胰腺癌１８例誤診分析

張洪蘭　李明霞　王愛娜

臨床資料

2000～2007年誤診胰腺癌患者18例，男11例，女7例；年齡38～69歲，平均53歲；誤診時(shí)間1～5個(gè)月。誤診為心絞痛3例，慢性胃炎7例，慢性胰腺炎2例，膽囊結(jié)石2例，黃疸性肝炎2例，膽囊炎1例，腰椎骨質(zhì)疏松1例。

典型病例

例1患者，女，61歲，因胸悶伴左肩背部陣發(fā)性疼痛1周就診。查體：體溫、脈搏、呼吸，血壓均正常。精神不振，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診未聞及異常，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，四肢正常。心電圖檢查示ST-T改變。故診斷為冠心病心絞痛。給予活血化瘀，改善心肌供血，降低心肌耗氧等治療，病情不緩解。多次以冠心病住院治療。病程3個(gè)月余出現(xiàn)鞏膜黃染，查腹部B超及CT確診為胰腺癌。給予手術(shù)治療，存活2個(gè)月死亡。

例2患者，男，41歲。因食欲不振，上腹飽脹不適，惡心，無規(guī)律隱痛10余天就診。查體：腹軟，無明顯壓痛，胃鏡示淺表性胃炎。給予對(duì)癥治療，療效不佳。第2次復(fù)診時(shí)行腹部B超未發(fā)現(xiàn)異常。第4次復(fù)診時(shí)行腹部B超發(fā)現(xiàn)胰腺癌，給予手術(shù)治療，存活2年。

誤診原因分析

發(fā)病初期，癥狀不典型，未引起重視胰腺癌的早期癥狀缺乏特異性，多表現(xiàn)為消化不良的癥狀，與胃炎的癥狀相似，胃炎是多發(fā)病、常見病，胃鏡或上消化道鋇餐透視陽性率很高，由于滿足于此診斷，而忽略了胰腺癌造成誤診。胃炎、功能性消化不良等疾病的誤診率最高。

主觀臆斷。對(duì)病情缺乏全面的分析對(duì)許多癥狀間的相互關(guān)系缺乏深入了解，以點(diǎn)蓋面。胰腺癌的發(fā)病年齡較大，不典型胰腺癌的疼痛有被認(rèn)為心絞痛、腰椎骨質(zhì)疏松等，還有誤認(rèn)為膽絞痛，出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸則診斷為黃疸性肝炎。沒有全面考慮分析病情，滿足于一般消化系統(tǒng)良性疾病的診斷，而引起誤診。

忽視B超檢查和追蹤檢查B超是最常用的篩查的方法，胰腺癌無論位于胰頭或胰體、胰尾，B超均能直接顯示，其陽性率可達(dá)76％～94％。所以對(duì)胰腺癌早期非典型的癥狀提高警惕，及時(shí)作超聲檢查，大多能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。但是，對(duì)于初步B超檢查未發(fā)現(xiàn)病變者也不能掉以輕心，應(yīng)及時(shí)囑病人定期復(fù)查，進(jìn)一步行CT等檢查。B超看不清胰腺的全貌，對(duì)膽胰管擴(kuò)張較敏感，可明確梗阻的部位，對(duì)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移有著與CT相似的敏感性，但受腸氣及胰腺位置的影響，有時(shí)無法清楚顯示胰腺的全貌。腹部器官組織重疊較多，胰腺位置深在后腹膜，腹部脂肪較厚等原因的干擾，對(duì)較小的腫瘤顯示不清，會(huì)有假陽性和假陰性結(jié)果出現(xiàn)。故對(duì)胰腺超聲檢查既不能忽視其重要作用，也不能盲目相信1次的檢查結(jié)果。

減少誤診措施

提高對(duì)胰腺癌早期非典型癥狀體征的認(rèn)識(shí)及警惕性：凡>40歲的患者，出現(xiàn)無明顯原因的食欲減退、體重下降、上腹部不適、慢性上腹痛，應(yīng)仔細(xì)觀察腹痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)，尋找有無胰腺癌腹痛的特點(diǎn)及伴隨癥狀，如黃疸、血糖增高、精神抑郁、腹部腫塊等，進(jìn)一步作相應(yīng)的檢查。

對(duì)于一些有消化道癥狀而無黃疸出現(xiàn)者，在作B型超聲檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)有胰管、膽管擴(kuò)張，膽囊腫大或肝臟腫大時(shí)，要高度警惕胰腺癌的存在。

高危人群定期體檢，可充分利用影像學(xué)檢查的手段，首選超聲探查。用B超普查，有利于早期發(fā)現(xiàn)病灶。如超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽道擴(kuò)張，則應(yīng)作CT。如CT檢查有可疑的異常表現(xiàn)，無黃疸者作逆行胰膽管造影(ERCP)，有黃疸者作經(jīng)皮肝穿膽管造影(PTC)，發(fā)現(xiàn)腫物可行細(xì)針穿刺活檢，未發(fā)現(xiàn)腫物則行血管造影，一般主張CT隨訪觀察。對(duì)中年人急性胰腺炎要追蹤觀察，因胰腺癌在胰管不全梗阻時(shí)可出現(xiàn)腹痛、血尿淀粉酶增高等急性胰腺炎表現(xiàn)。

免疫學(xué)檢查也可作為胰腺癌的檢查手段。如癌胚抗原、胰腺癌胚抗原，這些方法都存在不同比例的假陽性。

手術(shù)探查和病理檢查：對(duì)無法確診的可疑患者應(yīng)盡早手術(shù)探查。術(shù)中認(rèn)真探查胰腺及十二指腸周圍，一般能確診。但是在有慢性胰腺炎存在時(shí)，膽道發(fā)生阻塞性擴(kuò)張，胰腺組織變硬腫大，肉眼觀察或手法觸摸有時(shí)難以鑒別，仍可以有10％的患者難以診斷。冰凍切片對(duì)診斷幫助不大，應(yīng)引起注意。