腦卒中后癱瘓肢體功能障礙康復(fù)的新進展

潘　潔

[摘要] 相關(guān)資料表明,大約有80%左右的腦卒中患者伴有上肢功能缺損,他們中60%左右的患者在發(fā)病后3～6個月仍伴有上肢功能障礙。腦卒中嚴重威脅人類的健康和生存質(zhì)量,給社會和家庭帶來沉重的負擔(dān)[1]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,腦卒中運動功能障礙的康復(fù)已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的重點之一。本文簡述近年來腦卒中后癱瘓肢體康復(fù)治療的新進展,包括康復(fù)治療、傳統(tǒng)的中醫(yī)意念療法、運動想象療法、物理療法、強制性運動療法等方法及對未來腦卒中運動功能障礙康復(fù)發(fā)展方向的展望。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;癱瘓肢體功能障礙;康復(fù)治療;中醫(yī)意念療法;運動想象療法;物理療法;強制性運動療法;功能康復(fù)

[中圖分類號] R743[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-51-02

1康復(fù)治療

康復(fù)早期的介入可促進腦的結(jié)構(gòu)和功能的重組,從而促進功能的改善。腦卒中常規(guī)康復(fù)治療開始的時間應(yīng)為患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后的48h?？祻?fù)應(yīng)從急性期開始,只要不妨礙治療,康復(fù)訓(xùn)練開始得越早,功能恢復(fù)的可能就越大,預(yù)后就越好[2]。有關(guān)實驗表明治療后較治療前偏癱肢體痙攣評分高,可能是與治療前患者處于休克期,肌張力降低,而隨著時間推移。進入痙攣期,治療一段時間后,大部分患者都經(jīng)歷了肌張力從弛緩到增高的變化,甚至部分患者肌張力又重新恢復(fù)正常。而治療后康復(fù)組較對照組的偏癱肢體痙攣程度評分顯著改善,可能是由于所使用的康復(fù)方法中抑制和促通并舉,可調(diào)節(jié)神經(jīng)運動通路上各個神經(jīng)元和突觸的興奮性,以獲得正確的運動輸出。因此腦卒中患者進行早期正規(guī)系統(tǒng)的康復(fù)治療,可減輕痙攣,改善軀體運動功能及日常生活活動能力,減輕殘損和殘疾的程度,提高生存質(zhì)量。但腦卒中后3個月內(nèi)患者有功能自發(fā)恢復(fù)能力,這可能與腦局部水腫的消退、局部毒素的吸收有關(guān)。血腫的吸收、側(cè)支循環(huán)的形成和局部循環(huán)的改善以及部分缺血性神經(jīng)元的功能恢復(fù)有關(guān)。相關(guān)實驗表明康復(fù)組比對照組日常生活活動能力有明顯改善,但差別無顯著性意義,可能與正處在腦卒中的自發(fā)恢復(fù)階段有關(guān),但在改善痙攣和肢體運動功能方面兩組有顯著性差異。有臨床研究顯示,早期進行康復(fù)治療還可以降低卒中后抑郁、肩痛、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)攣縮、誤用綜合征等的發(fā)生[3]。

2“運動想象”療法

運動想象”療法是近幾年腦卒中康復(fù)的一種新方法。外國學(xué)者用單病例研究方法觀察了“運動想象”對3例腦卒中偏癱患者描線訓(xùn)練效果的影響,結(jié)果顯示“運動想象”明顯改善患者描線的準(zhǔn)確性。另外還有學(xué)者觀察了“運動想象”對12例腦卒中患者和14個年齡、性別相匹配的正常人下肢負重能力訓(xùn)練的影響,發(fā)現(xiàn)想象與實際訓(xùn)練相結(jié)合可明顯提高被訓(xùn)練者的下肢負重能力,提示“運動想象”的效果與保持工作記憶的能力有關(guān)。又有人采用單病例研究方法,對14例發(fā)病10～176d且一直進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的腦卒中患者進行研究,在仍進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時,增加伸手抓握物品這一“運動想象”任務(wù),10例患者完成了整個觀察過程,9例上肢運動指數(shù)積分明顯改善,提示“運動想象”療法有助于改善患者的上肢功能。賈子善等認為盡管“運動想象”療法還存在適應(yīng)證選擇、指導(dǎo)語言的規(guī)范等尚需解決的問題。但本療法極有可能成為一種很有前途的治療方法[4]。

3物理療法與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展必將帶動康復(fù)醫(yī)學(xué)的進步。腦卒中肢體功能恢復(fù)的一個重要理論和治療原則是患側(cè)高級中樞的功能重組,即腦的可塑性現(xiàn)象。劉桂芬等[5]認為,電刺激對喪失神經(jīng)支配肌肉的影響,無論是局部應(yīng)用還是全身應(yīng)用,不管電流類型,脈沖頻率、波幅。療程長短如何,均具有延緩肌萎縮、恢復(fù)功能的作用。干細胞移植使中樞神經(jīng)組織再生成為可能,從而直接完成神經(jīng)系統(tǒng)功能重建,而不是已有的神經(jīng)與肌肉的代償作用機制。滿勇等[6]報道神經(jīng)節(jié)苷脂能夠維持神經(jīng)干細胞的原始神經(jīng)狀態(tài),促進神經(jīng)干細胞的增殖,從而能夠修復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的損傷。

