對(duì)前列腺炎分類的再探討

熊曉冬　侯秉強(qiáng)　楊友招

【摘 要】 前列腺炎的臨床分類方法較多，目前廣泛應(yīng)用的NIH分類法可能還有值得商討余地。本文試圖提出“感染性前列腺炎”和“前列腺神經(jīng)癥”的概念，以期和同行們共同探討。其目的是為了在臨床診斷前列腺炎時(shí)有更準(zhǔn)確的把握，在制定治療方案時(shí)有一條比較清晰的思路，提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 前列腺炎； 感染性； 神經(jīng)癥

疾病的臨床分類（型），對(duì)于揭示疾病的本質(zhì)，指導(dǎo)疾病的臨床診斷、治療和預(yù)防都具有非常重要的意義。

早在19世紀(jì)，人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到前列腺炎的存在，但直到1968年，Meares和Stamey根據(jù)臨床癥狀時(shí)間長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度、不同尿段和前列腺液的細(xì)菌培養(yǎng)以及前列腺液的鏡檢情況，才第一次系統(tǒng)性的將前列腺炎分為：一、急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）；二、慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）；三、慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CNP）；四、前列腺痛（Pdy）[1]。后來相繼有學(xué)者分別根據(jù)病因、病理、發(fā)病經(jīng)過及病原學(xué)的不同而提出了多種分類方法[2,3]。雖然這些分類方法對(duì)指導(dǎo)前列腺炎的治療都起了一定的作用，但由于不夠精確而影響了對(duì)前列腺炎的臨床診斷、治療效果和療效評(píng)估，特別是對(duì)前列腺痛的認(rèn)識(shí)，還比較模糊。

