５３例咳嗽變異型哮喘診療分析

錢　濱

[摘要] 目的:探討咳嗽變異型哮喘(CVA)的診治方法。方法:全部患者確診后均給予氨茶堿0.2 g,tid,酮替酚1 mg, bid。結果:服藥后咳嗽在3 d內(nèi)消失者32例,7 d左右消失者10例,其余在15～30 d消失。結論:咳嗽變異型哮喘患者有相當部分可發(fā)展成典型哮喘,故重視其治療,盡可能早診斷,早治療,以改善預后,防止遷延不愈、繼發(fā)肺氣腫等并發(fā)癥。

[關鍵詞] 咳嗽變異型哮喘;診斷;誤診

[中圖分類號] R562.2+5 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-235-02

咳嗽變異型哮喘(CVA)是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn),是慢性持續(xù)性干咳的原因之一。由于其缺乏典型的喘息癥狀而常被誤診,近5年來我院病房收治咳嗽變異型哮喘53例,現(xiàn)將其特點、診斷及治療總結分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2007年2月我院病房共收治咳嗽變異型哮喘53例,男34例,女19例;年齡16～51歲,平均34歲;病程2個月～4年,平均8個月;其中,40例有個人過敏史,37例好發(fā)于春秋季,22例常年發(fā)病。

1.2 主要臨床表現(xiàn)和體征

全部病例均以慢性干咳為主要癥狀,其中發(fā)生于清晨和夜間者43例(80%),由感冒、冷空氣、油煙誘發(fā)36例(68%),全部病例肺部聽診呼吸音粗,無哮鳴音。

1.3 實驗室及器械檢查

X線胸片正?；騼煞渭y理增粗,嗜酸細胞計數(shù)7%～12%,肺功能提示氣道阻力增高,存在阻塞性通氣功能障礙,支氣管舒張試驗陽性,最大呼氣流量晝夜變異率>20%,根據(jù)支氣管哮喘防治指南[1],確診為咳嗽變異型哮喘。

1.4 誤診情況

37例(70%)誤診為慢性支氣管炎,10例(19%)誤診為慢性咽炎,6例(11%)誤診為急性支氣管炎,應用抗生素及止咳化痰藥15 d以上治療無效。

1.5 治療與結果

全部患者確診后均給予氨茶堿0.2 g,tid,酮替酚1 mg,bid。療程:氨茶堿為1周,酮替酚視病情口服3～6個月,服藥后咳嗽在3 d內(nèi)消失者32例,7 d左右消失者10例,其余在15～30 d消失。

2 討論

咳嗽變異型哮喘發(fā)病機制目前尚不清楚,一般認為它與典型哮喘的發(fā)病機制相同,均存在以嗜酸細胞浸潤為主的變態(tài)反應性炎癥和氣管高反應性。而二者又有不同之處,典型哮喘則表現(xiàn)為顯著支氣管平滑肌痙攣,以喘息為主;咳嗽變異型哮喘患有支氣管黏膜炎癥程度及平滑肌痙攣均較典型哮喘輕,故咳嗽變異型哮喘患者喘息不明顯,可僅表現(xiàn)為頑固性咳嗽,此類咳嗽為刺激性咳嗽,體檢時無哮鳴音,往往被誤診為咽炎或支氣管炎,本組病例被誤診平均時間達6個月之多,造成患者長期無效地應用抗生素及鎮(zhèn)咳藥物,延誤病情,改用支氣管擴張劑及過敏介質(zhì)阻滯劑抗過敏等對癥處理后取得較好的療效。

