我國城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展探究

田　舒

摘要：在我國全面推進(jìn)新一輪醫(yī)療體制改革的大背景下，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為解決醫(yī)療問題的關(guān)鍵。其中社區(qū)醫(yī)療作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體，對緩解當(dāng)前醫(yī)患矛盾、重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系和維護(hù)人們健康有著重要意義。但由于種種原因，現(xiàn)今的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)存在著很多問題，需要政府和社會各方面共同努力加以解決，更好的促進(jìn)醫(yī)療體制改革進(jìn)行，構(gòu)建和諧社會。

關(guān)鍵詞：城市；社區(qū)醫(yī)療；發(fā)展

中圖分類號：R197

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672—31 98(2009)11—0060—02

1我國城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)概述

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)(簡稱社區(qū)醫(yī)療)，它和傳統(tǒng)基層醫(yī)療服務(wù)相比的特點(diǎn)是：以社區(qū)為范圍、家庭為單位，提供連續(xù)的和人性化的醫(yī)療服務(wù)。其主要內(nèi)容是：開展常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療，地方病、職業(yè)病的防治，提供急診、現(xiàn)場搶救、家庭出診等服務(wù)。

新中國成立后，我國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下長期實(shí)行三級醫(yī)療預(yù)防保健制度來解決國民基本衛(wèi)生問題，客觀上沒有條件也沒有必要發(fā)展社區(qū)醫(yī)療。因此我國的社區(qū)醫(yī)療在20世紀(jì)90年代中期之前一直發(fā)展緩慢。然而，20世紀(jì)90年代以后，隨著我國市場經(jīng)濟(jì)體制的確立和城市社區(qū)建設(shè)在全國范圍內(nèi)的推進(jìn)，原有的醫(yī)療衛(wèi)生體制已經(jīng)不能適應(yīng)新時(shí)期經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展需要，醫(yī)療資源利用、醫(yī)療服務(wù)水平不高、醫(yī)療費(fèi)用增長等等問題都迫切需要發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

2城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)興起的原因

2、1國外因素

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)起源于18世紀(jì)的全科醫(yī)療。全科醫(yī)療是指受過一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練且不分科的基層醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生主要在社區(qū)獨(dú)立行醫(yī)，解決居民的健康問題20世紀(jì)20年代以來，英國、美國、澳大利亞等先后通過立法等方式，確立了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的地位。1978年，應(yīng)世界衛(wèi)生組織要求，世界各國都大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。此后社區(qū)醫(yī)療便成為各國醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，形成了一種比較穩(wěn)定和成熟的運(yùn)作模式。由于各國的歷史背景和文化差異，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和形式也有所不同。一般的，居民的疾病首先在社區(qū)得到初步診斷，如果病情嚴(yán)重或確有必要，經(jīng)過全科醫(yī)生的確認(rèn)，再轉(zhuǎn)到相應(yīng)的大醫(yī)院治療。英國、日本、澳大利亞等的社區(qū)醫(yī)療水平處于世界領(lǐng)先地位，而亞洲的韓國、新加坡、印度以及我國香港臺灣地區(qū)，也在積極開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)?！靶〔≡谏鐓^(qū)，大病到醫(yī)院”，這在國外已經(jīng)很普遍。

2、2國內(nèi)因素

首先，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展是我國醫(yī)療體制改革的必然要求。2006年12月，社科院對外發(fā)布的2007年社會藍(lán)皮書《2007年：中國社會形勢分析與預(yù)測》指出，城鄉(xiāng)家庭人均年消費(fèi)總支出中，醫(yī)療支出占11.8％，這反映了近幾年城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)上升過快的現(xiàn)實(shí)。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)要解決的根本問題是群眾的“看病難、看病貴”問題，這也正是我國城市醫(yī)療服務(wù)的最嚴(yán)重問題。

其次，地區(qū)服務(wù)的健全也能促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展。我國的社區(qū)服務(wù)逐漸發(fā)展成熟，社區(qū)不僅注重居民的自助互助，以提高社區(qū)居民生活質(zhì)量為目的，而且把社區(qū)服務(wù)作為社會福利和服務(wù)事業(yè)的重要組成部分。而社區(qū)醫(yī)療服務(wù)正是針對居民實(shí)際需求而開展的便民服務(wù)。它有利于居民更加關(guān)心自己的健康情況，對增強(qiáng)社區(qū)居民的歸屬感、認(rèn)同感和凝聚力，提高居民積極性，強(qiáng)化社區(qū)整合與穩(wěn)定機(jī)制都有問接作用。

