乳腺外派杰?。忱?/h1>
2009-09-11 08:25:38周克明李杰慧
中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2009年24期
周克明 李杰慧
[摘要] 本文報(bào)告乳腺外派杰病3例,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)重點(diǎn)討論了診斷治療問(wèn)題。強(qiáng)調(diào)重視腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是獲得較好療效的關(guān)鍵。
[關(guān)鍵詞] 乳腺外派杰病;診斷;治療
[中圖分類號(hào)] R737.9 [中圖分類號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-195-02
1874年英國(guó)外科醫(yī)師James Page[1]首先描述了發(fā)生于婦女乳腺的濕疹樣癌,即乳腺派杰病(extra mammary Pagets dise ase,EMPD)。1889年Crolker[2]報(bào)道了首例累及陰囊和陰莖的乳腺外派杰病,以后陸續(xù)有所報(bào)道。由于乳腺外派杰病是一種少見(jiàn)的皮膚上皮性腫瘤,其發(fā)病率低,容易誤診及延誤治療,有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多。我院2005～2008年先后診治3例乳腺外派杰氏病,現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)予以報(bào)道。
1病例簡(jiǎn)介
例1尹某,女,67歲,因“左腋下皮膚濕疹樣皮疹及色素沉著40年,加重伴瘙癢1年”于2005年7月來(lái)我院就診。入院前40年患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左腋下濕疹樣皮疹,色素沉著,呈紫黑色,自用軟膏(藥名不詳)局部涂抹后,癥狀稍有好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作,多次在外院就診均考慮皮膚濕疹,未引起重視。1年前,上述癥狀逐漸加重,左腋下皮膚糜爛面增寬,伴瘙癢,間斷有少許黃色分泌物。行局部活檢,病理診斷:(左腋下)乳腺外Pagets病。在我院行病灶切除及中厚皮瓣植皮手術(shù)切除,術(shù)前行CAF方案化療,術(shù)后NA方案化療各1療程,同步行局部放療,術(shù)后隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。
例2陳某,男,67歲,因陰囊及左側(cè)腹股溝皮膚濕疹樣皮疹15年,近一年來(lái)癥狀加重,局部瘙癢、紅腫、糜爛入院。15年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰囊及左側(cè)腹股溝區(qū)皮膚逐漸擴(kuò)大的濕疹樣皮疹,伴瘙癢、紅腫、糜爛,自用軟膏(藥名不詳)局部涂抹后,癥狀稍有好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)又發(fā)現(xiàn)上述癥狀加重,受累皮膚面積逐漸擴(kuò)大,局部發(fā)癢、糜爛。于2008年6月前行局部活檢,病理確診乳腺外Pagets病,經(jīng)陰囊及左側(cè)腹股溝病灶切除及中厚皮瓣植皮,術(shù)后恢復(fù)尚可。但1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大來(lái)我院就診,經(jīng)針吸活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌,予以局部放療。同步行全身化療,選用紫杉醇加順鉑方案,好轉(zhuǎn)出院。出院后輔以中藥制劑參蓮膠囊等鞏固療效,隨訪至今病情穩(wěn)定,無(wú)復(fù)發(fā)。
