膽汁瘀積的治療策略及用藥方案

劉士敬

病因治療

1／3膽汁瘀積的致病原因不明：對(duì)基本病因明確者，如有可能，均應(yīng)力爭(zhēng)根治或控制基礎(chǔ)疾病。

肝外膽汁瘀積的手術(shù)治療手術(shù)治療主要用于肝外膽汁瘀積。肝外膽汁瘀積是肝外或近肝門處大膽管的機(jī)械梗阻所致，主要為膽管結(jié)石、寄生蟲、腫瘤以及感染、發(fā)育異常、手術(shù)后并發(fā)癥等引起的肝外膽管阻塞。因此采用手術(shù)治療解除梗阻，一般能取得較好療效。

膽小管的免疫性損傷免疫抑制劑有抑制免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)、促進(jìn)膽汁分泌等作用，能有效改善患者臨床癥狀和肝功能，可用于治療多種病因的肝內(nèi)膽汁瘀積。但免疫抑制劑由于選擇性和特異性的限制，在治療的同時(shí)不可避免地會(huì)損害造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及肝、腎功能，可能引發(fā)更為嚴(yán)重的損害，如硫唑嘌呤的使用可能導(dǎo)致膽汁瘀積和肝細(xì)胞損害。

藥物性膽汁瘀積及時(shí)停用有關(guān)藥物至關(guān)重要。

對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的終末期膽汁瘀積性肝病的辦法是肝移植，肝移植后1年生存率可達(dá)90％。

慢性膽汁瘀積的特異性治療

可根據(jù)不同病因?qū)δ懼龇e進(jìn)行特異性治療，如移植物抗宿主反應(yīng)或肝移植排斥反應(yīng)可用激素或其他免疫抑制劑治療。

熊去氧膽酸(UDCA)UDCA治療膽汁性肝硬化(PBC)的劑量為13～15mg／(kg·日)，可改善血清肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，延緩肝臟纖維化進(jìn)程，延長(zhǎng)移植前生存時(shí)間。治療硬化性膽管炎(PSC)的劑量為13～20mg／(kg·日)，可改善血清肝臟生物化學(xué)指標(biāo)和預(yù)后指標(biāo)，但是否影響疾病發(fā)展尚有待進(jìn)一步探討。

腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸的缺乏可導(dǎo)致肝細(xì)胞膜磷脂甲基化降低，膜流動(dòng)性減低，肝竇及毛細(xì)膽管底側(cè)膜的Na⁺-K⁺-ATP酶活性降低，導(dǎo)致轉(zhuǎn)硫基作用受限與肝細(xì)胞內(nèi)半胱氨酸、谷胱甘肽及?；撬岷铣蓽p少。而谷胱甘肽及其結(jié)合物是非膽汁酸鹽依賴膽汁流的主要成分，這兩者的缺少可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁瘀積。

膽維他膽維他能明顯增加肝臟谷胱甘肽水平，顯著增強(qiáng)谷氨酸半胱氨酸合成酶、谷胱甘肽還原酶和谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶活性，降低谷肽過(guò)氧化酶活性，從而促使膽汁分泌。同時(shí)，膽維他還可通過(guò)抗氧化、促進(jìn)膽固醇分解和解毒等機(jī)制，發(fā)揮肝細(xì)胞保護(hù)作用。膽維他經(jīng)口服后吸收迅速，生物利用度較高，服用后15～30分起效，3次／日。

門冬氨酸鉀美用于治療肝炎，利于肝臟疾病恢復(fù)、膽汁分泌和排泄，故臨床用于治療中毒性黃疸性肝炎。常用量為20～40ml／日，加入10％葡萄糖溶液200～400ml中靜滴。

肝素肝素能有效改善血液循環(huán)，促進(jìn)臟器的血液供應(yīng)，能降低苷膽酸，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)，促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)功能。在內(nèi)科治療肝細(xì)胞的修復(fù)，促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)功能。在內(nèi)科治療肝內(nèi)膽汁瘀積，已有臨床證明。近來(lái)有人用于治療妊娠期內(nèi)膽汁瘀積癥(ICP)。

