巨大兒２４６例臨床分析

徐金玲　趙　冰

[摘要] 目的 探討巨大兒的產(chǎn)前診斷及分娩方式,以降低母兒并發(fā)癥。方法 采用回顧性分析方法對我院住院分娩246例巨大兒與同期單胎246例非巨大兒臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果巨大兒組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、新生兒窒息均高于非巨大兒組,兩組比較差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 巨大兒母嬰并發(fā)癥增加,為減少孕期巨大兒的發(fā)生應(yīng)加強(qiáng)孕期保健,提高產(chǎn)前診斷,產(chǎn)程中出現(xiàn)異常征象要予以及時處理,對可疑巨大兒應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

[關(guān)鍵詞] 巨大兒;產(chǎn)前診斷;剖宮產(chǎn)

[中圖分類號] R714.51 [中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-75-02

胎兒體重達(dá)到或超過4000g者稱巨大兒。據(jù)國際產(chǎn)科統(tǒng)計組織統(tǒng)計,4000g胎兒的發(fā)生率為5.3%,但≥4500g的發(fā)生率僅為0.4%。巨大胎兒通過正常產(chǎn)道常發(fā)生困難,需手術(shù)助產(chǎn),巨大胎兒并發(fā)肩難產(chǎn)機(jī)會高,此時處理不當(dāng)可發(fā)生子宮破裂或軟產(chǎn)道損傷、胎兒發(fā)生窒息、顱內(nèi)出血、鎖骨骨折或手術(shù)時產(chǎn)傷,重者造成死亡。巨大兒的發(fā)生率有逐年上升趨勢,但產(chǎn)前診斷率普遍較低,母嬰并發(fā)癥高,因此,有必要探討巨大兒的產(chǎn)前診斷及預(yù)防,以減少并發(fā)癥。

1臨床資料

1.1對象

選取我院2005年1月～2007年12月間住院分娩的巨大兒246例作為觀察組(巨大兒組),另取同期分娩的非巨大兒孕婦246例(均為單胎)作為對照組(非巨大兒組)進(jìn)行配對對照研究。

1.2方法

對比兩組孕產(chǎn)婦年齡、胎次、身高、雙頂徑、宮高、腹圍、妊娠并發(fā)癥、分娩方式等相關(guān)因素差別。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用x²檢驗。

2結(jié)果

2.1孕婦年齡、胎次比較

20～29歲組巨大兒與非巨大兒比較差異無顯著性;≥30歲組巨大兒比例明顯高于非巨大兒,兩組比較差異有非常顯著性(P<0.05),這與年齡偏大及30歲以上孕婦經(jīng)產(chǎn)婦較多有關(guān)。巨大兒組經(jīng)產(chǎn)婦65例,占26.42%;非巨大兒組經(jīng)產(chǎn)婦20例,占8.13%,兩組比較差異有顯著性(P<0.05),說明巨大兒發(fā)生與胎次有關(guān)。

2.2孕婦身高的比較

孕婦身高≥1.60m,巨大兒組150例,占60.98%;非巨大兒組35例,占14.23%,兩組比較差異有顯著性(P<0.05),表明孕婦身高1.60m以上者,巨大兒發(fā)生率明顯升高。

2.3雙頂徑、宮高、腹圍的比較

雙頂徑采用入院時B超測量數(shù)據(jù)。巨大兒組中,雙頂徑≥96mm者140人,占56.91%;非巨大兒組中,雙頂徑≥96mm者23人,占9.35%,可見雙頂徑≥96mm時,巨大兒發(fā)生率明顯升高(P<0.05)。宮高+腹圍≥140cm巨大兒組98例,占39.84%;非巨大兒組8例,占3.25%,兩組比較差異有非常顯著性(P<0.05),說明宮高+ 腹圍≥140cm巨大兒發(fā)生率明顯升高。

2.4分娩方式的比較

見表1。

2.5對母兒的危害

取緊接著每一巨大兒后分娩的單胎非巨大兒246例作為對照,與巨大兒組比較。經(jīng)x²檢驗,巨大兒組產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、新生兒窒息均高于非巨大兒組,差異具有顯著性。見表2。

3討論

2005年1月~2007年12月我院共分娩5120例新生兒,其中巨大兒246例,發(fā)生率為4.8%,較國內(nèi)報道略低。

3.1產(chǎn)前診斷巨大兒的重要性

巨大兒的主要危險是肩難產(chǎn)及由此產(chǎn)生的產(chǎn)傷及新生兒搶救,在此情況下即便有經(jīng)驗的醫(yī)生協(xié)助分娩,臂叢神經(jīng)損傷也常難以避免。目前認(rèn)為肩難產(chǎn)的危險因素及其所致胎兒永久性損傷無法預(yù)測,臨床上普遍認(rèn)為巨大兒是剖宮產(chǎn)相對指征。目前有許多預(yù)測胎兒體重的方法,但符合率均不高,尤對巨大兒和低體重兒,預(yù)測誤差更大[1]。巨大兒難產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、肩難產(chǎn)率、新生兒窒息率均較非巨大兒明顯增高,因此產(chǎn)前診斷非常重要,醫(yī)務(wù)人員對巨大胎兒體重估計保守,往往估計偏低,因此產(chǎn)科工作者還應(yīng)加強(qiáng)預(yù)測胎兒體重的基本功訓(xùn)練,不斷總結(jié)經(jīng)驗,減少估計體重與出生體重之間的誤差,要求在產(chǎn)前正確估計胎兒大小。

