醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷３５例臨床治療分析

史玲利

[摘要] 目的 探討醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷的治療。方法 回顧分析院2003年1月~2009年1月醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷35例患者的臨床資料。結(jié)果 本組隨訪6個月~2 年,優(yōu)28例,良5例,差2例。遠期隨訪1~3年,優(yōu)30例,良3例,差2例。結(jié)論在治療中術(shù)者應(yīng)具有精確的局部解剖知識,加強基本功訓(xùn)練,是預(yù)防醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷的根本措施。術(shù)者必須對神經(jīng)的走行、毗鄰和分支情況能熟悉掌握。對多次手術(shù)、神經(jīng)附近有瘢痕形成者,術(shù)中首先從正常部位開始游離,以免損傷處于非正常位置的神經(jīng)。術(shù)中應(yīng)認真進行每一操作步驟,動作要輕柔、準確,以保證手術(shù)成功。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)源性;周圍神經(jīng)損傷

[中圖分類號] R745 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-223-02

醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷臨床上很常見,周圍神經(jīng)的醫(yī)源性損傷是醫(yī)源性疾病的一個重要內(nèi)容,給患者的身心造成極大的痛苦,臨床應(yīng)高度重視。現(xiàn)回顧分析我院2003年1月~2009年1月醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷35例患者的臨床資料,報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組35例患者,男21例,女14例;年齡11~62歲,平均31.5歲。上臂橈神經(jīng)7例,橈神經(jīng)深支4例,正中神經(jīng)4例,尺神經(jīng)7例,指神經(jīng)4例,股外側(cè)皮神經(jīng)2例,腓總神經(jīng)5例,腓淺神經(jīng)2例。神經(jīng)損傷情況:神經(jīng)完全斷裂19例,神經(jīng)卡壓13例,針刺傷3例。

1.2治療方法

神經(jīng)完全斷裂者行神經(jīng)束膜和外膜吻合術(shù),其中上臂橈神經(jīng)7例(游離神經(jīng)移植5例),橈神經(jīng)深支2例;另外股外側(cè)皮神經(jīng)2例與腓淺神經(jīng)2例均行保守治療。神經(jīng)卡壓者,上臂橈神經(jīng)7例行保守治療;手術(shù)松解,橈神經(jīng)深支4例、正中神經(jīng)4例、尺神經(jīng)7例;腓總神經(jīng)5例行利多卡因加曲安奈德局部封閉。3例針刺傷均行保守治療。

1.3評定標(biāo)準

肌力Ⅳ~Ⅴ級,感覺基本恢復(fù)正常為優(yōu);肌力Ⅱ~Ⅲ級,觸覺存在,痛覺或兩點分辨覺降低為良;肌力Ⅰ級以下,感覺消失或遲鈍為差[1]。

2結(jié)果

本組隨訪6個月~2 年,優(yōu)28例,良5例,差2例。遠期隨訪1~3年,優(yōu)30例,良3例,差2例。

3討論

3.1損傷原因

捆綁損傷?？諝鈿饽抑寡獛С瑫r超壓,反復(fù)多次使用,位置偏低,7例上臂橈神經(jīng)麻痹者為斷指再植術(shù)中止血帶所致,應(yīng)用止血帶多次超過60min、間隔少于5min、壓力>250mmHg,其位置位于上臂中1/3或接近中1/3處;沒有出現(xiàn)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)麻痹,可能是橈神經(jīng)同肱骨干的特殊解剖關(guān)系所致[2]。原因主要是局部解剖不熟、層次不清、手術(shù)粗暴、盲目地切割分離,手術(shù)中神經(jīng)組織辨別不清;壓迫傷3例:1例為手外傷清創(chuàng)修復(fù)手術(shù),上臂止血帶致臂叢神經(jīng)損傷。另2例分別為腦癱患兒行跟腱延長術(shù)后小腿石膏壓迫1例;甲狀腺瘤切除術(shù)患者下肢體位擺放不當(dāng)自體壓迫1例;放射性損傷2例,鼻咽癌放射右頸根部后引起右側(cè)全臂叢損傷1例;因乳腺癌放射治療引起左側(cè)全臂叢損傷1例。注射性損傷12例:硬膜外導(dǎo)管穿刺術(shù)損傷右側(cè)腰1～2脊神經(jīng)5例。另外7例均為臀部藥物注射致坐骨神經(jīng)損傷,其中4例為肌注青霉素,1例為肌注氨基比林,2例注射藥物不詳。這與局部解剖不熟、指根麻醉操作不規(guī)范、針灸和局部封閉時進針的方向和深度把握不好有關(guān)[3];另外?？扑讲蛔阋彩瞧渲兄饕颉Ｔ缙跈z查不仔細、不系統(tǒng),外傷手術(shù)時未進一步探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷的存在,且處理不及時,清創(chuàng)不徹底致傷口感染、炎性瘢痕增生卡壓神經(jīng),卡壓正中神經(jīng)1例、尺神經(jīng)5例;不遵從無血手術(shù)視野、無創(chuàng)傷技術(shù)之規(guī)則[4],如腕部腱鞘囊腫摘除,不上止血帶、術(shù)中手術(shù)野出血時鉗夾和縫扎止血誤傷尺神經(jīng)2例;四肢骨關(guān)節(jié)損傷,治療時被動體位、過度牽引,外固定時襯墊放置錯誤,松緊度調(diào)節(jié)不及時,隨診跟不上,治療和護理存在缺陷,如尺橈骨骨折小夾板外固定時分骨墊過硬過大、夾板捆綁較緊、隨診不及時夾板壓迫正中神經(jīng)損傷3例。