例3徐某,男,83歲,因陰囊及右側(cè)腹股溝皮膚濕疹樣皮疹伴發(fā)癢及流黃水12年,近一年來(lái)出現(xiàn)腹股溝腫塊,潰爛,行走不便,來(lái)我院門(mén)診。檢查發(fā)現(xiàn)患者消瘦,陰囊及右側(cè)腹股溝皮膚廣泛潰爛、水腫、流淡黃色分泌物,右側(cè)腹股溝多個(gè)腫大淋巴結(jié)融合一團(tuán),約5cm×4cm,質(zhì)硬、固定、邊界不清。取陰囊及右側(cè)腹股溝皮膚病檢為乳腺外派杰病。家屬及病人因經(jīng)濟(jì)等多種原因拒絕進(jìn)一步治療。半年后隨訪:患者死于感染、衰竭、惡病質(zhì)。
2討論
EMPD是一種較少見(jiàn)的發(fā)生于皮膚內(nèi)的腺癌。EMPD見(jiàn)于分泌汗腺豐富區(qū)域,發(fā)病年齡以51～80歲居多,本組3例均發(fā)生于60 歲以上。發(fā)病部位以外陰、肛周、陰莖、陰囊、腋窩較多見(jiàn)。臍部、眼瞼、外耳道、面部、膝、腹部等也偶有報(bào)道[3]。本組2例發(fā)生于外生殖器及腹股溝,1例發(fā)生于腋下。
EMPD的臨床病理學(xué)特點(diǎn):病變初期為小片水泡狀皮疹或鱗屑性紅斑,呈邊界清晰的淡紅色濕疹樣改變;瘙癢后表面糜爛、滲液、結(jié)痂,痂片脫落后呈疣狀增生;約1～2年后逐漸向外周浸潤(rùn),形成糜爛與紅斑相間的粗糙皮損區(qū),常因繼發(fā)感染而有惡臭,病灶向深部發(fā)展可與周?chē)M織粘連。病理診斷時(shí)鏡下可見(jiàn)上皮內(nèi)單個(gè)散在或成群的Paget細(xì)胞。該細(xì)胞體積大,圓形或卵圓形,胞漿淡染呈細(xì)顆粒狀或透明呈空泡狀。Paget細(xì)胞巢常位于表皮內(nèi)的基底細(xì)胞處,可達(dá)表淺層,一般不侵犯表皮下結(jié)締組織。
EMPD的鑒別診斷:本病臨床上常誤診為陰囊濕疹、皮炎或股癬,確診前病程較長(zhǎng),一般達(dá)數(shù)月至數(shù)年。本文中3例患者初期均表現(xiàn)為長(zhǎng)期不愈合或反復(fù)發(fā)作,且久治不愈的濕疹樣皮疹。因此對(duì)該類患者,尤其是老年患者,應(yīng)盡早行活檢以明確診斷,并排除慢性濕疹、尋常型牛皮癬、Bowen病(原位鱗癌)、惡性黑色素瘤及基底細(xì)胞癌的可能。
EMPD的治療:目前仍應(yīng)遵循腫瘤綜合治療的原則。
外科手術(shù)治療:局部擴(kuò)大切除手術(shù)是目前認(rèn)為首選的治療手段。手術(shù)范圍根據(jù)腫瘤的局部情況及局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性而定。手術(shù)切口應(yīng)距離病灶邊緣2～3cm,深達(dá)皮膚脂肪層,并包括所有毛發(fā)附件組織。此外,還有一種手術(shù)方法為Mohs顯微外科手術(shù)(Mohs micrographic surgery),但目前尚不成熟。如手術(shù)創(chuàng)面較大,可用帶血管蒂的轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。本文例2術(shù)后采用中厚皮瓣植皮,取得了較好效果。手術(shù)切除是否徹底直接影響該病的預(yù)后。左麗等[4]報(bào)道EMPD 5例,均手術(shù)治療,其中切緣陰性者局部復(fù)發(fā)率0;切緣陽(yáng)性者局部復(fù)發(fā)率50.0%,有顯著差異。鑒于EMPD局部病變可能累及多個(gè)解剖部位,為了盡可能地減少?gòu)?fù)發(fā)率,術(shù)前多點(diǎn)活檢和術(shù)中行冰凍切片對(duì)指導(dǎo)手術(shù)范圍很有意義。對(duì)于侵襲型或病變下方有腺癌者,需行擴(kuò)大切除;有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。
對(duì)不適合手術(shù)或不愿手術(shù)者,有人主張行單獨(dú)放療,如放療后局部復(fù)發(fā),可再行手術(shù)治療;無(wú)論切緣陽(yáng)性或陰性,如手術(shù)后放療均可望提高局部控制率,減少?gòu)?fù)發(fā)。
放射治療:放療可單獨(dú)用于治療本病或作為術(shù)后的輔助治療均有較好的效果。特別是對(duì)年齡較大或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能手術(shù)者;以及發(fā)生于肛周、生殖器等部位難以接受手術(shù)者;手術(shù)切緣陽(yáng)性易復(fù)發(fā)者均可考慮放療治療。放療在治療腫瘤的同時(shí),可保留正常組織結(jié)構(gòu)、避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
