２００９年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試技能拓展訓(xùn)練

病史采集

病歷摘要：患者，男，58歲，咳嗽、低熱、盜汗2個月余，大量咯血1天。

請按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。

一、問診內(nèi)容

(一)現(xiàn)病史

1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：①出血前癥狀，是胸悶、咳嗽，還是惡心、嘔吐。②出血方式，是咯出還是嘔出，血中混合物是痰、泡沫還是食物殘渣，咯血的量、顏色。③伴隨癥狀：發(fā)熱的特點，有無胸痛、咳痰，痰量及性狀，有無乏力、消瘦等全身癥狀。④二便、飲食、睡眠。

2診療經(jīng)過：①是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查(x線胸片、痰液檢查)?②治療用藥情況?

(二)相關(guān)病史

1有無藥物過敏史。

2相關(guān)其他病史：如支氣管擴張、心臟病、腎病、糖尿病史、血液病等，結(jié)核病接觸史，吸煙史。

二、問診技巧

(一)條理性強、能抓住重點

(二)能夠圍繞病情詢問

病例分析

病歷摘要：患者，男，37歲，間斷上腹痛2年，突發(fā)劍下撕裂樣痛，伴全腹痛8小時。近2年來，常于夜間及饑餓時劍突下疼痛，每于進食后緩解，未診治。1周來上述癥狀加重。8小時前漱口時突發(fā)劍突下撕裂樣疼痛，劇烈難忍。伴惡心、大汗，繼而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘氣，來院急診。

查體：P 90次/分，BP112/86mmHg，急性病容，右側(cè)臥位，屈髖屈膝，平臥后見腹式呼吸受限，板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移動性濁音可疑，聽診未聞及腸鳴音。

肛查：直腸膀胱窩飽滿。

請根據(jù)以上病歷摘要，將診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，進一步檢查與治療原則，寫在答題紙上。

一、論斷及診斷依據(jù)

(一)初步診斷

1急性彌漫性腹膜炎。

2消化性潰瘍穿孔(胃十二指腸穿孔)。

(二)診斷依據(jù)

1不規(guī)律上腹痛史及近期加重史。

2突發(fā)劇烈上腹痛后全腹痛。

3腹膜炎體征

二、鑒別診斷

1急性膽囊炎。

2急性胰腺炎。

3急性闌尾炎(可有類似轉(zhuǎn)移生性腹痛)。

三、進一步檢查

1立位腹部平片。

2腹穿(觀察抽出液性狀，鏡檢和淀粉酶測定協(xié)助診斷)。

3B超。

四、治療原則

1非手術(shù)治療、胃腸減壓、輸液、觀察。

2手術(shù)、開腹探查，穿孔修補。

放射線片的識別

病史：患者，女，24歲，持續(xù)性上腹痛1個月。

可能的診斷是：

A正常腹平片

B腸梗阻

C腸結(jié)核

D消化道穿孔

[答案]A正常腹平片

[診斷依據(jù)]

1雙側(cè)膈下未見游離氣體。小腸未見積氣、擴張及液氣平。

2臟器輪廓正常。

3雙腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)及膀胱區(qū)未見明顯陽性結(jié)石影。

4腰椎及骨盆骨質(zhì)未見異常。

綜合筆試試題聯(lián)想

病理

1下列哪項屬于組織的損傷性改變

A萎縮

B變性

C增生

D肥大

E化生

[答案]B

[試題聯(lián)想]

(1)細胞損傷的最常見、最重要的中心環(huán)節(jié)是什么?

缺血缺氧。

(2)缺血缺氧可引起損傷的機制?

細胞膜損傷；細胞膜ATP鈣泵和鈣離子通道障礙；活性氧類的強氧化作用。

(3)缺血缺氧為什么會引起損傷而不是適應(yīng)?

超過組織和細胞的適應(yīng)能力后發(fā)生損傷(時問、強度、遺傳性、適應(yīng)性等有關(guān))。

(4)損傷的形式有哪些?