3城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀問題及原因分析

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)被認(rèn)為是緩解“看病難、看病貴”問題的有效途徑之一。然而據(jù)2006年衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，全國政府開辦的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的5、5％，病床數(shù)占8、1％，衛(wèi)生技術(shù)人員占2、7％。社區(qū)醫(yī)療的覆蓋面小，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足，服務(wù)設(shè)施和設(shè)備匱乏，服務(wù)質(zhì)量難以取得群眾信任，和群眾需求還有很大差距。主要問題有：

(1)機(jī)構(gòu)設(shè)施不完善：完善的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該具有一般醫(yī)院所具備的基本醫(yī)用器械和嚴(yán)格的消毒程序等必備的衛(wèi)生條件，否則就不具備會診資格。一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡管干凈方便，但醫(yī)療設(shè)施不太完備，對于非常關(guān)注身體健康的人來說寧可到大醫(yī)院。這就失去了社區(qū)醫(yī)院存在的意義。

(2)價(jià)格不透明：社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該是“平價(jià)醫(yī)院”，但事實(shí)上各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥價(jià)和其他服務(wù)價(jià)格往往不相統(tǒng)一。有的地方虛報(bào)高價(jià)，使得診者寥寥無幾；如果按照要求降低價(jià)格，卻可能因?yàn)閮r(jià)格過低無法補(bǔ)償其他費(fèi)用而虧損。

(3)醫(yī)療人員素質(zhì)和服務(wù)水平有待提高：人們往往對社區(qū)醫(yī)生的能力仍存顧慮，造成目前大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院仍顯冷清，而大醫(yī)院又異常擁擠的局面。對于多數(shù)醫(yī)生來講，自身并不具備全科醫(yī)生所要求的素質(zhì)，在處理所有病人時(shí)，不可能完全得心應(yīng)手，在一些患者心目中，無法留下良好的印象。

(4)相關(guān)制度缺失：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是定位在“小病”和診斷明確的慢性病的醫(yī)療，對沒有能力診治的重大疾病應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診。但是現(xiàn)階段缺乏這種“雙向轉(zhuǎn)診”制度，銜接和溝通機(jī)制還沒有建立完整，也就使得社區(qū)醫(yī)療能夠承擔(dān)的責(zé)任極其有限。而且，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策還沒能有效解決社區(qū)就醫(yī)報(bào)銷問題。

我國城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)正處于發(fā)展階段，主要精力放在社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的籌建上，在鋪開點(diǎn)和面建設(shè)的同時(shí)，卻缺乏堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。長此以往容易使工作流于表面，失去群眾的信任，就等于堵塞了自身的發(fā)展道路。這是城市社區(qū)醫(yī)療存在問題的根本原因。具體有幾方面：

(1)人們傳統(tǒng)意識的影響。由于人們長久以來對大醫(yī)院形成依賴心理，認(rèn)為它更有權(quán)威，因而更愿意相信醫(yī)院專家的診療；加之社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的技能學(xué)識、工作態(tài)度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診環(huán)境、醫(yī)療報(bào)銷限制等均不能充分滿足居民對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的要求，更進(jìn)一步強(qiáng)化了人們這種意識。

(2)醫(yī)療資源配置有限。政府的醫(yī)療公共投入長期以來都向太城市的大醫(yī)院傾斜，對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏補(bǔ)償機(jī)制，造成大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人不敷出，工作條件和環(huán)境得不到改善。雖然現(xiàn)在各地政府都增加了對社區(qū)醫(yī)療的投入，但仍是杯水車薪。只要社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還在實(shí)施“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)療費(fèi)用就會繼續(xù)上漲。當(dāng)居民發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用和大醫(yī)院一樣高時(shí)，他們就不再認(rèn)同社區(qū)醫(yī)院。政府有限的醫(yī)療資源并沒有被用來矯正市場失靈，反而被市場所利用，最終形成了市場失靈和政府扭曲的雙重問題。

(3)監(jiān)督管理和人員培訓(xùn)不到位。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)缺乏專門的組織和監(jiān)管部門。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不夠公開透明；醫(yī)護(hù)人員少，學(xué)歷結(jié)構(gòu)偏低，缺少必要培訓(xùn)，待遇較差，發(fā)展空間??；醫(yī)療診斷能力水平偏低，醫(yī)療設(shè)備陳舊老化。長此下去，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)就會形成惡性循環(huán)，生存艱難。

(4)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策制約。政府提出。將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，引導(dǎo)參保職工到社區(qū)就診。但這一政策在某些地方?jīng)]有得到很好的落實(shí)。一些合格的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還沒有納入

到醫(yī)保定點(diǎn)單位當(dāng)中，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與二級、三級醫(yī)院醫(yī)保用藥目錄不一致，存在只能享受基本醫(yī)療服務(wù)，卻不能直接報(bào)銷的困難。

