抗高血壓藥物治療中不合理處方用藥分析

黎春輝

藥物選用不恰當

例1患者，男，65歲，就診時BP180／115mmHg，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8mol/l，尿常規(guī)蛋白(+)，尿酸410μmol/l，低密度脂蛋白3.1mmol/L，嗜煙酒，體重指數(shù)(BMI)29.50。

處方：美托洛爾25mg口服，2次／日：氫氯噻嗪25mg口服，2次／日。血壓控制不理想，在150／100mmHg左右。1周后查空腹血糖6.8mmol／L，尿酸460mol/L，低密度脂蛋白3.40mol／L。

用藥分析β受體阻滯劑美托洛爾，利尿劑氫氯噻嗪，兩者均能夠影響糖、脂代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥。聯(lián)用后引起血糖、血脂升高及高尿酸血癥，腎臟病變，且降低人體對胰島素敏感性，增加體重。尤其對老年人以及合并上述癥狀時，應(yīng)慎用B受體阻滯劑與利尿劑。老年高血壓患者應(yīng)首先選擇噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、長效鈣離子拮抗劑(CCB)。

此高危病人，應(yīng)針對性應(yīng)用耐受性較好的長效ARB類藥物，宜首選該類藥物中氯沙坦50mg，1次／日?？梢慌e多得，既可降血壓，降尿酸，護心，又能改善左室重構(gòu)，減少蛋白尿。噻嗪類利尿劑對老年高血壓患者可以大幅降低其心血管事件發(fā)生率與死亡率，但應(yīng)嚴格掌握劑量。

停用β受體阻滯劑，氫氯噻嗪改用小劑量(12.5mg／日)。小劑量利尿劑(<25mg／日)對糖脂代謝不影響。由于氯沙坦降壓作用起效緩慢，與其聯(lián)用為最佳搭配，降壓效果可加倍。

合用鈣離子拮抗藥硝苯地平緩釋片20mg，口服，2次／日，三藥聯(lián)合應(yīng)用，控制血壓在≤130／80mmHg。

極高?；颊吆嫌冒⑺酒チ郑詤f(xié)同預(yù)防心腦血管病。每晚應(yīng)用他汀類藥辛伐他汀10mg降血脂。同時控制血糖，戒煙限酒，低鹽飲食，減肥，控制體重達標。

例2患者，男，68歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫(COPD)。

處方：地高辛0.125mg，1次／日：美托洛爾50mg口服，2次／日；雙氫克尿噻12.5mg口服，2次／日。3天后患者呼吸困難加重。

用藥分析β受體阻滯劑在心衰治療中應(yīng)從低劑量開始，美托洛爾6.25mg、12.5mg開始，每隔2～4周將劑量加倍，直至最大耐受劑量。

患者為老年心衰、COPD，靜息狀態(tài)下呼吸困難，伴充血體征，血液動力學不穩(wěn)定。因β受體阻滯作用，使支氣管痙攣，加重氣道阻塞，引發(fā)嚴重呼吸困難，此時不宜應(yīng)用β受體阻滯劑。

高血壓并發(fā)心衰患者以ACEI為首選，單用或與利尿劑和強心苷合用，可提高患者生存時間及降低病死率。由于ARB對醛固酮(RAS)阻滯更完全且不產(chǎn)生緩激肽，且無咳嗽不良反應(yīng)，故對COPD有利。此時宣選用ARB類藥，停用美托洛爾，改用纈沙坦80mg口服，1次／日，同時積極改善通氣，擴張支氣管對癥處理。

例3患者，女，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，BP190／100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol／L，尿酸440βmol／L，肌酐350βmol／L。

處方：美托洛爾50mg口服，2次／日；厄貝沙坦150mg口服，1次／日；速尿片20mg口服，2次／日。三藥聯(lián)合降壓，血壓150～160／90～95mmHg，控制不好。