可逆性與不可逆性。

2由于物質(zhì)代謝障礙，在細胞內(nèi)或間質(zhì)中出現(xiàn)了異常物質(zhì)或正常物質(zhì)數(shù)量顯著增多稱為

A壞死

B增生

C變質(zhì)

D變性

E化生

[答案]D

3細胞漿內(nèi)出現(xiàn)大小不等，圓形均質(zhì)紅染物質(zhì)的病變，見于

A纖維化腎小球

B瘢痕組織

C高血壓病時細動脈

D動脈粥樣硬化的纖維斑塊

E，慢性腎小球腎炎時腎小管

[答案]E

4血管壁的玻璃樣變性主要發(fā)生在

A緩進型高血壓時的微、小動脈

B緩進型高血壓時的中動脈

C緩進型高血壓時的大動脈

D急進型高血壓時的微動脈

E急進型高血壓時的小動脈

[答案] A

婦產(chǎn)科

1下列哪項是異常惡露

A產(chǎn)后第3天，惡露有血腥味不臭

B產(chǎn)后第4天，血性惡露中有壞死蛻膜

C產(chǎn)后第9天，血性惡露

D產(chǎn)后第9天，漿液性惡露

E產(chǎn)后2周白色惡露

[答案] C

[試題聯(lián)想]

產(chǎn)褥期：從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時期，一般規(guī)定為6周。

生殖系統(tǒng)的變化：產(chǎn)褥期變化最大的是子宮。胎盤娩出后的子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程稱子宮復(fù)舊，主要變化為宮體肌纖維縮復(fù)和內(nèi)膜再生。宮體肌纖維縮復(fù)：于產(chǎn)后1周子宮縮小至約妊娠12周大小，在恥骨聯(lián)合上方可捫及。于產(chǎn)后10日子宮降至骨盆腔內(nèi)，產(chǎn)后6周，子宮恢復(fù)到正常非孕期大小。

2子宮降至骨盆腔內(nèi)是在

A產(chǎn)后8天

B產(chǎn)后9天

C產(chǎn)后10天

D產(chǎn)后11天

E產(chǎn)后12天

[答案]C

3足月順產(chǎn)，產(chǎn)后第1天，T37.8℃ P 65次/分，出汗多，陰道流血不多，宮底平臍，收縮好

A正常產(chǎn)褥

B上呼吸道感染

C胎盤胎膜部分殘留

D產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎

E子宮復(fù)舊不良

[答案]A

[試題聯(lián)超]

惡露：產(chǎn)后隨子宮蛻膜的脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，稱惡露。

惡露分為：①血性惡露：血性惡露持續(xù)3～4日；②漿液惡露：色淡紅，漿液惡露持續(xù)10日左右；③白色惡露：因含有大量白細胞，色澤較白，質(zhì)黏稠。白色惡露持續(xù)3周左右。正常惡露有血腥味，但無臭味，持續(xù)4～6周，總量為250～500 ml，個體差異較大。

內(nèi)科

1引起支氣管擴張最基本最常見的原因是

A繼發(fā)于肺結(jié)核

Bα₁抗胰蛋白酶缺乏

C機體免疫功能失調(diào)

D繼發(fā)于慢性支氣管炎

E支氣管一肺組織感染及阻塞

[答案]E

[試題聯(lián)想]

①下胸部、背部固定性持久性的局限性粗糙濕噦音是支氣管擴張最典型的體征。肺結(jié)核引起的支氣管擴張，干濕噦音位于上肺部。

②支氣管擴張的主要診斷方法是高分辨CT(HRCT)，能在橫斷面上清楚地顯示擴張的支

氣管。

③纖支鏡檢查或局部支氣管造影，可明確出血、擴張及阻塞部位。

2肺結(jié)核最重要的傳染源是

A咯血患者

B痰菌陽性患者

CPPD陽性患者

D伴有胸液患者

E含結(jié)核菌牛奶飲用者

[答案]B

[試題聯(lián)想]