全身化療:Watanabe等[5]報(bào)道用低劑量MEP方案(絲裂霉素C,足葉乙甙,順鉑)治療3例侵襲性外陰Pagets病,其中1例CR,2例PR;認(rèn)為低劑量MEP方案是安全有效的。Kariya等[6]對(duì)1例伴有多處轉(zhuǎn)移的男性生殖器EMPD患者使用低劑量PF方案(順鉑,氟尿嘧啶)化療有效。對(duì)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者化療尤為重要,本組例2采用手術(shù)及放療后化療取得顯著療效。目前常用的化療藥物包括:絲裂霉素、依托泊甙(足葉乙甙)、順鉑、表柔比星(表阿霉素)、博來(lái)霉素等。
局部藥物治療:Qian等[7]對(duì)1例陰莖EMPD的患者采用5%咪喹莫特乳膏每日涂擦患處,共用6周,達(dá)到臨床和病理CR。Cohen等[8]也有類似報(bào)道。作為一種輔助治療手段在EMPD的治療中有一定效果。
總之,對(duì)范圍較大、病情較重、伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者仍應(yīng)根據(jù)患者情況遵循規(guī)范化和個(gè)性化相結(jié)合的綜合治療原則。同時(shí),筆者強(qiáng)調(diào)平時(shí)要加強(qiáng)科普宣傳,對(duì)久治不愈的濕疹患者要特別重視,爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,才能收到事半功倍的效果。
[參考文獻(xiàn)]
[1] Paget J. On disease of the mammar areola preceding cancer of the mammary gland[J]. St Bartholomew Hosp Rep,1874,10:87-89.
[2] Crocker HR. Paget's disease affecting the scrotum and penis[J]. Trans Pathol Soc London,1889,40(3):187-191.
[3] Haleem A,Kfoury H,Al Juboury M,et al. Paget's disease of the oesophagus associated with mucous gland carcinoma of the lower oesophagus[J]. Histopathology,2003,42(1):61-65.
[4] 左麗,鄭春海. 生殖器Paget's病6例臨床分析[J]. 實(shí)用腫瘤雜志,2007,22(6):512-514.
[5] Watanabe Y, Hoshia H, Ueda IH,et al. Low-dose mitomycin C,etoposide, and cisplatin for invasive vulvar Paget's disease[J]. Int J Gynecol Cancer,2002,12(3):304-307.
[6] Kariya K,Tsuj T,Schwartz RA. Trial of low-dose 5-fluorouracil/ cisplatin therapy for advanced extramammary Paget's disease[J]. Dermatol Surg,2004,30(S2):341-344.
[7] Qian Z,Zeitoun NC,Shieh S,et al. Successful treatment of extramammary Paget 's disease with imiquimod[J]. J Drugs Dermatol,2003,2(1):73-76.
[8] Cohen PR,Schulze KE,Tschen JA,et al. Treatment of extramammary Paget disease with topical imiquimod cream:case report and literature review[J]. Southern Medical Journal,2006,99(4):396-402.