4中醫(yī)意念療法

中醫(yī)是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),具有悠久的歷史。意念可以調(diào)節(jié)人體內(nèi)的生物電,使之和諧均衡。意念導(dǎo)引能夠增強前額腦電活動,改變左前后優(yōu)勢腦軸的觀念對比,并出現(xiàn)特征諧振頻率的變化。意念可使各腦區(qū)腦電活動的A2波功率、部分腦區(qū)A1波功率顯著增加。對于腦卒中的恢復(fù)機制主要是腦水腫的恢復(fù)、遠隔神經(jīng)功能抑制的恢復(fù)、半暗帶血液循環(huán)的恢復(fù)。由于意念能使A2波、Al波功率增加,所以能夠促進神經(jīng)細胞的恢復(fù)。意念可促使某些神經(jīng)肽的分泌,從而影響心理生理變化。有研究提示,意念調(diào)息功法通過特定信息的介導(dǎo)影響皮質(zhì)-下丘腦-腺垂體-靶腺的活動,從而調(diào)節(jié)或抑制人體的神經(jīng)生化-內(nèi)分泌激素的活動,進而調(diào)控人體生命活動。楊遠濱等[7]把大腦功能重組的觀點與中醫(yī)“形神統(tǒng)一”的整體觀有機的結(jié)合起來。

5強制性運動療法

強制性運動療法(CIMT)由美國Aabama大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究人員通過動物實驗而發(fā)展起來的,經(jīng)過數(shù)年研究治療神經(jīng)元損傷的一種訓(xùn)練方法。經(jīng)典的CIMT強調(diào)的是在生活環(huán)境中限制患者健側(cè)肢體的運動,強制患者使用患側(cè)肢體完成日常功能活動。從有關(guān)的實驗表明,CIMT對于恢復(fù)后期偏癱患者的上肢恢復(fù)是有效的,CIMT較之傳統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)育療法顯示出了諸多的先進性。從理論方面來說,CIMT采用了“腦的可塑性”和“大腦功能重組”理論。劉霖等[8]經(jīng)過諸多的實驗研究說明,在恢復(fù)后期偏癱患者的上肢康復(fù)中,CIMT較傳統(tǒng)的NDT技術(shù)更為有效。以后又有多項研究證明,CIMT可以讓腦卒中患者的大腦功能重組。CIMT是近年來引人注目的針對腦卒中后上肢功能障礙的一種新的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù),隨機對照實驗結(jié)果表明接受CIMT的患者在上肢運動功能改善方面顯著優(yōu)于接受常規(guī)訓(xùn)練的患者,我們在國內(nèi)的研究也初步證實了CIMT的有效性。CIMT分別在腦卒中的慢性期、亞急性期、急性期都取得了很大進展[9]。當(dāng)然CIMT也存在問題,從治療技術(shù)角度來講,CIMT大多應(yīng)用于慢性期者的上肢功能恢復(fù),而對于急性期患者研究仍然不夠。其次,從具體治療來說,CIMT過度強調(diào)了患側(cè)上肢的單獨運動。而忽視了雙上肢的協(xié)同配合運動,這個結(jié)論和很多研究中“患者良好的依從性”有了明顯的沖突。這也提示我們CIMT的方法需要進一步改善。

6小結(jié)

由于腦卒中患者不但表現(xiàn)肢體運動功能的障礙,還表現(xiàn)為言語、認知、日常生活活動能力等多方面的功能障礙。因此,對腦卒中患者進行早期正規(guī)系統(tǒng)的康復(fù)治療,可減輕痙攣,改善軀體運動功能及日常生活活動能力,減輕殘損和殘疾的程度,提高生存質(zhì)量。康復(fù)治療是影響腦可塑性的極為重要的因素,在腦損傷早期、后期和晚期都有極其重要的意義,大量研究表明康復(fù)治療對腦功能重組的意義。功能重組理論對腦損傷殘留部分通過病灶周圍組織及對側(cè)大腦半球代償,以功能訓(xùn)練等方式促進功能上的重組,并以新的方式完成已喪失的功能?？祻?fù)訓(xùn)練還可阻止損傷手代表區(qū)鄰近的正常區(qū)進一步損害,并可誘導(dǎo)正常組織“接替”損傷的功能[2]。同時運動可影響神經(jīng)遞質(zhì)并可上調(diào)海馬區(qū)、皮質(zhì)等部位的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)生長因子的基因表達,因此康復(fù)訓(xùn)練對腦功能重組有促進作用。

20世紀(jì)90年代初,在“腦的十年”(1991～2000)中神經(jīng)科學(xué)取得了巨大的進展,其中以強制性使用運動療法發(fā)展最快、療效最為明顯,大量的、重復(fù)的和密集的練習(xí)乃是CIMT重要的治療策略與原則,行為再塑的技巧訓(xùn)練是CIMT練習(xí)的核心內(nèi)容,與常規(guī)的作業(yè)治療內(nèi)容有所不同。CIMT根據(jù)每個患者的動作能力和日常生活能力情況來制定個體化的行為再塑計劃,這些計劃中執(zhí)行的活動大多是日常生活中常用到的動作,有時需將這些活動分成許多較小的動作來完成,讓患者重復(fù)練習(xí)這些小的動作。而且CIMT關(guān)注的重點是患者是否能將治療的效果轉(zhuǎn)移到真實生活的情境中。CIMT的治療機制目前仍不清楚,可能與大腦皮質(zhì)功能重組有關(guān)[10],但是CIMT認可度和療效方而尚存在著爭議,應(yīng)進一步加強對CIMT研究。與神經(jīng)發(fā)育療法或其他傳統(tǒng)的治療腦卒中患者的運動療法不同,“強制性使用”運動療法是從動物實驗到臨床應(yīng)用,具有可靠的神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ),是以功能性為導(dǎo)向,以指向性任務(wù)為原則,以密集形訓(xùn)練為基礎(chǔ)的一種新興方法。因此有可能成為2l世紀(jì)腦卒中康復(fù)治療體系中的一枝新秀。

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(收稿日期:2009-05-31)