4發(fā)展城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的建議

4、1政府主導(dǎo)

4、1、1有效配置醫(yī)療資源

資金短缺是制約社區(qū)醫(yī)療服務(wù)向縱深發(fā)展的一個(gè)重要方面，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮政府主導(dǎo)地位，逐步建立以政府投資為主體，多渠道，多方式補(bǔ)償相結(jié)合的籌資機(jī)制。要建立良好的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確各自職責(zé)重點(diǎn)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。為了保障其公益性，社區(qū)醫(yī)院實(shí)行政府全額撥款、收支兩條線管理、藥品零差價(jià)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式；社區(qū)醫(yī)院所有收入上交國庫，支出也全部由政府審核后下發(fā)；發(fā)揮全科醫(yī)生作用，注重社區(qū)醫(yī)院對居民健康生活方式的指導(dǎo)。山東省將政府辦的一級醫(yī)院和街道衛(wèi)生院全部轉(zhuǎn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，部分二級醫(yī)院和有條件的國有企事業(yè)單位所屬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過結(jié)構(gòu)和功能改造，也實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)換，由政府管理；上海讓綜合性大醫(yī)院集中致力于疑難雜癥的治療，讓社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地發(fā)揮常見病、多發(fā)病的診療功能。這些都打破了不同級別醫(yī)院間的利益壁壘，有利于醫(yī)療資源的整合利用，使群眾得到經(jīng)濟(jì)、便捷、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4、1、2對社區(qū)扶植培訓(xùn)

現(xiàn)有的大部分社區(qū)醫(yī)療工作人員在知識結(jié)構(gòu)和更新方面存在著很大的制約性，籠統(tǒng)的稱為“全科醫(yī)生”還不十分貼切。就全國而言，真正的全科醫(yī)生為數(shù)極少。所以，建立高層次的全國性培訓(xùn)基地十分迫切；人才的培養(yǎng)教育、建立健全職業(yè)人員資格的準(zhǔn)人制，都十分重要。如沈陽市的醫(yī)療專家進(jìn)社區(qū)、服務(wù)進(jìn)家庭活動(dòng)，高中級衛(wèi)生技術(shù)人員定期到社區(qū)服務(wù)制度正式實(shí)施，規(guī)定拒絕到社區(qū)服務(wù)的醫(yī)生不得晉升職稱等等。

良好的待遇是穩(wěn)定社區(qū)醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍的根本保證，可通過建立激勵(lì)機(jī)制、晉升體系和制定相應(yīng)的優(yōu)惠政策來解決社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的后顧之憂。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員也要樹立高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以精湛的醫(yī)術(shù)，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度來贏得患者的信任和好評，與患者建立優(yōu)質(zhì)服務(wù)的人文醫(yī)患關(guān)系。

4、1、3做好監(jiān)督管理工作

要建立和完善社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范和管理辦法，加強(qiáng)職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育；改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平建立科學(xué)的考核體系；對各類專業(yè)技術(shù)人員的職業(yè)資格、服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范和管理。地方政府應(yīng)把此項(xiàng)工作列入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)與社會發(fā)展的總體規(guī)劃，注意各種配套政策的建設(shè)和落實(shí)。衛(wèi)生部門要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作開展配套條件、工作流程規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管，確保社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的公益性和專業(yè)服務(wù)水平質(zhì)量。

4、2社會組織輔助

政府鼓勵(lì)符合規(guī)定的個(gè)體診所和社會力量參與創(chuàng)辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，這為“社會辦醫(yī)療”提供了政策依據(jù)。一些個(gè)人或社會團(tuán)體出資興辦的條件較好的診所，它們具有良好的服務(wù)、醫(yī)療條件以及公道的價(jià)格，也可以向社區(qū)居民提供服務(wù)。不論政府或社會力量舉辦的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要為社區(qū)居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)，均應(yīng)該按照有關(guān)規(guī)定享受政府補(bǔ)助。例如蘇州市區(qū)的社區(qū)醫(yī)院并不是由政府主辦，而是通過招投標(biāo)引進(jìn)社會力量興辦的。以前，衛(wèi)生局和社區(qū)醫(yī)院簽的《目標(biāo)責(zé)任書》是行政命令，而現(xiàn)在變成具有法律效力的合同。這樣使雙方都更明確自己的權(quán)利和義務(wù)，更適應(yīng)“政府購買”的實(shí)際操作。

城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是實(shí)現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”這一目標(biāo)的基本途徑。要應(yīng)該高度重視發(fā)展城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，不斷提高其綜合水平，構(gòu)建以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分工、密切協(xié)作的新型醫(yī)療體系，使城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)得到長足發(fā)展，真正為群眾提供便利。

參考文獻(xiàn)

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