抑郁癥患者在基層醫(yī)院內(nèi)科門診誤診的臨床分析

張琰萍　李龍斌

[摘要] 目的 探討抑郁癥患者在基層醫(yī)院內(nèi)科門診的就診特點、誤診原因和應對措施。方法 用CCMD-3抑郁癥的診斷標準對63例誤診抑郁癥患者作臨床分析和藥物治療,以SDS量表評定療效。結(jié)果 誤診的抑郁癥患者均以軀體癥狀為主訴在內(nèi)科門診就診,病程3個月以上。抑郁自評量表SDS評分結(jié)果平均(51.3±5.7)分。常見的誤診診斷有神經(jīng)衰弱、冠心病或心絞痛、病毒性心肌炎、消化道潰瘍或慢性胃炎、更年期綜合征、老年性癡呆等,單純的內(nèi)科治療不理想,抗抑郁藥有效,總顯效率為79.3%。結(jié)論 提高基層醫(yī)院醫(yī)生對抑郁癥的認識是避免誤診、使抑郁癥患者得到及時有效治療的關鍵。

[關鍵詞] 抑郁障礙; 內(nèi)科門診; 誤診; 治療學

[中圖分類號] R749 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-142-02

我國改革開放以來,隨著人們工作及生活節(jié)奏的加快,生活方式的改變,心理障礙的人群也逐年增加,抑郁障礙的發(fā)病率呈上升趨勢,已成為醫(yī)院最常見的心理疾病之一,也是危害人類健康的嚴重疾病。許多抑郁患者常以軀體癥狀為主訴到綜合醫(yī)院就診,造成誤診,延誤了治療,給患者帶來嚴重的精神和經(jīng)濟損失。作者收集了我院2004年1月～2008年8月期間內(nèi)科門診63例被誤診的抑郁癥患者進行臨床分析和藥物治療,探討抑郁癥的誤診原因和應對措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇內(nèi)科門診抑郁癥患者63例,其中男20例,女43例;年齡21～68歲,平均(34.0±7.5)歲。文化程度:文盲10例,小學12例,中學26例,大學15例。職業(yè):農(nóng)民5例,工人26例,干部23例,其他9例。誤診情況:63例患者均因軀體癥狀為主訴首次就診或多次復診于基層醫(yī)院內(nèi)科門診,被誤診為內(nèi)科其他疾病,誤診為神經(jīng)衰弱21例,冠心病或心絞痛發(fā)作10例、病毒性心肌炎4例,消化道潰瘍或慢性胃炎12例,慢性腸炎3例,更年期綜合征6例,竇性心動過速4例,老年性癡呆2例,慢性咽炎1例。

1.2 診斷標準

符合中國精神疾病分類方案與診斷標準(第3版,CCMD- 30)[1]中有關抑郁、焦慮和軀體形式障礙的癥狀、病程和排除標準對非神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致臨床癥狀的患者進行診斷和分類。

1.3 排除診斷

誤診的63例患者均做ECG、彩超、三大常規(guī)、肝腎功能檢查。疑為冠心病、心絞痛的患者做運動平板試驗及動態(tài)心電圖檢查。疑為消化道潰瘍或慢性胃炎的患者做了胃鏡檢查。疑為慢性腸炎的患者做了電子纖維鏡檢查,結(jié)果均被排除。

1.4 測試方法

按照抑郁自評量表SDS(20項),對評定對象1周以內(nèi)的感受根據(jù)實際情況獨立完成量表的自我評定,由專人檢查確定無遺漏。對文盲和文化水平較低的評定者逐項解讀測試內(nèi)容,不帶任何暗示。

1.5 治療方法

63例患者首選支持性心理治療,1次/周,4周為一療程。同時服用藥物治療,其中18例患者口服帕羅西汀(賽樂特)(國藥準字H10950043,中美天津史克制約有限公司)20mg/d,16例患者口服多塞平(國藥準字H37020797,山東仁和堂藥業(yè)有限公司)100mg/d,17例患者口服氟西汀(百憂解)(國藥準字J23,美國禮來公司)20mg/d,12例患者口服文拉法辛(怡諾思)(國藥準字20060015,愛爾蘭惠氏制藥有限公司)75mg/d,以上藥物均服用12周,前2周內(nèi)酌情加用阿普唑侖(國藥準字H31021282,上海醫(yī)藥有限公司)0.4～0.8mg或艾司唑侖2mg qn。

1.6 療效評定

以SDS量表于治療前、后分別評分。療效評定以評分的減分率≥75%為痊愈,50%～74%為顯效,25%～49%為進步,< 25%為無效。以痊愈和顯效計算總顯效率。隨時記錄服用抗抑郁藥物后出現(xiàn)的不良反應。

1.7 統(tǒng)計學處理

所有計量數(shù)據(jù)采用t檢驗。

2 結(jié)果

63例患者治療前SDS評分(53.31±4.37)分,抗抑郁藥物治療5周后SDS評分(35.31±3.64)分,和治療前相比有顯著性差異(P < 0.01)。其中癥狀明顯好轉(zhuǎn),臨床痊愈7例,顯效43例,總顯效率為79.3%。進步8例,無效5例。不良反應:治療中23例出現(xiàn)輕微的頭暈、口干、惡心、中上腹不適、食欲減退、體重減輕、腹瀉、血壓升高等不良反應。其中多慮平9例,氟西汀7例,帕羅西汀5 例,文拉法辛2例,整個治療過程中未見明顯的毒副作用。三大常規(guī)、ECG、肝腎功能檢查未見明顯異常。