(收稿日期:2009-02-12)
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周克明 李杰慧
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1病例簡(jiǎn)介
例1尹某,女,67歲,因“左腋下皮膚濕疹樣皮疹及色素沉著40年,加重伴瘙癢1年”于2005年7月來(lái)我院就診。入院前40年患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左腋下濕疹樣皮疹,色素沉著,呈紫黑色,自用軟膏(藥名不詳)局部涂抹后,癥狀稍有好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作,多次在外院就診均考慮皮膚濕疹,未引起重視。1年前,上述癥狀逐漸加重,左腋下皮膚糜爛面增寬,伴瘙癢,間斷有少許黃色分泌物。行局部活檢,病理診斷:(左腋下)乳腺外Pagets病。在我院行病灶切除及中厚皮瓣植皮手術(shù)切除,術(shù)前行CAF方案化療,術(shù)后NA方案化療各1療程,同步行局部放療,術(shù)后隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。
例2陳某,男,67歲,因陰囊及左側(cè)腹股溝皮膚濕疹樣皮疹15年,近一年來(lái)癥狀加重,局部瘙癢、紅腫、糜爛入院。15年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰囊及左側(cè)腹股溝區(qū)皮膚逐漸擴(kuò)大的濕疹樣皮疹,伴瘙癢、紅腫、糜爛,自用軟膏(藥名不詳)局部涂抹后,癥狀稍有好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)又發(fā)現(xiàn)上述癥狀加重,受累皮膚面積逐漸擴(kuò)大,局部發(fā)癢、糜爛。于2008年6月前行局部活檢,病理確診乳腺外Pagets病,經(jīng)陰囊及左側(cè)腹股溝病灶切除及中厚皮瓣植皮,術(shù)后恢復(fù)尚可。但1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大來(lái)我院就診,經(jīng)針吸活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌,予以局部放療。同步行全身化療,選用紫杉醇加順鉑方案,好轉(zhuǎn)出院。出院后輔以中藥制劑參蓮膠囊等鞏固療效,隨訪至今病情穩(wěn)定,無(wú)復(fù)發(fā)。
例3徐某,男,83歲,因陰囊及右側(cè)腹股溝皮膚濕疹樣皮疹伴發(fā)癢及流黃水12年,近一年來(lái)出現(xiàn)腹股溝腫塊,潰爛,行走不便,來(lái)我院門(mén)診。檢查發(fā)現(xiàn)患者消瘦,陰囊及右側(cè)腹股溝皮膚廣泛潰爛、水腫、流淡黃色分泌物,右側(cè)腹股溝多個(gè)腫大淋巴結(jié)融合一團(tuán),約5cm×4cm,質(zhì)硬、固定、邊界不清。取陰囊及右側(cè)腹股溝皮膚病檢為乳腺外派杰病。家屬及病人因經(jīng)濟(jì)等多種原因拒絕進(jìn)一步治療。半年后隨訪:患者死于感染、衰竭、惡病質(zhì)。
2討論
EMPD是一種較少見(jiàn)的發(fā)生于皮膚內(nèi)的腺癌。EMPD見(jiàn)于分泌汗腺豐富區(qū)域,發(fā)病年齡以51～80歲居多,本組3例均發(fā)生于60 歲以上。發(fā)病部位以外陰、肛周、陰莖、陰囊、腋窩較多見(jiàn)。臍部、眼瞼、外耳道、面部、膝、腹部等也偶有報(bào)道[3]。本組2例發(fā)生于外生殖器及腹股溝,1例發(fā)生于腋下。
EMPD的臨床病理學(xué)特點(diǎn):病變初期為小片水泡狀皮疹或鱗屑性紅斑,呈邊界清晰的淡紅色濕疹樣改變;瘙癢后表面糜爛、滲液、結(jié)痂,痂片脫落后呈疣狀增生;約1～2年后逐漸向外周浸潤(rùn),形成糜爛與紅斑相間的粗糙皮損區(qū),常因繼發(fā)感染而有惡臭,病灶向深部發(fā)展可與周?chē)M織粘連。病理診斷時(shí)鏡下可見(jiàn)上皮內(nèi)單個(gè)散在或成群的Paget細(xì)胞。該細(xì)胞體積大,圓形或卵圓形,胞漿淡染呈細(xì)顆粒狀或透明呈空泡狀。Paget細(xì)胞巢常位于表皮內(nèi)的基底細(xì)胞處,可達(dá)表淺層,一般不侵犯表皮下結(jié)締組織。
EMPD的鑒別診斷:本病臨床上常誤診為陰囊濕疹、皮炎或股癬,確診前病程較長(zhǎng),一般達(dá)數(shù)月至數(shù)年。本文中3例患者初期均表現(xiàn)為長(zhǎng)期不愈合或反復(fù)發(fā)作,且久治不愈的濕疹樣皮疹。因此對(duì)該類患者,尤其是老年患者,應(yīng)盡早行活檢以明確診斷,并排除慢性濕疹、尋常型牛皮癬、Bowen病(原位鱗癌)、惡性黑色素瘤及基底細(xì)胞癌的可能。
