李　芃

全國醫(yī)保試點江蘇省鎮(zhèn)江市再推新政,使醫(yī)保個人賬戶向家庭賬戶過渡,此種探索在全國尚屬首次。

從2009年7月1日開始,鎮(zhèn)江城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人員,可以用個人二級賬戶的資金為自己或家人繳納保費、支付醫(yī)療費用、抵沖個人支付、參加健康維護等?！案母锊还馐侵塾诩彝セ?更在于從縱橫兩個方面延展了個人賬戶的功能,這有利于完善統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)保制度?！辨?zhèn)江醫(yī)保局局長陳新中解釋。

鎮(zhèn)江醫(yī)保改革借鑒了新加坡醫(yī)療個人賬戶的運作經(jīng)驗,比如“限額積累”、“靈活支付”、“多層次保障”等。新加坡1984年開始實施“醫(yī)療儲蓄制度”,是最早設(shè)立個人賬戶的國家,被公認為成功的典范。

延展個人賬戶功能

鎮(zhèn)江改革醫(yī)保個人賬戶的直接動力,來自于賬戶積累與基金增值之間的矛盾。

目前鎮(zhèn)江城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資水平,是社會職工平均年工資的11%,包括個人賬戶和統(tǒng)籌基金兩部分。自1995年先行改革至今,鎮(zhèn)江的積累期較之于其他城市長3～5年;再加上社會平均工資的逐漸增長,個人賬戶資金沉淀日多。

鎮(zhèn)江醫(yī)保結(jié)算中心統(tǒng)計顯示,截至2006年底,鎮(zhèn)江市區(qū)個人賬戶資金結(jié)余達3.2億元,而當年基本醫(yī)療基金應(yīng)支出3.05億元(不包括大病基金支出)——也就是說,市區(qū)參保人員一年的醫(yī)療費用僅通過個人賬戶結(jié)余就足以平衡。

2008年市區(qū)人均個人賬戶沉淀資金更達1000元左右。而在江蘇全省,即使存在著地區(qū)差異的因素,人均賬戶沉淀也達近800元。

多次到鎮(zhèn)江調(diào)研的醫(yī)保專家、武漢大學(xué)社會保障研究中心王保真教授指出,醫(yī)保費用控制的目標是為了抑制不合理的醫(yī)療消費,而不是追求結(jié)余。換言之,如果基本醫(yī)療保險費用的征收和基金支付是合理的,在管理中卻出現(xiàn)過多結(jié)余,說明壓抑了被保險人的基本醫(yī)療需求,同時對定點醫(yī)療單位的償付不足。

對個人而言,基本醫(yī)療保險當年收費和其他收入形成的基金當年不能使用,而留到今后使用是不經(jīng)濟的,因為醫(yī)療費用的增長遠高于工資和綜合物價的增長幅度。

從整個基金運作的角度看,個人賬戶資金是醫(yī)療保險基金的一部分(鎮(zhèn)江這一比例已遠遠超過50%),如果長期沉淀并且數(shù)額不斷加大,將直接影響到基金效率的發(fā)揮。

到2007年底,全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬睦塾嫿Y(jié)余額高達2476.9億元,當年,城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹌骄吭轮С?30.2億元。依照這一支出速度,2476.9億元的巨款可以支出19個月。2008年,全國醫(yī)?；甬斈杲Y(jié)余占當年收入的比重高達32.8%。這一局面的形成,與醫(yī)保個人賬戶的功能單一有很大關(guān)系。

陳新中指出,個人賬戶應(yīng)該實現(xiàn)時間上的縱向平衡,即無病時、年輕時儲蓄,而大病、年老時進行醫(yī)療消費,但單個賬戶積累率不高,不足以切實抵御大病風(fēng)險,實現(xiàn)家庭賬戶轉(zhuǎn)移后,可望接近這種平衡;在橫向上,理論界爭論的一個突出問題就是個人賬戶沒有互濟性?！叭绻麑€人賬戶的功能進行適度延展,使用方式更為靈活,比如用結(jié)余購買補充保險,就可以使其基金互濟性得到體現(xiàn)。對此新加坡的做法是,規(guī)定個人賬戶資金可以靈活支配、多范圍支付,這樣就使個人重視賬戶資金積累,自覺約束不合理消費。