3.2 如何提高巨大兒的產(chǎn)前診斷率

巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素有:體重增加過度,遺傳因素及經(jīng)產(chǎn)婦,孕婦患糖尿病者。巨大兒的產(chǎn)前診斷率低;未估計到胎兒巨大;盲目試產(chǎn)出現(xiàn)頭盆不稱、產(chǎn)程阻滯、肩難產(chǎn)、新生兒窒息、軟產(chǎn)道裂傷、助產(chǎn)困難,對母兒危害極大。我們的體會是:①采用宮高十腹圍≥140cm篩查巨大兒,符合率為39.84%,并且測量必須準(zhǔn)確,測量前先排空膀胱,雙腿伸直,宮高的測量應(yīng)為恥骨聯(lián)合上緣至宮底最高點(diǎn)的距離,腹圍應(yīng)為通過臍部的周徑。②重視產(chǎn)前檢查,注意孕婦體重的變化,如體重增加,雙頂徑曲線,宮高曲線≥90百分位數(shù),有可能產(chǎn)生巨大兒,以此指導(dǎo)孕婦合理安排膳食,取得營養(yǎng)平衡,適當(dāng)工作和休息,以防營養(yǎng)過度,定期查血糖及尿糖,及時發(fā)現(xiàn)糖尿病;并對糖尿病患者控制血糖至少3個月以上再妊娠,懷孕后對孕婦和胎兒作好監(jiān)護(hù)。③對雙頂徑≥96mm,結(jié)合宮高+腹圍≥140cm應(yīng)引起警惕,并通過B超測定胎兒胸徑、腹徑、股骨長度等進(jìn)一步預(yù)測胎兒體重,可提高巨大兒的診斷率。文獻(xiàn)報道,可用宮高+ 腹圍≥140cm,B超測胎兒雙頂徑≥9.6cm,胎兒雙肩徑≥11.0cm作為胎兒體重≥4000g的最佳指標(biāo)[2]。④產(chǎn)程中如出現(xiàn)兒頭下降阻滯,產(chǎn)程延長或阻滯除外骨盆、產(chǎn)力、胎方位的因素外要重新估計胎兒體重,避免宮口開全后采取困難的助產(chǎn)。

3.3巨大胎兒的預(yù)防

巨大胎兒發(fā)生的原因眾多,常見的原因包括糖代謝異常、孕婦體重過大、孕齡過長、遺傳及內(nèi)分泌代謝紊亂等[3],孕期營養(yǎng)過剩、孕婦活動減少也是不可忽視的因素。糖尿病的病情程度及血糖高低與巨大胎兒的發(fā)生率顯著相關(guān),如未控制的妊娠合并糖尿病,巨大胎兒的發(fā)生率為50%左右,空腹血糖控制的越好,巨大胎兒的發(fā)生率也越低。因此,應(yīng)重視孕期糖尿病的篩查,及早診治糖尿病。總之,預(yù)防巨大胎兒的發(fā)生是提高產(chǎn)科量的前提。

3.4巨大兒孕婦的分娩處理

因巨大兒經(jīng)陰分娩母兒并發(fā)癥較剖宮產(chǎn)高,應(yīng)盡量放寬剖宮產(chǎn)指征。對于產(chǎn)前診斷巨大兒者,應(yīng)向孕婦及家屬講明:經(jīng)陰分娩可能發(fā)生胎兒窘迫、試產(chǎn)失敗、肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷、新生兒窒息或死亡、子宮破裂、產(chǎn)后出血等,剖宮產(chǎn)對母兒較有利。如孕婦骨盆寬大,頭盆相稱,可允許其經(jīng)陰試產(chǎn),如胎頭高浮,相對頭盆不稱,特別是估計胎兒體重大于4250g者,應(yīng)首選剖宮產(chǎn),避免試產(chǎn)。若孕婦堅決要求試產(chǎn),應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)度;若出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力,胎兒窘迫,枕橫(后)位,活躍期延長或停滯,第二產(chǎn)程延長,破膜后胎頭仍不下或下降不理想,應(yīng)果斷建議剖宮產(chǎn),停止試產(chǎn)。對臨產(chǎn)前未疑巨大兒者,若分娩過程中腹部明顯膨隆,并出現(xiàn)上述異常者,應(yīng)想到巨大兒的可能,重新估計胎兒體重,避免漏診巨大兒。若為巨大兒,宜選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

246例巨大胎兒在分娩過程中雖未出現(xiàn)新生兒重度窒息等其他嚴(yán)重并發(fā)癥,但仍有對胎兒體重估計不足至宮口開全后剖宮產(chǎn)者;并發(fā)生娩肩困難9例,故應(yīng)嚴(yán)格觀察產(chǎn)程進(jìn)展,及早發(fā)現(xiàn)異常,及時診斷巨大胎兒,并提高接產(chǎn)技術(shù),適時選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?保證母兒平安。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 谷秀雨. 巨大胎兒104例臨床特點(diǎn)及分娩結(jié)局[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(9):556.

[2] 劉朝暉,何澤紅,金燕志. B超測量胎兒雙肩徑及其它參數(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,1999,15(1):27.

[3] 鄭九生,黃維新. 巨大胎兒與肩難產(chǎn)[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(10):577.

(收稿日期:2009-03-05)