中藥復(fù)方根據(jù)中醫(yī)辨證，黃疸的成因有濕熱、火盛、寒濕和瘀熱等。治療上可用清熱解毒、通腑利膽、涼血和溫陽(yáng)等方法。

對(duì)癥治療

膽汁瘀積引起的瘙癢是臨床大問(wèn)題，原因仍未闡明，其程度與血清或皮膚膽汁酸水平高低無(wú)明確相關(guān)性。

利福平利福平用法：150mg／次，2次／日，可在6周內(nèi)使50％患者的瘙癢消失。盡管利福平有一定不良反應(yīng)，如尿色變紅，還可出現(xiàn)中毒性。腎損害、肝毒性，偶有溶血發(fā)生，但有報(bào)道認(rèn)為利福平治療慢性膽汁瘀積引起的皮膚瘙癢是安全有效的。

苯巴比妥是一種肝微粒體單加氧酶及細(xì)胞色素P450誘導(dǎo)劑，可促進(jìn)肝細(xì)胞微粒體和葡萄糖醛酸的結(jié)合，促進(jìn)膽紅素的代謝，同時(shí)還具有加強(qiáng)膽管分泌膽汁酸的能力。

阿片受體拮抗劑

內(nèi)源性阿片物質(zhì)與瘙癢的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，阿片受體拮抗劑，如納美芬、納屈酮對(duì)緩解瘙癢和疲勞有效。這類藥應(yīng)先小劑量使用，以免引起類似麻醉藥的戒斷作用，可逐漸提高劑量。疲勞也可緩解，但可能出現(xiàn)失眠。

5-羥色胺(5-HT)受體拮抗劑中樞5-HT可能參與誘發(fā)膽汁瘀積性瘙癢，選擇性5-HT受體拮抗劑昂丹司瓊能改善膽汁瘀積引起的疲乏及皮膚瘙瘁。有人提出5-HT抑制劑舍曲林可作為治療膽汁瘀積瘙癢的一線藥物。

物理療法通過(guò)物理治療對(duì)膽汁瘀積引起的皮膚瘙瘁有一定療效。如血漿轉(zhuǎn)換、分子吸附循環(huán)系統(tǒng)，能清除與白蛋白結(jié)合的膽紅素、膽汁酸以及病原性毒物(藥物等抗原和自身抗體)，可緩解瘙癢癥狀。進(jìn)行光療可使脂溶性的膽紅素氧化成為一種水溶性產(chǎn)物雙吡咯，使其經(jīng)膽汁或尿液排出，降低血清膽汁酸水平。

肝移植有一些患者瘙癢難忍，影響生活質(zhì)量，是肝移植的適應(yīng)證。

預(yù)防性治療

骨質(zhì)疏松癥慢性膽汁瘀積性疾病如原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)，可加重骨質(zhì)疏松癥。某些膽汁瘀積性病變患者需要激素治療，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥緩慢加重。PBC患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)比正常人群高4倍。這些患者應(yīng)從乳制品或鈣劑中補(bǔ)充鈣1500mg／日，可同時(shí)補(bǔ)充維生素D400～1000U／日。

門靜脈高壓PBC、PSC等病程早期可能出現(xiàn)門靜脈高壓，表現(xiàn)為竇前門靜脈高壓，如發(fā)現(xiàn)有大的靜脈曲張，建議使用B受體阻滯劑作為基本藥物預(yù)防性治療。

脂溶性維生素缺乏兒童維生素E缺乏可引起神經(jīng)損傷，但在成人少見。維生素A缺乏常為亞臨床性，但可能和夜盲癥有關(guān)，口服補(bǔ)充脂溶性維生素即可。兒童食物中補(bǔ)充中鏈甘油三酯對(duì)維持正常生長(zhǎng)非常重要，當(dāng)黃疸加深時(shí)，因脂肪吸收障礙可出現(xiàn)脂肪瀉。PSC患者由于胰腺功能不全繼發(fā)脂肪瀉，需補(bǔ)充胰酶。