參照這一思路,鎮(zhèn)江此次改革賦予個人二級賬戶助保、助醫(yī)、個人支付、家庭賬戶和健康維護五大功能。具體來說,個人二級賬戶的結(jié)余資金,可用于為參保人自己及其直系親屬繳納參保費用,支付醫(yī)療費用,以及參與醫(yī)保部門定點監(jiān)管的健康維護項目。按照規(guī)定,直系親屬包括參保人員的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。

陳新中指出,把個人賬戶資金投入預(yù)防和保健,不僅有利于減少疾病和醫(yī)療費用的發(fā)生,更有助于提高醫(yī)?；疬\行效率。

創(chuàng)新制度設(shè)計

鎮(zhèn)江改革的作用范圍,都只限于個人二級賬戶。這是為了規(guī)避通道式個人賬戶償付風(fēng)險的制度設(shè)計。

中國統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)保制度分為兩種模式:通道式和板塊式。通道式統(tǒng)賬結(jié)合不論門診、住院,發(fā)生的費用首先由個人賬戶支付,賬戶用完后由個人自付一定比例,到一定數(shù)額后再由統(tǒng)籌基金和個人共同支付。而板塊式規(guī)定門診費用由個人賬戶支付,住院費用由統(tǒng)籌基金支付,分工明確互不擠占。

目前中國大多數(shù)城市醫(yī)保制度采用的是板塊式,而兩個醫(yī)保試點城市:鎮(zhèn)江和九江,實行的是通道式。這種方式顯然更利于賬戶功能的拓展,但管理不善也很容易造成償付風(fēng)險。2008年起,鎮(zhèn)江市把個人賬戶分設(shè)為一級賬戶和二級賬戶,當年補繳、繼承、受贈的賬戶基金劃入一級個人賬戶,二級賬戶為上年度積累額超過3000元以上的部分。3000元的封頂額度是根據(jù)鎮(zhèn)江情況測算出的經(jīng)驗值。

二級賬戶的設(shè)置,直接借鑒了新加坡的“限額積累”制度。新加坡的醫(yī)療儲蓄分別設(shè)置了最高限額和最低限額。設(shè)置最低限額,是為防止個人賬戶支付能力不足,并促使個人謹慎使用醫(yī)療儲蓄,確保大病和老年醫(yī)療消費。而最高限額既是減少資金沉淀、提高資金運營效率,也是為了防止用這種方式避稅。

此次改革是一種規(guī)避風(fēng)險的制度設(shè)計。首先,賬戶功能的拓展和家庭轉(zhuǎn)移支付,限定在二級賬戶,這就使參保人基本醫(yī)療費用的支出得到保障;另一方面,二級賬戶內(nèi)的家庭轉(zhuǎn)移是一種規(guī)范化的做法,避免了醫(yī)?；疬\作的效率損失。

鎮(zhèn)江市醫(yī)保局規(guī)定,參保人員在拓展使用二級賬戶資金時,涉及賬戶變動的當事人必須提供相關(guān)證明材料并簽字確認;對于賬戶變動涉及兩個以上當事人的,當事人各方必須到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

新加坡在建立了靈活高效的個人賬戶之后,又建立了解決大病和年老后醫(yī)療消費的醫(yī)保統(tǒng)籌,構(gòu)建了一個多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)。

這也是鎮(zhèn)江下一步要探索解決的問題。陳新中透露,鎮(zhèn)江市還將研究調(diào)整現(xiàn)行退休人員確立個人賬戶資金的辦法,將個人繳費的數(shù)額、年限與退休后個人賬戶的建賬掛鉤銜接,改變“個人賬戶積累只體現(xiàn)在支付期限的后移”、不能解決老年化時期醫(yī)療費用增長問題,引導(dǎo)參保人群更自覺地進行資金儲備。

家庭賬戶的啟動,還為將來更大范圍的互濟開辟了道路。醫(yī)保界人士指出,在此基礎(chǔ)上將來可以考慮建立個人賬戶的調(diào)劑制度——個人賬戶不足以支付門診就診費用時,可以根據(jù)自愿的原則,通過協(xié)商簽訂協(xié)議的方式,從社會上個人賬戶結(jié)余較多、又不經(jīng)常使用的個人賬戶中調(diào)劑,由社保機構(gòu)監(jiān)督借款者或其家庭成員定期償還。

(稿件來源:《21世紀經(jīng)濟報道》)