3.2損傷預(yù)防

加強責(zé)任心是預(yù)防醫(yī)源性周圍神經(jīng)的關(guān)鍵。仔細系統(tǒng)地檢查其肢體運動及感覺功能情況,不能只注重局部或被表層的單一傷情誤導(dǎo);熟悉并完全掌握局部解剖的特點,層次清楚,遵循無血手術(shù)視野、無創(chuàng)傷操作技術(shù),手術(shù)進展有序。暴露手術(shù)視野充分,神經(jīng)周圍區(qū)域操作時可將其游離出來并保護好,切忌粗暴盲目,以免損傷;高度懷疑有神經(jīng)損傷者而又不能確定可擴創(chuàng)探查;指根麻醉、局部封閉和針灸時按照正確的注射技術(shù)實施,注意進針的方向和深度;在實施過程中若出現(xiàn)局部觸電樣感覺和神經(jīng)干支配區(qū)麻木或反射痛,應(yīng)考慮到注射針已進入神經(jīng)干,須立即停止進針;四肢骨關(guān)節(jié)損傷治療時為防止壓迫性神經(jīng)損傷的發(fā)生,要熟悉正確地掌握和使用石膏、小夾板、牽引等各項技術(shù),石膏、小夾板外固定時需對表淺部位的神經(jīng)組織加以軟厚墊妥善保護;下肢骨牽引時,保持膝關(guān)節(jié)屈曲位40°,避免膝關(guān)節(jié)長時間伸直位,牽拉腓總神經(jīng)導(dǎo)致其麻痹。外固定后,密切注意肢體腫脹、疼痛、血運、感覺以及外固定物松緊度,發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整處理,去除壓迫因素,定期隨診復(fù)查,避免不可逆轉(zhuǎn)的損傷;上肢手術(shù)時正確使用空氣氣囊止血帶,位置選擇在上臂上1/3處,壓力成人200~250mmHg、小孩150~200mmHg,使用時間不超過60min,間隔5min后方可繼續(xù)使用[5]。

醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷的治療首先要分析損傷的原因,可以觀察一段時間,使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物,并輔以理療,以幫助神經(jīng)恢復(fù)。若觀察期間神經(jīng)功能仍未完全恢復(fù),那么就需要進行手術(shù)探查,進行神經(jīng)松解或神經(jīng)修復(fù)術(shù)。若是手術(shù)因素引起的神經(jīng)損傷,就應(yīng)詳細了解手術(shù)中的情況,如果是牽拉過度或者神經(jīng)的連續(xù)性仍在,可以暫觀察一段時間,否則就需立即手術(shù)探查。在治療中術(shù)者應(yīng)具有精確的局部解剖知識,加強基本功訓(xùn)練,是預(yù)防醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷的根本措施。術(shù)者必須對神經(jīng)的走行、毗鄰和分支情況能熟悉掌握。對多次手術(shù)、神經(jīng)附近有瘢痕形成者,術(shù)中首先從正常部位開始游離,以免損傷處于非正常位置的神經(jīng)。術(shù)中應(yīng)認真進行每一操作步驟,動作要輕柔、準確,以保證手術(shù)成功。

[參考文獻]

[1] 戚劍. 醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷43例分析[J]. 廣州醫(yī)藥,2003,34(6):12 -14.

[2] 徐海綿. 醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷39例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志,2006, 18(6):3603-3604.

[3] 王桂生. 骨科手術(shù)學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:87.

[4] 張雪松,項力源. 醫(yī)源性腓總神經(jīng)常見損傷的因與預(yù)防[J]. 中國誤診學(xué)雜志,2005,5(4):750-751.

[5] 戚劍. 醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷的原因分析與治療[J]. 臨床外科雜志,2001,9(5):342-343.

(收稿日期:2009-03-27)