高血壓病因新觀念

朱曉東

[摘要] 原發(fā)性高血壓病(EH)分出生時(shí)低體重與高血壓、腎小管鈉通道與高血壓、延髓的動(dòng)脈性壓迫與高血壓、類固醇激素合成酶異常與高血壓等,臨床上只有正確區(qū)分,才能為高血壓的綜合治療提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 高血壓;低體重;腎單位;腎小球上皮細(xì)胞;胰β細(xì)胞

[中圖分類號(hào)]R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210(2009)07(a)-185-02

高血壓是我國的常見病,近年來呈逐年上升并逐漸年輕化的趨勢,高血壓患者中,大部分是原發(fā)性高血壓病(EH),其病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,本文根據(jù)高血壓病因新觀念并綜合最近文獻(xiàn),提出如下幾種新特點(diǎn),為高血壓的綜合治療提供依據(jù)。

1出生時(shí)低體重與高血壓

1.1 出生時(shí)體重與血壓呈逆相關(guān)

最近研究報(bào)道,出生時(shí)低體重兒到了成人以后,高血壓和2型糖尿病的發(fā)病率高,伴有缺血性心臟病時(shí)預(yù)后不良,并提出小兒時(shí)期的血壓與出生時(shí)體重呈逆相關(guān)。有人調(diào)查了4歲時(shí)的血壓,結(jié)果出生時(shí)體重越低,胎盤重量越重,到了4歲時(shí)體重越重,其收縮壓越高。其中,出生時(shí)體重3 000 g 以下者比3 600 g以上者4歲時(shí)的收縮壓平均增高2.6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),即使到了20歲青春期,血壓與出生時(shí)體重仍呈逆相關(guān),且血壓上升幅度與增齡明顯相關(guān),64～71歲時(shí),出生體重每低 1 kg,收縮壓上升5.2 mm Hg,在青春期上升1～3 mm Hg。

1.2腎單位數(shù)量與高血壓

一般認(rèn)為,腎單位數(shù)量、鹽攝取量、血壓三者之間有著密切關(guān)系。出生時(shí)低體重易發(fā)生高血壓的原因可能與腎單位數(shù)量減少有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),對正常大鼠給予大量食鹽,其血壓并不上升,摘除70%以上腎臟時(shí),給予通常劑量的食鹽,血壓則上升,且攝鹽量越大,血壓越上升,過度攝鹽,可使高血壓惡化,稱鹽敏感性高血壓。腎單位數(shù)量與鹽敏感性高血壓有著密切關(guān)系,出生時(shí)低體重者,腎臟相應(yīng)小,腎單位就少,隨著增齡,腎小球硬化,其數(shù)量更加減少,越發(fā)加重高血壓。

2腎小管鈉通道與高血壓

2.1腎小管鈉通道

在遠(yuǎn)曲腎小管到集合管的管腔側(cè)存在著鈉通道(上皮性鈉通道ENaC),分α、β、γ三型,對鈉的重吸收起著關(guān)鍵作用,其活性除被氨氯吡咪所抑制,醛固酮而亢進(jìn)外,則被加壓素、胰島素及心鈉素(ANP)等激素所調(diào)節(jié),還受管腔內(nèi)鈉濃度細(xì)胞內(nèi)鈣濃度及pH值的影響。

2.2 Liddle綜合征

本綜合征為罕見的常染色體顯性遺傳性疾病,年輕時(shí)發(fā)病,臨床表現(xiàn)類似原發(fā)性醛固酮增多癥,伴高血壓及低鉀血癥,但血漿腎素活性及醛固酮濃度均呈低值,用抗醛固酮藥安體舒通無效,但限鹽及用氨苯喋啶可改善癥狀,可見氨苯喋啶作用于遠(yuǎn)曲腎小管阻礙Na+的重吸收,與醛固酮無關(guān)。

3延髓的動(dòng)脈性壓迫與高血壓

3.1延髓腹外側(cè)核與循環(huán)調(diào)節(jié)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),中樞神經(jīng)中,交感神經(jīng)的傳出沖動(dòng)異常與高血壓發(fā)病有關(guān)。交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)中樞散在于視丘下部及延髓的背側(cè)及腹部,其中腹外側(cè)部(RVLM)起中心作用,RVLM稱血管運(yùn)動(dòng)中樞。RVLM具有含腎上腺素的C細(xì)胞群和非C細(xì)胞群,二者均存在交感神經(jīng)活動(dòng)的緊張性放電的神經(jīng)元,刺激或破壞RVLM時(shí),可出現(xiàn)各種交感神經(jīng)活動(dòng)和血壓波動(dòng),交感神經(jīng)的傳出沖動(dòng)亢進(jìn)可能與高血壓有關(guān)。

3.2 RVLM的搏動(dòng)性壓迫與高血壓

1985年腦外科醫(yī)生Jannette在為舌咽神經(jīng)痛和三叉神經(jīng)痛患者施行神經(jīng)根減壓術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn),多數(shù)高血壓患者的左側(cè)RVLM被旁邊的小腦后下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈壓迫,當(dāng)接受減壓術(shù)后,多數(shù)EH患者的高血壓消失或得到改善。

3.3 RVLM的搏動(dòng)性壓迫的升壓機(jī)制

臨床上有RVLM動(dòng)脈性壓迫的患者首先出現(xiàn)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)所致的血壓上升、心率加快,進(jìn)而加大了對RVLM的刺激,形成惡性循環(huán),促進(jìn)EH的發(fā)病及進(jìn)展?？傊?臨床及實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示:只少一部分EH患者是RVLM被周邊的動(dòng)脈搏動(dòng)性壓迫,通過交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)而發(fā)病的。

4類固醇激素合成酶異常與高血壓

4.1不完全型17OHD、單純性17,20裂解酶缺乏癥的臨床特點(diǎn)

完全型17OHD患者典型的臨床表現(xiàn)為青春期發(fā)現(xiàn),因17α羥化/17,20碳鏈裂解作用受阻,導(dǎo)致孕酮、DOC等鹽皮質(zhì)激素堆積;皮質(zhì)醇、性激素合成障礙。ACTH代償性分泌增加,使腎上腺皮質(zhì)增生,更加重了鹽皮質(zhì)激素堆積,從而引起高血壓、低血鉀;血腎素、醛固酮水平受抑制,一般無皮質(zhì)醇水平降低的表現(xiàn)。

4.2主訴高血壓時(shí)應(yīng)與原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別

此兩病均無性腺功能低下,前者腎上腺CT常可見占位性病變,后者兒茶酚胺及大血管影像檢查異常。至于如何鑒別“完全型”、“不完全型[包括17α羥化酶和(或)17,20裂解酶缺乏]”、“單一性(包括單一的17α羥化酶或17,20裂解酶缺乏)”3類不同的17OHD,本組患者僅從臨床表現(xiàn)、性激素水平判斷,未進(jìn)行精確的CYP17基因分析和酶功能測試。

總之,不完全型17OHD是一種極為罕見的先天性腎上腺增生,臨床上出現(xiàn)月經(jīng)異常、性發(fā)育幼稚、反復(fù)發(fā)作的卵巢囊腫或外生殖器性別不清時(shí)應(yīng)考慮鑒別此癥。此時(shí),高孕激素血癥是避免漏診的重要線索。

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(收稿日期:2009-03-02)