機(jī)制進(jìn)行基金的運(yùn)營和管理,減輕政府新設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和增加工作人員的編制壓力和財(cái)政開支,節(jié)省了大量的培訓(xùn)時(shí)間和費(fèi)用。實(shí)踐表明,由于精算準(zhǔn)確,管理先進(jìn),六年來,江陰“新農(nóng)合”資金既沒有入不敷出,也沒有發(fā)生大量資金沉淀的情況,實(shí)現(xiàn)了“新農(nóng)合”基金的有效利用。

(三)保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”有利于基金運(yùn)行與管理風(fēng)險(xiǎn)的降低。保險(xiǎn)公司作為風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)營的專業(yè)管理機(jī)構(gòu),其保險(xiǎn)精算技術(shù)不斷可以提高“新農(nóng)合”基金運(yùn)營與管理的合理性和科學(xué)性,還有利于降低基金支付“陷阱”。保險(xiǎn)公司利用專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管控制度、理賠管理經(jīng)驗(yàn)和財(cái)務(wù)管理手段,規(guī)范審核、報(bào)銷、支付等業(yè)務(wù)須流程,有效的防止人為因素的干擾,降低了不必要的、不合理的費(fèi)用支出,使得結(jié)報(bào)補(bǔ)償更加透明和公正;另外,保險(xiǎn)公司通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫對參?；颊咦≡浩陂g的治療和用藥情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督,確保了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保病人治療、用藥的規(guī)范化和合理化,杜絕了利用“新農(nóng)合”套取各類醫(yī)療補(bǔ)償?shù)牟环ㄐ袨椤?/p>

(四)保險(xiǎn)公司參與“新農(nóng)合”有利于農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。首先,保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療,拉近了農(nóng)民和保險(xiǎn)公司的距離,樹立了保險(xiǎn)公司的品牌,增強(qiáng)了農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識和參保意識。其次,保險(xiǎn)公司參與“新農(nóng)合”,積累了大量參保人的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和主觀需求,也為保險(xiǎn)公司今后為農(nóng)村提供更合適的保險(xiǎn)保障服務(wù)項(xiàng)目,開拓農(nóng)村保險(xiǎn)市場奠定了一定的基礎(chǔ)。

(五)保險(xiǎn)業(yè)參與“新農(nóng)合”有利于提高農(nóng)民滿意度。保險(xiǎn)公司作為金融服務(wù)機(jī)構(gòu),具備較強(qiáng)的客戶服務(wù)理念和能力,具有較強(qiáng)的辦事效率。首先,保險(xiǎn)公司在電腦管理網(wǎng)絡(luò)支持下,簡化了補(bǔ)償手續(xù),提供了報(bào)銷快速通道服務(wù),實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)籌報(bào)銷和實(shí)時(shí)報(bào)銷,達(dá)到了農(nóng)民報(bào)銷方便性和快捷性的雙重需求。其次,保險(xiǎn)公司還利用醫(yī)保專管隊(duì)伍對參合農(nóng)民宣傳講解報(bào)銷范圍、報(bào)銷手續(xù)等方面的政策規(guī)定,提高了農(nóng)民對“新農(nóng)合”的認(rèn)知程度和滿意率。

三、啟示與思考

(一)更新觀念,堅(jiān)持創(chuàng)新是前提。政府是推動民生工程的主力軍,在建立“新農(nóng)合”過程中擔(dān)當(dāng)著重要的角色,發(fā)揮著不可替代的作用。政府積極解放思想、轉(zhuǎn)變思路,將商業(yè)保險(xiǎn)管理機(jī)制引入到“新農(nóng)合”中體現(xiàn)了政府創(chuàng)新的主觀能動性。也正是由于政府主導(dǎo)觀念上的不斷更新與創(chuàng)造,才使得我國“新農(nóng)合”管理上更加科學(xué),體制上更加完善,從而實(shí)現(xiàn)政府、參保農(nóng)民、保險(xiǎn)公司三方較為滿意的結(jié)果,形成一條有特色的成功之路。

(二)制度完備、管理科學(xué)是關(guān)鍵。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)復(fù)雜工程,需政府不斷的實(shí)踐探索,尤其需要建立完善的制度來實(shí)現(xiàn)科學(xué)的管理,促進(jìn)其良性運(yùn)行和穩(wěn)步發(fā)展?！靶罗r(nóng)合”在體制上實(shí)行“征、管、監(jiān)”分離運(yùn)作,政府組織推動、保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)基金運(yùn)行、衛(wèi)生行政管理部門履行監(jiān)管,有效解決了過去合作醫(yī)療體系中長期存在的分工不明確、管理不到位、責(zé)任沒歸屬等問題,使“新農(nóng)合”工作得以有序高效運(yùn)行。尤其是引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理“新農(nóng)合”的新機(jī)制,保險(xiǎn)公司作為第三方機(jī)構(gòu)承辦“新農(nóng)合”的業(yè)務(wù)管理,節(jié)省了大量社會資源,降低了政府的運(yùn)行成本,實(shí)現(xiàn)了監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。

(三)加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展是支撐。在農(nóng)村,農(nóng)民看病難一直是農(nóng)村合作醫(yī)療中難以克服的癥結(jié)。因此,針對目前我國廣大農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生服務(wù)站財(cái)政投入的不足、技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較低的現(xiàn)狀,基層政府應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)基層鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)人員的技能培訓(xùn),努力提升基層醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍和服務(wù)質(zhì)量,建立起“新農(nóng)合”又一配套前提。

(四)強(qiáng)化法律與監(jiān)督是保證。必要的法律與制度是“新農(nóng)合”體系穩(wěn)健運(yùn)行的重要保障。江陰衛(wèi)生部門通過加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)和監(jiān)管,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識和服務(wù)能力有了明顯提高,為參保農(nóng)民看病提供了便利。但不可否認(rèn)的是,目前的“新農(nóng)合”仍缺少法律保障,存在約束力不強(qiáng)、管理難度大、監(jiān)管無力等諸多問題。因此,政府應(yīng)該充分利用立法的形式,從無到有、由少到多建立起“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障法”、“農(nóng)村基本醫(yī)療保障法”、“農(nóng)村醫(yī)療救助法”等法律體系,進(jìn)一步規(guī)范“新農(nóng)合”運(yùn)作與管理,保障我國“新農(nóng)合”持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

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(責(zé)任編輯/王麗君)