2.1 診斷

咳嗽變異型哮喘應具備下列條件[2]:①咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作>1個月,常在夜晚和(或)清晨發(fā)作,常伴有明顯刺激性咳嗽,痰少,臨床無感染征象或經(jīng)長期抗生素治療無效。②氣管呈高反應性特征,支氣管舒張試驗陽性或最大呼氣流量晝夜變異率>20%。③支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效(基本診斷條件),有個人過敏史或家族過敏史,變應原試驗陽性可作輔助診斷。④排除其他原因引起的慢性咳嗽。因此臨床上對長期咳嗽不能用一般抗生素及止咳化痰藥物緩解又排除其他器質(zhì)性疾病的患者應考慮本病,及早做有關檢查及支氣管擴張劑治療,不失為可行的方法?？人宰儺愋拖颊哂邢喈敳糠挚砂l(fā)展成典型哮喘,故重視其治療,盡可能早診斷,早治療,以改善預后,防止遷延不愈、繼發(fā)肺氣腫等并發(fā)癥。

2.2 誤診原因

2.2.1 對CVA認識不足①對CVA與哮喘的相關性認識不足。很多醫(yī)師對本病特點不熟悉,認為有喘息及相應的肺部哮鳴音才能診斷哮喘。②對CVA診斷標準認識不夠。1982年Hannaway正式建立CVA的診斷,不同的地域有不同的標準。目前國內(nèi)公認的標準:①咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作1個月,常在夜間和清晨發(fā)作,運動后加重;②肺功能和胸片正常,查體無陽性體征;③氣道反應性及可逆性氣道阻塞,支氣管舒張試驗陽性,PEF在吸入組胺或乙酰膽堿后下降率>20%;④抗生素和止咳藥物無效,支氣管擴張劑或皮質(zhì)激素有效,并于停藥后短期內(nèi)復發(fā);⑤有個人過敏史及家族過敏史;⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽[3],基層醫(yī)師對上述標準了解掌握不夠而造成漏、誤診。

2.2.2 詢問病史不夠詳細,診斷思維過于局限CVA雖然發(fā)病機制有待于進一步研究,但基本病變是氣道慢性炎癥反應,都是由變應原或其他誘因引起,有一定的遺傳性和家族史。CVA在臨床上易與反復呼吸道感染、支原體肺炎、原發(fā)性肺結核、過敏性支氣管炎、長期服用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)而引起的咳嗽等常見病相混淆。由于許多醫(yī)師沒有很好地詢問系統(tǒng)病史,常常滿足于常見病的診斷,思維狹窄,未能深入分析病史而造成漏、誤診。

2.2.3 忽略實驗室檢查忽略實驗室檢查,尤其是肺功能測定,由于CVA屬特殊類型的哮喘,臨床表現(xiàn)及體征均不典型,常規(guī)體檢及胸片常無特異性提示,而肺功能、支氣管舒張試驗及激發(fā)試驗的檢測對本病的診斷有重要的參考價值。

2.3 防止誤診的對策

為提高CVA的診斷率,防止漏、誤診,應從以下幾個方面入手:①加強CVA相關知識的學習,特別是提高對哮喘發(fā)病機制和診斷標準的認識。②詳細詢問病史,了解發(fā)病起因、發(fā)病特點。對于無明顯誘因咳嗽2個月以上,肺部無陽性體征,各項實驗室檢查正常,經(jīng)抗生素治療無效,而應用糖皮質(zhì)激素等藥物有效者,應高度警惕本病可能[3]。③做好疑診患者REF變異率測定,支氣管擴張試驗及激發(fā)試驗,以明確診斷。

[參考文獻]

[1]中華醫(yī)學會呼吸分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結核和呼吸雜志,1997,20(5):261-267.

[2]袁玉如,羅炎杰,王曾禮.咳嗽變異型哮喘氣道反應性特點及其判定標準[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(6):358-359.

[3]王汝龍.治療支氣管哮喘藥物新進展[J].中國全科醫(yī)學,2002,5(3):230-231.

[4]母雙,何權瀛,陳燕文.支氣管哮喘診斷狀況調(diào)查與分析[J].中華結核和呼吸雜志,1998,21:601-603.

(收稿日期:2009-02-25)