用藥分析對發(fā)生腎衰／蛋白尿的患者首選ACEI、ARB、袢利尿劑，在患者腎功能處于較低水平時可應(yīng)用袢利尿劑速尿。ARB類厄貝沙坦，其75％經(jīng)肝排泄，降壓、保護。腎功能、除蛋白尿，且對腎功能影響少，選藥合理。美托洛爾為β受體阻滯劑，可使心肌收縮力減弱，心率減慢，外周血管收縮，存在增加心臟后負荷，減少腎血流灌注及對糖、脂代謝有不利影響，對腎性高血壓控制不利。

藥師建議停用美托洛爾，改用鈣離子拮抗劑左旋氨氯地平5mg，1次／日，或選用α、β受體阻滯劑卡維地洛治療。

鈣離子拮抗劑擴張外周血管作用強，降壓確切，可減少腎鈣化和。腎小球硬化，改善健存腎單位高代謝狀態(tài)，并阻止鈣離子進入腎細胞導致的損害，還可減少血管緊張素II和去甲腎上腺素對腎的損害。由于左旋氨氯地平半衰期長，起效較慢，開始可用尼群地平10mg3次／日加強降壓，待患者血壓下降至140／85mmHg后，改長效左旋氨氯地平。

卡維地洛為α、β受體阻滯劑，不僅阻斷β₁、β₂受體，同時也阻斷α₁受體，克服了傳統(tǒng)β受體阻斷藥對心腎及糖脂代謝的不良效應(yīng)，作用時間持久，在有效降壓的同時還能維持腎血流量，減少蛋白尿，對腎臟有保護作用。

醫(yī)師采用左旋氨氯地平治療，1周后血壓控制在130／80mHg，腎功能有所改善。

藥物聯(lián)用導致療效降低

例1患者，男，48歲。高血壓病、胃潰瘍。醫(yī)囑奧美拉唑20mg口服，2次／日；硝苯地平緩釋片20mg口服，2次／日。患者用藥后血壓波動控制不好。

用藥分析奧美拉唑強烈抑酸，造成胃內(nèi)偏堿性環(huán)境，而緩、控釋制劑受pH值影響較大，使緩、控釋系統(tǒng)受到破壞，硝苯地平溶出加快，藥理作用增強，并失去長效緩釋作用，造成患者血壓波動、控制不好。

停用奧美拉唑，改用枸櫞酸鉍鉀沖劑110mg，4次／日護胃，2天后患者血壓控制平穩(wěn)。

例2患者，女，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往高血壓病史，BP160／100mmHg。診斷：風濕性關(guān)節(jié)炎；高血壓病。醫(yī)囑予以卡托普利25mg口服，3次／日降壓；布洛芬緩釋膠囊300mg，口服，2次／日抗風濕。1天后血壓反彈，控制不好。

用藥分析布洛芬為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，抑制前列腺素的合成，達到鎮(zhèn)痛作用，同時也影響ACEI類藥擴血管活性物質(zhì)前列腺素的合成與釋放，從而削弱或完全消除卡托普利的降壓作用。

此時宜停用卡托普利，改用硝苯地平緩釋片20mg，口服，2次／日降壓?；蛴蔑L濕骨痛膠囊代替布洛芬，繼用以前的降壓藥。

藥物聯(lián)用導致藥物不良反應(yīng)

例1患者，女，68歲，高血壓病，心絞痛。在院一直服用硝苯地平緩釋片20mg，口服，2次／日。1周前出現(xiàn)心衰癥狀，醫(yī)囑予以加服地高辛0.25mg，口服，1次／日。第5天出現(xiàn)惡心嘔吐，心律失常。

用藥分析硝苯地平能改變腎小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度升高25％～45％。地高辛主要原形從尿排出，兩藥聯(lián)用影響地高辛的腎排出，且地高辛治療窗較窄，血藥濃度>1.8μg／L時有10％病人可引起心律失常等中毒癥狀。

合用時應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，一旦接近中毒濃度立即停藥。

例2患者，女，38歲，慢性腎炎，高血壓病。醫(yī)囑卡托普利25mg，

口服，3次／日；螺內(nèi)酯20mg，口服，2次／日。用藥5天后，患者下肢軟弱無力，心悸，查血鉀：5.8mmol／L。

用藥分析ACEI制劑卡托普利因?qū)δI有保護作用，優(yōu)先用于腎病患者高血壓的治療，但其應(yīng)用中會使血鉀升高。

螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯(lián)用，特別是在腎功能不好情況下易出現(xiàn)嚴重高血鉀，應(yīng)引起高度注意。