EMPD的治療:目前仍應(yīng)遵循腫瘤綜合治療的原則。
外科手術(shù)治療:局部擴(kuò)大切除手術(shù)是目前認(rèn)為首選的治療手段。手術(shù)范圍根據(jù)腫瘤的局部情況及局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性而定。手術(shù)切口應(yīng)距離病灶邊緣2～3cm,深達(dá)皮膚脂肪層,并包括所有毛發(fā)附件組織。此外,還有一種手術(shù)方法為Mohs顯微外科手術(shù)(Mohs micrographic surgery),但目前尚不成熟。如手術(shù)創(chuàng)面較大,可用帶血管蒂的轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。本文例2術(shù)后采用中厚皮瓣植皮,取得了較好效果。手術(shù)切除是否徹底直接影響該病的預(yù)后。左麗等[4]報(bào)道EMPD 5例,均手術(shù)治療,其中切緣陰性者局部復(fù)發(fā)率0;切緣陽(yáng)性者局部復(fù)發(fā)率50.0%,有顯著差異。鑒于EMPD局部病變可能累及多個(gè)解剖部位,為了盡可能地減少?gòu)?fù)發(fā)率,術(shù)前多點(diǎn)活檢和術(shù)中行冰凍切片對(duì)指導(dǎo)手術(shù)范圍很有意義。對(duì)于侵襲型或病變下方有腺癌者,需行擴(kuò)大切除;有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。
對(duì)不適合手術(shù)或不愿手術(shù)者,有人主張行單獨(dú)放療,如放療后局部復(fù)發(fā),可再行手術(shù)治療;無(wú)論切緣陽(yáng)性或陰性,如手術(shù)后放療均可望提高局部控制率,減少?gòu)?fù)發(fā)。
放射治療:放療可單獨(dú)用于治療本病或作為術(shù)后的輔助治療均有較好的效果。特別是對(duì)年齡較大或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能手術(shù)者;以及發(fā)生于肛周、生殖器等部位難以接受手術(shù)者;手術(shù)切緣陽(yáng)性易復(fù)發(fā)者均可考慮放療治療。放療在治療腫瘤的同時(shí),可保留正常組織結(jié)構(gòu)、避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
全身化療:Watanabe等[5]報(bào)道用低劑量MEP方案(絲裂霉素C,足葉乙甙,順鉑)治療3例侵襲性外陰Pagets病,其中1例CR,2例PR;認(rèn)為低劑量MEP方案是安全有效的。Kariya等[6]對(duì)1例伴有多處轉(zhuǎn)移的男性生殖器EMPD患者使用低劑量PF方案(順鉑,氟尿嘧啶)化療有效。對(duì)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者化療尤為重要,本組例2采用手術(shù)及放療后化療取得顯著療效。目前常用的化療藥物包括:絲裂霉素、依托泊甙(足葉乙甙)、順鉑、表柔比星(表阿霉素)、博來(lái)霉素等。
局部藥物治療:Qian等[7]對(duì)1例陰莖EMPD的患者采用5%咪喹莫特乳膏每日涂擦患處,共用6周,達(dá)到臨床和病理CR。Cohen等[8]也有類似報(bào)道。作為一種輔助治療手段在EMPD的治療中有一定效果。
總之,對(duì)范圍較大、病情較重、伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者仍應(yīng)根據(jù)患者情況遵循規(guī)范化和個(gè)性化相結(jié)合的綜合治療原則。同時(shí),筆者強(qiáng)調(diào)平時(shí)要加強(qiáng)科普宣傳,對(duì)久治不愈的濕疹患者要特別重視,爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,才能收到事半功倍的效果。
[參考文獻(xiàn)]
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[4] 左麗,鄭春海. 生殖器Paget's病6例臨床分析[J]. 實(shí)用腫瘤雜志,2007,22(6):512-514.
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(收稿日期:2009-02-12)
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