上消化道出血并發(fā)急性腦梗死２０例臨床特點分析

李保利

[摘要] 目的:探討上消化道出血與急性腦梗死的關系。方法:對20例上消化道出血并發(fā)急性腦梗死病例的臨床特點進行分析。結果:本組20例患者平均年齡為63.04歲;其中,肝硬化占35%,大出血占60%,伴有高血壓、高血脂、糖尿病等與動脈硬化有關的因素者占80%;發(fā)生腦梗死的時間平均為上消化道出血后3.56 d;大面積梗死多見于使用抗纖溶藥的患者,占到60%。結論:對于老年伴有高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病等與動脈硬化有關的因素,既往有肝硬化史以及出血量大等危險因素的患者出現上消化道出血,應認識到并發(fā)急性腦梗死的危險,出血后3 d左右發(fā)生率最高。治療上禁用或慎用抗纖溶藥。

[關鍵詞] 上消化道出血;腦梗死;臨床特點

[中圖分類號] R57 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-215-02

上消化道出血是臨床常見急癥之一,但在上消化道出血基礎上并發(fā)急性腦梗死則較少見。筆者就本院2004年5月～2008年7月在消化科住院期間上消化道出血并發(fā)急性腦梗死病例的臨床特點進行分析,初步探討上消化道出血與急性腦梗死的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料為上消化道出血并發(fā)急性腦梗死病例,共20例,男12例,女8例,年齡48～80歲。

1.2 臨床表現

本組均先有嘔血、黑便、貧血等上消化道出血癥狀體征,后出現頭昏、頭痛、口角歪斜、吐字不清,1例肢體活動障礙、意識障礙、病理反射等神經系統(tǒng)癥狀體征。

1.3 輔助檢查

本組病例均行電子胃鏡及頭部CT檢查。

1.4 診斷標準

①先有上消化道出血癥狀體征;②在上消化道出血治療過程中出現神經系統(tǒng)癥狀體征;③電子胃鏡檢查明確上消化道出血及病因;④頭顱CT檢查的確為急性腦梗死。

2 結果

本組20例上消化道出血并發(fā)急性腦梗死病例的臨床特點如下:

2.1年齡

本組患者48～80歲,平均年齡63.04歲,其中,<60歲5例,≥60歲15例,提示老年人多見。

2.2 上消化道出血病因

消化性潰瘍6例,肝硬化7例,胃癌3例,急性胃黏膜病變4例。其中,肝硬化占35%,構成比最高。

2.3 出血量

500～2 000 ml,其中<1 000 ml 8例,占40%;≥1 000 ml 12例,占60%。提示大出血多見。

2.4 合并癥

伴有高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病等與動脈硬化有關的因素者16例,占80%;不伴上述因素者4例,占20%。提示上消化道出血患者如伴有高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病等疾病易并發(fā)腦梗死。

2.5 腦梗死發(fā)生的時間

上消化道出血后1～6 d,平均3.56 d,其中,<24 h 3例,≥24 h 17例,提示腦梗死多數在上消化道出血24 h 后發(fā)生。

2.6 腦梗死面積

大面積腦梗死11例,小面積腦梗死6例,腔隙性梗死3例,提示大面積梗死構成比最高。

2.7 止血藥的使用

本組20例中,使用止血芳酸或止血環(huán)酸等抗纖溶藥物者12例,占60%,未使用者8例,提示抗纖溶藥可能誘發(fā)腦梗死。

2.8 預后

明確為上消化道出血并發(fā)急性腦梗死后,在補充血容量,抑酸、輸血、積極治療消化系統(tǒng)原發(fā)病的同時,加用改善腦循環(huán)、保護腦細胞、防治水腫的藥物,及時停用或減量使用止血藥。本組20例患者中,治愈12例,遺留神經系統(tǒng)功能障礙5例,死亡3例。

3 討論

3.1 上消化道出血并發(fā)急性腦梗死與發(fā)病年齡及既往病史的關系

文獻資料顯示,上消化道出血并發(fā)腦梗死組平均年齡61.06歲,本組資料的平均年齡為63.04歲,與文獻相仿。而單純上消化道出血組平均年齡49.36歲[1],單純腦梗死組平均年齡>70.5歲[2],可見老年人上消化道出血時易并發(fā)急性腦梗死,而且比單純腦梗死提前近10年發(fā)生。隨年齡增長,動脈壁粥樣硬化、管腔狹窄的發(fā)生率增加,在合并高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病等情況下,這種變化更顯著,形成腦梗死的病變基礎。文獻資料顯示,上消化道出血并發(fā)腦梗死組合并高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病等與動脈硬化有關的因素者占79.79%,本組資料占到80%?？梢姲l(fā)病年齡及既往基礎病變是上消化道出血并發(fā)急性腦梗死的重要因素。

3.2 上消化道出血病因與急性腦梗死的關系

并發(fā)急性腦梗死的上消化道出血患者的病因構成中,文獻報道肝硬化所占比例明顯增加達37.5%[3],本組資料也提示肝硬化門脈高壓致上消化道出血患者可能更易并發(fā)急性腦梗死。肝硬化門脈高壓患者本身有效循環(huán)血容量不足,此時再有影響循環(huán)的不利因素(如上消化道出血),可導致有效容量進一步減少,引起腦動脈供血不足,導致腦梗死的發(fā)生。

3.3 上消化道出血并發(fā)急性腦梗死的時間和面積

國內譚章文等[4]報道大多發(fā)生在1周內,本組資料提示在2～6 d內發(fā)生,平均3.56 d,故發(fā)病后1周內的治療非常重要,并發(fā)腦梗死的面積,大面積的梗死較多,臨床上應警惕。

3.4 止血藥的使用

絕大部分患者腦梗死發(fā)生在上消化道出血治療后,而且大部分在出血停止后發(fā)生,可能與不適當地應用止血藥有關,尤其是數種止血藥合用,甚至數種抗纖溶藥的合用。本組資料中使用抗纖溶藥者占60%,考慮大量、合并、長期應用這類藥物可能是誘發(fā)腦梗死非常重要的原因之一。

上消化道出血并發(fā)急性腦梗死后,給治療帶來矛盾和難度,給患者帶來不良預后,應引起高度重視,關鍵是預防腦梗死的發(fā)生。對于老年伴有高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病等與動脈硬化有關的因素,既往有肝硬化史,以及出血量大等危險因素的患者出現上消化道出血,應認識到有并發(fā)急性腦梗死的危險,出血后3 d左右發(fā)生率最高。治療上應及時輸血糾正嚴重貧血和補充血容量;禁用或慎用止血藥,尤其是抗纖溶藥;積極止血,應用局部止血藥,強有力的抑酸藥,應用奧曲肽或生長抑素等,條件允許可嘗試內鏡下止血。

[參考文獻]

[1]章陽.急性上消化道出血763例病因分析[J].成都醫(yī)藥,2003,29(6):338.

[2]傅麗華,方向平.腦梗死148例臨床分析[J].心腦血管病防治,2003,3(3):32.

[3]張軍,張振玉,陳震球,等.上消化道出血并發(fā)急性腦梗死24例臨床特點分析[J].胃腸病學,2008,13(1):49-50.

[4]譚章文,趙英恒.上消化道大出血并發(fā)腦梗17例臨床分析[J].廣州醫(yī)藥,1999,30(9):54-55.

(收稿日期:2009-01-19)