停用螺內(nèi)酯，改用排鉀利尿藥，根據(jù)腎功能情況選用噻嗪類或袢利尿劑。不合理的中西藥物聯(lián)用

例1患者，男，71歲。高血壓病。一直服用卡托普利25mg，口服，3次／日；吲達帕胺中2.5mg，口服，1次／日，能平穩(wěn)控制血壓。入院后感冒咳嗽，醫(yī)囑予以康泰克1?？诜?，2次／日；克咳膠囊2粒，3次／日后，頭暈頭痛，BP180／105mmHg。

用藥分析克咳膠囊中含麻黃、甘草，康泰克膠囊中含麻黃堿，麻黃、麻黃堿具擬腎上腺作用，甘草具內(nèi)固醇激素樣作用，二藥聯(lián)用使腎上腺素內(nèi)分泌活性增強，血管收縮，血壓升高。

立即停用康泰克、克咳膠囊，服用不含麻黃、甘草制劑的急支糖漿或肺力咳合劑止咳。

重復(fù)用藥

例1患者，男，63歲，高血壓伴2型糖尿病。醫(yī)囑硝苯地平緩釋片20mg，口服，2次／日；卡托普利25mg，口服，3次／日；纈沙坦80mg，口服，1次／日。

用藥分析鈣離子拮抗劑硝苯地平緩釋片降壓作用強，發(fā)揮作用快，與ACEI／ARB聯(lián)用，可彌補其后者降壓溫和，起效緩慢的弱點，可作為高血壓合并糖尿病基礎(chǔ)治療及聯(lián)合藥物治療時使用，鈣離子拮抗劑另一優(yōu)勢是抗動脈粥樣硬化作用。ACEI+ARB聯(lián)合應(yīng)用，在降低蛋白尿或延緩腎功能損害進展方面具有優(yōu)勢。以藥物作用在RAS的環(huán)節(jié)上看，二者可能具有互補作用。

對于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血壓患者，ACEI與ARB具有相似的靶器官保護作用。

患者無糖尿病腎病，蛋白尿僅(+)，卡托普利、纈沙坦聯(lián)用沒必要，用其一即可。

用藥方法不當

例1患者，男，49歲，高血壓病。醫(yī)囑硝苯地平緩釋片20mg×30s，用法：10mg，口服，3次／日。

用藥分析硝苯地平緩釋制劑掰開給藥，破壞藥物的緩釋結(jié)構(gòu)，使藥物失去緩釋作用，造成瞬間藥物濃度高，作用時間短，血壓波動，對治療不利。

緩釋制劑為長效制劑，作用維持有效血藥濃度可達12小時，2次／日給藥即可。同時告患者宜選用10mg的緩釋片。

例2患者，女，62歲，高血壓病。醫(yī)囑施慧達2.5mg，口服，2次／日。

用藥分析施慧達為左旋氨氟地平，半衰期長達45小時，為長效制劑，1次／日足以維持有效血藥濃度。如單劑量療效不佳，可予以5mg，口服，1次／日或2.5mg口服，1次／日聯(lián)用ACEI／ARB制劑。特殊人群使用不當

例1患者，女，29歲，妊娠4+個月，出現(xiàn)高血壓病。醫(yī)囑貝那普利5mg，口服，1次／日；氫氯噻嗪12.5mg，口服，1次／日。

用藥分析妊娠高血壓，使用A-CEI／ARB類藥，有可能造成胎兒發(fā)育受損，畸胎甚至死亡。噻嗪類利尿劑可引起胎兒宮內(nèi)缺氧、窒息。兩類藥妊娠期禁用。

2007年歐洲高血壓指南，對妊娠婦女高血壓推薦長效鈣通道阻滯劑?？墒褂米笮甭鹊仄?.5mg，口服，1次／日。