肺結(jié)核的傳播途徑主要通過飛沫傳播，如咳嗽、噴嚏、大笑等。

3全身粟粒性結(jié)核病常常是肺結(jié)核經(jīng)哪種途徑播散的結(jié)果

A淋巴道

B血道

C支氣管

D潛伏的病菌重新繁殖

E沿組織間隙蔓延

[答案]B

確定肺結(jié)核是否為傳染源的最主要依據(jù)是痰結(jié)核菌檢查。

4確定肺結(jié)核是否為傳染源的最主要依據(jù)是

A血沉檢查

BX線檢查

C痰結(jié)核菌檢查

D結(jié)核菌素試驗

E血結(jié)核抗體檢查

[答案]C

早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核最有效的方法是行胸部x線檢查。

5早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的最主要方法是

A詢問病史

Bx線檢查

C痰菌檢查

D血沉檢查

E結(jié)核變態(tài)反應(yīng)

[答案]B

成人最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核類型是浸潤型肺結(jié)核。

判定肺結(jié)核臨床類型的主依據(jù)是胸x線征象。

6結(jié)核性干性胸膜炎最重要的體征是

A呼吸淺速

B患側(cè)呼吸運動減弱

C患側(cè)呼吸音減弱

D患側(cè)語音震顫減弱

E患側(cè)可聽到胸膜摩擦音

[答案]E

[試題聯(lián)想]

①在我國胸腔滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎。

②結(jié)核性胸膜炎胸水ADA(腺苷脫氨酶)及Y干擾素增高，故其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性較高。

③經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核及其他胸膜肉芽腫性病變。

7甲狀腺功能亢進癥核素¹³¹I治療前的準備是

A普萘洛爾(心得安)

B復(fù)方碘溶液

C甲巰咪唑(他巴唑)

D核素¹³¹I吸收率試驗

E甲狀腺B超

[答案]D

[試題聯(lián)想]

①¹³¹I攝取率正常為3小時5％～25％，24小時20％～45％。高峰在24小時出現(xiàn)。甲亢時¹³¹I攝取率表現(xiàn)總攝取量增加，高峰前移。本方法主要用于甲狀腺毒癥病因的鑒別；甲狀腺功能亢進類型的甲狀腺毒癥¹³¹I攝取率增高；非甲狀腺功能亢進型的甲狀腺毒癥¹³¹I攝取率降低。¹³¹I攝取率用于計算¹³¹I治療甲亢時需要的活度。

②¹³¹I治療甲亢是甲狀腺攝取¹³¹I后釋放B射線，破壞甲狀腺組織細胞。

③¹³¹I治療甲亢后主要并發(fā)癥是甲狀腺功能減退。

④¹³¹I治療甲亢禁忌證是妊娠后哺乳期婦女。

8妊娠合并甲狀腺功能亢進癥治療宜用

A地西泮(安定)

B普萘洛爾(心得安)

C丙基硫氧嘧啶

D復(fù)方碘溶液

E核素¹³¹I

[答案]C

[試題聯(lián)想]

①ATD(抗甲狀腺藥物)的作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。

②常用ATD分為硫脲類和咪唑類。硫脲類包括丙硫氧嘧啶(PTu)和甲硫氧嘧啶；咪唑類包括甲巰咪唑(MMI)和卡比馬唑。MMI半衰期長，血漿半衰期為4～6小時，可每天單次使用。PTU血漿半衰期為60分鐘，具有在外周組織抑制T₄轉(zhuǎn)換為T3的獨特作用，所以發(fā)揮作用較MMI迅速，控制甲亢癥狀快，必須保證6～8小時給藥1次。

③PTU與蛋白質(zhì)結(jié)合緊密，通過胎盤和進入乳汁的量均少于MMI。所以在妊娠伴發(fā)甲亢時優(yōu)先選用。

④ATD不良反應(yīng)：引起白細胞減少、皮疹、中毒性肝病。

外科

1顱內(nèi)壓增高的三主征是

A頭痛、嘔吐、抽搐

B頭痛、視乳頭水腫、抽搐

C頭痛、嘔吐、視乳頭水腫

D頭痛、嘔吐、視萎縮

E嘔吐、抽搐、視乳頭水腫

[答案]C

[試題聯(lián)想]

①何謂高顱壓?