1995年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health. NIH）在Meares－Stamey法基礎(chǔ)上提出了一種新的分類方法，將前列腺炎分為5型，Ⅰ型：急性細(xì)菌性前列腺炎，是一種前列腺的急性感染，有嚴(yán)重的前列腺炎癥狀，前列腺液白細(xì)胞陽(yáng)性，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。Ⅱ型：慢性細(xì)菌性前列腺炎，是前列腺的慢性感染或前列腺?gòu)?fù)發(fā)的感染，前列腺炎癥狀一般，前列腺液白細(xì)胞陽(yáng)性，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。Ⅲ型：慢性非細(xì)菌性前列腺炎∕慢性骨盆疼痛綜合征（CP∕CPPS），進(jìn)一步分為ⅢA型（炎癥性慢性骨盆疼痛綜合征）和ⅢB型（非炎癥性慢性骨盆疼痛綜合征），兩者都有前列腺炎的盆底部疼痛癥狀，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；前者在患者的前列腺液、精液或前列腺按摩后的尿液中發(fā)現(xiàn)有診斷意義的白細(xì)胞，后者則不存在具有診斷意義的白細(xì)胞。Ⅳ型：慢性炎癥性無癥狀性前列腺炎（AIP），患者沒有客觀癥狀，是在其它相關(guān)疾病檢查中發(fā)現(xiàn)前列腺液、精液或者前列腺按摩后的尿液中發(fā)現(xiàn)具有診斷意義的白細(xì)胞[1,4]。這種分類方法從表面上看好象和Meares—Stamey法差別不大，實(shí)際上它改變了以前對(duì)前列腺炎分類的混亂狀況，并且在流行病學(xué)、病原學(xué)、病理學(xué)及治療方法等方面都有重大突破，立即得到了眾多學(xué)者的認(rèn)同和建議推廣使用，目前這一種分類方法被廣泛應(yīng)用于臨床。但是我們?cè)谂R床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，其實(shí)這一種分類方法還是存在著一些不足，容易引起概念上的誤解。首先，從病原學(xué)來講，可以引起前列腺炎的病原微生物多種多樣，除細(xì)菌外，也可以是真菌、支原體、衣原體、病毒（也有報(bào)道病毒不會(huì)單獨(dú)導(dǎo)致前列腺炎，往往是合并于其它感染）、滴蟲、原蟲等等，并且由不同的病原微生物引起的前列腺炎其病理變化、治療藥物、療程長(zhǎng)短都各不相同，將其全部用“細(xì)菌性”前列腺炎來分類不足以說明除細(xì)菌以外的其它病原微生物的感染，病因?qū)W概念比較模糊，也可能導(dǎo)致治療方法上的錯(cuò)誤，如果將Ⅱ型前列腺炎命名為“慢性感染性前列腺炎”似乎更能說明問題。其次，對(duì)慢性非細(xì)菌性前列腺炎，有資料定義為非細(xì)菌感染因素引起的前列腺的慢性炎癥性疾病，其發(fā)病原因主要包括支原體、衣原體、真菌、滴蟲、病毒感染等[5,6]，這說明非細(xì)菌性前列腺炎感染是存在的，只不過感染并非由細(xì)菌引起，而是由其它致病微生物引起。而NIH中的Ⅲ型前列腺炎，是指患者有明顯的臨床癥狀，但無尿路感染史，實(shí)驗(yàn)室檢查也不能證實(shí)有感染的存在。這樣的兩個(gè)概念在臨床上就容易產(chǎn)生混淆和矛盾，有必要進(jìn)行澄清，這也是有必要將Ⅱ型前列腺炎命名為“慢性感染性前列腺炎”的原因之一，事實(shí)上，早就有學(xué)者提出了使用“感染性前列腺炎”這種提法更科學(xué)的觀點(diǎn)[7]。第三，前列腺炎的臨床癥狀復(fù)雜而多變，表現(xiàn)各不相同，無特異性。Ⅲ型前列腺炎的主要癥狀是盆腔區(qū)域的疼痛不適、腰骶部的疼痛不適、伴或不伴有性功能障礙和排尿困難以及其它癥狀。但有一部分患者，其主要癥狀是頭痛、頭暈、失眠、多夢(mèng)、記憶力減退、注意力不集中、食欲減退、無力、出汗、精神萎糜等植物性神經(jīng)功能紊亂癥侯，伴有程度不同的性功能減退，而盆腔區(qū)域或腰骶部的癥狀輕微或缺如，也沒有排尿方面的異?；騼H有輕微的排尿不適，前列腺液常規(guī)檢查卵磷脂小體減少，白細(xì)胞升高或正常，病原學(xué)檢查也沒有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，按照上述NIH對(duì)前列腺炎的分類，目前大多數(shù)臨床醫(yī)生都將其歸為Ⅲ型前列腺炎。但是在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，無論是我們按ⅢA或ⅢB型前列腺炎的治療方法，比如使用抗生素、a-受體阻滯劑、非甾體抗炎藥、解痙藥或其它藥物以及物理治療等綜合療法對(duì)該類患者進(jìn)行治療，在絕大多數(shù)情況下療效都不理想。從2006年3月~2008年底，筆者對(duì)伴有明顯植物性神經(jīng)功能紊亂癥狀而診斷為ⅢB型前列腺炎的148例患者采用以治療神經(jīng)癥為主的綜合性治療方法，經(jīng)過近3個(gè)月左右的治療，痊愈88例，顯效36例，好轉(zhuǎn)15例，無效9例，效果明顯。這說明這一類的患者雖然有慢性前列腺炎或慢性盆腔痛綜合征的某些癥狀或體征甚至是前列腺液常規(guī)檢查的某些變化，而實(shí)際上是神經(jīng)官能癥在前列腺和盆腔區(qū)域的表現(xiàn)，類似于出現(xiàn)心血管疾病的有關(guān)癥狀和植物性神經(jīng)功能紊亂癥侯經(jīng)檢查沒有其它陽(yáng)性體征而診斷為心血管神經(jīng)癥[8]，以及出現(xiàn)胃腸道疾病有關(guān)癥狀和植物性神經(jīng)紊亂癥侯經(jīng)檢查沒有其它陽(yáng)性體征而診斷為胃腸神經(jīng)官能癥一樣。雖然慢性盆腔痛綜合征包括了神經(jīng)精神因素在內(nèi)，但因果關(guān)系不明，主次也不明確，容易使人產(chǎn)生誤解。因此，我們建議在ⅢB型前列腺炎分類的基礎(chǔ)上再分出一個(gè)亞型，即ⅢC型前列腺神經(jīng)癥。這樣Ⅲ型前列腺炎就有三個(gè)亞型：即ⅢA型，炎癥性慢性盆腔痛綜合征；ⅢB型，非炎癥性慢性盆腔痛綜合征；ⅢC型，前列腺神經(jīng)癥。前兩型不合并有神經(jīng)精神癥狀或神經(jīng)精神癥狀輕微，后者合并有明顯的神經(jīng)精神癥狀或以神經(jīng)精神癥狀為主，或先有神經(jīng)精神癥狀后再出現(xiàn)盆腔區(qū)域的癥狀，這樣在指導(dǎo)臨床制定治療方案時(shí)，就會(huì)有一條比較清晰的思路。當(dāng)然，這里關(guān)鍵的問題是如何具體介定神經(jīng)精神癥狀的輕重和主次，有待進(jìn)一步探討。

慢性前列腺炎發(fā)病率高，危害廣泛而嚴(yán)重，由于致病因素的性質(zhì)、病理變化、患者機(jī)體的生理狀態(tài)以及對(duì)治療藥物的反應(yīng)性不同等，目前的臨床治療效果并不理想。對(duì)前列腺炎的分類進(jìn)行再探討的目的，是為了更準(zhǔn)確地把握每一種不同類型的前列腺炎的本質(zhì)特征，有針對(duì)性的制定適合不同類型并適合各個(gè)不同患者的科學(xué)合理的治療方案，提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)。

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［收稿日期：2009-06-15］