3 討論

抑郁癥具有高發(fā)病率、高致殘率、高疾病負擔的特點[2]。心理障礙在各類醫(yī)院就診患者中是十分常見的疾病,2003年WHO調(diào)查了世界15個不同國家或地區(qū)內(nèi)科醫(yī)生對抑郁癥的識別率平均為55.6%,中國內(nèi)科醫(yī)師對抑郁癥的識別率僅為21%,明顯低于其他國家平均水平(55.6%)[3]。中國醫(yī)學會近期發(fā)布的數(shù)據(jù)表明12家三級甲等綜合醫(yī)院抑郁癥診斷率為5.5%～15.8%,治療率為3.6%～15.8%。Bridges等對綜合醫(yī)院的500例初診患者調(diào)查發(fā)現(xiàn),當患者以慢性軀體不適為主訴時,抑郁癥的漏診率達48%[4]。

由于患者文化背景、教育程度及個人生活習慣差異,對健康與疾病概念的片面理解,心理衛(wèi)生知識的缺乏,對抑郁癥的描述也有所不同,許多抑郁癥患者將情緒低落引起的頭痛、頭暈和失眠歸為內(nèi)科疾病所致,往往到內(nèi)科門診就醫(yī)或首診[5]。而不愿或拒絕去?？凭驮\,給診斷增添了困難,加上基層醫(yī)院醫(yī)務人員缺乏對抑郁癥診斷知識技巧的培訓、傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式、習慣用已發(fā)現(xiàn)的軀體疾病或輔助檢查異常來解釋患者的臨床癥狀等因素,導致患者得不到正確的診斷和及時有效的治療。此類患者僅有少數(shù)轉(zhuǎn)精神?？漆t(yī)院診治,使綜合醫(yī)院遇到的抑郁癥患者比精神專科更為普遍[6]。非精神科醫(yī)生往往沒有足夠時間或忽略詢問心理疾病的病史,在開展心理咨詢方面,基層醫(yī)院內(nèi)科門診與社會的發(fā)展有一定的差距。與精神?？漆t(yī)院會診的聯(lián)絡機制尚不完善,貽誤了患者的治療時機。沒有考慮到潛在的情感障礙,造成誤診,致使病情遷延不愈或進一步加重,出現(xiàn)自殺觀念或行為異常。

綜合醫(yī)院患者中各種類型的心理障礙高達25%～35%,其中以抑郁為主要表現(xiàn)者占第一位[7]。抑郁癥的典型癥狀包括情緒低落,睡眠障礙,思維緩慢,意志行為降低。抑郁癥患者并非只是情感癥狀,軀體化癥狀相當多見,軀體癥狀是抑郁癥發(fā)作的最早期癥狀,也是一些患者主要的或惟一的主訴。而且以軀體癥狀主訴的抑郁癥患者其就診途徑和對疾病的認識有其一定的特征。本組63例被誤診的患者均以軀體癥狀為主訴就診于內(nèi)科各相關專科,而且都進行了各種檢查和治療,癥狀無改善,所有的患者均有睡眠障礙,經(jīng)抗抑郁藥物治療后癥狀明顯緩解;最初癥狀的改善是睡眠障礙的好轉(zhuǎn),隨著睡眠的改善,其他的軀體癥狀也逐漸得到緩解,總有效率為79.3%。因此,對有睡眠障礙的患者應警惕與精神因素有關。由于患者擔心藥物副作用,認為藥物療效不好,對診斷不認可,對疾病易復發(fā)性及治療的持續(xù)性不了解,家庭和社會支持差,患者的病恥感加上經(jīng)濟等原因,未通知醫(yī)生便自行停藥,所以本組有41例抑郁癥患者在停止治療5～7周內(nèi)癥狀復發(fā),復發(fā)率為65.0%。所以加快基層醫(yī)院、特別是邊遠貧困地區(qū)的基層醫(yī)院精神心理科的建設步伐,提高基層醫(yī)院醫(yī)生對抑郁癥的認識和談話方式,提高患者家庭的關注和就醫(yī)依從性、社會的支持,才是減少和避免誤診使抑郁癥患者得到及時有效治療的關鍵。

總之,基層醫(yī)院醫(yī)生在治療軀體疾病時必須提高對抑郁癥的警惕性,善于識別以軀體癥狀為主訴的抑郁癥,提高識別率,對療效不佳者要考慮是否存在抑郁障礙,尤其對有睡眠障礙的患者,注意了解與精神及軀體因素的關系,及時轉(zhuǎn)心理咨詢或精神病?？?使其得到合理的治療從而提高臨床治愈率。精神病?？漆t(yī)院應適應醫(yī)學模式和服務模式的轉(zhuǎn)變,加強與基層醫(yī)院的學術溝通、對全社會的宣傳教育,以加深人們對心理衛(wèi)生知識的了解。培養(yǎng)健康的心理素質(zhì),出現(xiàn)心理衛(wèi)生問題要及時求助,及時治療。重視和提高心理障礙的診斷及治療,提高依從性,減少復發(fā)減輕個人和國家醫(yī)療資源,迫在眉睫。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-03-21)