顱內(nèi)壓維持>15 m Hg，引發(fā)相應(yīng)的綜合征，稱為“顱內(nèi)壓增高”。

②顱內(nèi)壓增高的原因：腦組織體積增大(腦水腫)，腦脊液增多(腦積水)，腦血流量增加。

③顱內(nèi)壓增高的后果：腦缺血，腦疝，腦水腫，庫欣反應(yīng)，胃腸道功能紊亂及消化道出血，神經(jīng)源性肺水腫。

④高顱壓的臨床表現(xiàn)：頭痛(最常見)；嘔吐；視神經(jīng)乳頭水腫(重要客觀體征)——三主征；意識障礙及生命體征變化；其他：頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。

⑤診斷高顱壓的輔助檢查：CT(首選)，MRI，腦血管造影，頭顱X線攝片，腰椎穿刺(有一定危險)。

⑥高顱壓的治療：吸氧；降低顱內(nèi)壓：高滲利尿劑速尿、20％甘露醇、20％人血清清蛋白；激素；冬眠低溫；腦脊液體外引流。

⑦小腦幕切跡疝：顱內(nèi)壓增高癥狀、意識改變、生命體征紊亂。雙側(cè)瞳孔部等大+對側(cè)肢體癱瘓(病理征陽性)。

⑧枕骨大孔疝：顱內(nèi)壓增高癥狀、意識改變、生命體征紊亂。瞳孔忽大忽小，_呼吸驟停(心跳可能短時間存在)。

2患者，男，36歲，車禍頭部受傷，傷后不省人事約半小時，清醒后訴頭痛、惡心、嘔吐，4小時后再次昏迷。首先考慮

A顱底骨折

B腦震蕩

C硬腦膜外血腫

D硬腦膜下血腫

E顱蓋骨折

[答案]C

[試題聯(lián)想]

①硬膜外血腫最常發(fā)生于：顱蓋部——顳區(qū)。

②硬膜外血腫臨床表現(xiàn)：頭部外傷史；意識障礙：昏迷一清醒一再昏迷。存在“中間清醒期”。

原發(fā)性腦損傷較重，沒有“中間清醒期”，僅表現(xiàn)出“意識好轉(zhuǎn)期”。

原發(fā)性腦損傷較輕，早期沒有昏迷，直接進入后期昏迷，

③椎體束征、生命體征、瞳孔改變。

④CT檢查——雙凸鏡形或弓形密度增高影。

⑤顱內(nèi)血腫最常見者硬膜下血腫。

⑥硬膜下血腫多數(shù)由對沖性腦挫裂傷所致。好發(fā)部位額極、顳極及其底面。

⑦硬膜下血腫臨床表現(xiàn)：頭部外傷史，對沖傷。意識障礙較重：挫傷昏迷+血腫昏迷。

若挫傷較輕，血腫形成較慢?？捎小耙庾R好轉(zhuǎn)期”。

CT檢查：新月形或半月形密度增高影。

⑧慢性硬膜下血腫：好發(fā)于>50歲老年人，頭部外傷史輕微或無。一般在傷后2～3周出現(xiàn)癥狀。慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；局灶癥狀和體征；腦萎縮、腦供血不全癥狀；CT檢查示新月形或半月形或雙凸鏡形降密度影。

⑨三種外傷性顱內(nèi)血腫，哪一種的腦積液為血性?

急性硬膜下血腫。

深圳中聯(lián)制藥問答

1為確定空腹高血糖的原因最有意義的檢查是

A多次測定空腹血糖B多次測定餐后血糖C測定糖化血紅蛋白D夜間血糖監(jiān)測E口服葡萄糖耐量試驗

2急性腎功能衰竭少尿期或無尿期出現(xiàn)水中毒的常見原因是

A鈉中毒B酸中毒C未嚴格限制入水量D體內(nèi)內(nèi)生水過多E抗利尿激素增加

3萎縮性胃炎，胃黏膜的病理改變是

A充血，水腫B糜爛，出血C肥厚，粗糙D灰暗，變薄E滲出(本期答案請見下期雜志，上期正確答案為：D、D、C)

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