多囊卵巢綜合征中醫(yī)藥治療近況

貝桂珍　鄔素珍

【關(guān)鍵詞】多囊卵巢綜合征;中醫(yī)藥治療

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovariav Syndtome，PCOS)是育齡婦女常見(jiàn)的涉及內(nèi)分泌、代謝等諸多因素的終身性疾?。?］,臨床表現(xiàn)多樣,不同種族、群體的臨床表現(xiàn)、病理生理改變等存在顯著不同［1,2］。其發(fā)病率約占生育年齡婦女的5%~10%，占無(wú)排卵性不孕癥患者的30%~60%，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［3］。本文對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥治療PCOS的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)際上還沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確和統(tǒng)一的定義，認(rèn)為是一種發(fā)病多因性，臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內(nèi)分泌失調(diào)綜合征，以雄激素過(guò)多和持續(xù)無(wú)排卵為臨床主要特征,是導(dǎo)致生育期婦女月經(jīng)紊亂、無(wú)排卵性不孕最常見(jiàn)的病因,同時(shí)它增加了子宮內(nèi)膜癌、2型糖尿病及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［4］。目前國(guó)際上PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是2003年歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASRM)在鹿特丹會(huì)上確定的：①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；②高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)(多毛、痤瘡等)或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)；③單側(cè)或雙側(cè)卵巢含有12個(gè)或以上直徑2~9 mm的卵泡或卵泡體積>10 cm³［5］。以上三項(xiàng)中具備2項(xiàng)，排除引起高雄激素血癥的其他原因，如腎上腺疾病、分泌雄激素的腫瘤等，即能診斷PCOS。祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖沒(méi)有多囊卵巢綜合征的明確記載，但根據(jù)多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)及體征，可將本病歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“肥胖”等范疇。

2 病因病機(jī)

通過(guò)對(duì)近幾年文獻(xiàn)總結(jié)，其病機(jī)主要?dú)w納為以下幾點(diǎn)：

2.1 腎虛 朱南孫［6］提出本癥的卵巢缺乏優(yōu)勢(shì)卵泡，是由于腎虛不足，蘊(yùn)育乏力，因而卵泡發(fā)育遲滯；而卵泡排出困難，又與氣虛推動(dòng)無(wú)力有關(guān)，氣虛卵泡難以突破卵巢而被閉鎖，故發(fā)為本病。尤昭玲［7］認(rèn)為腎精虧虛使卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟;腎陽(yáng)虧虛既不能鼓舞腎陰的生化和滋長(zhǎng)，又使氣血運(yùn)行無(wú)力而瘀滯沖任胞脈，更使排卵缺乏原動(dòng)力。故腎虛是排卵障礙的根本原因。腎虛又進(jìn)一步導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血失常，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯，使卵子難以排出，卵巢增大，故腎虛血瘀被認(rèn)為是 PCOS 的基本病機(jī)。

2.2 肝郁、痰濕 閔靜紅［8］認(rèn)為肝氣郁結(jié)是本病最基本的病理變化,而腎虛、痰瘀交阻等乃是其病理發(fā)展的結(jié)果。鄭氏［9］認(rèn)為本病與痰濕郁火有密切關(guān)系。女子以肝為先天,以血為用。肝體陰而用陽(yáng),血為陰,氣為陽(yáng)。如肝血不足則影響沖任血海的調(diào)節(jié)充盈,肝血不足則陽(yáng)氣偏亢,郁結(jié)化火；肝為風(fēng)木之臟,易橫逆克土,則脾胃受制,遠(yuǎn)化失司,痰濕脂膜積聚,以致本病。

2.3 虛實(shí)夾雜 申霞［10］認(rèn)為本病的病機(jī)為腎虛血瘀，腎主水，腎臟功能失調(diào)，不能化氣行水，聚而為濕，阻遏氣機(jī)，氣滯血瘀，瘀滯胞脈，致月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)水稀發(fā)或閉經(jīng)等癥。徐氏［11］將本病概括為腎氣虛弱、肝火郁結(jié)、痰濕阻滯而致。認(rèn)為腎虛不能化生精血為天癸,則沖不盛任不通,諸經(jīng)之血不能匯集于沖任而下,形成月經(jīng)。

綜上所述,本病的基本病機(jī)與肝、腎、脾三臟功能失調(diào)及痰濕、血瘀、肝郁等因素密切相關(guān),或?yàn)槟I虛血瘀,或?yàn)槟I虛痰實(shí),或?yàn)槠⒛I虛損、濕聚成痰,或與痰濕郁火有關(guān),或肝失疏泄、肝郁化火等。

3 臨床治療

3.1 分型辨治

3.1.1 腎虛為主證治 王瑞霞等［12］將PCOS臨證分為3型。①腎陽(yáng)虛弱，痰濕血瘀型，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化痰活血;②脾虛肝郁，痰濕阻絡(luò)型，治宜疏肝解郁、健脾化痰;③腎陰虧虛，兼血瘀痰濕型，治宜滋補(bǔ)腎陰，化痰活血。趙洪［13］將PCOS分為腎虛痰實(shí)型、腎虛肝郁型、腎虛痰實(shí)血瘀型3種。其中腎虛痰實(shí)型治以黃芪、丹參各30 g，熟地、山藥、黃精、補(bǔ)骨脂、虎杖、姜半夏、前胡各10 g，生山楂15 g；腎虛肝郁型予黃芪、丹參各30 g，丹皮、柴胡、青陳皮、熟地、當(dāng)歸、炒山梔、補(bǔ)骨脂、黃精各10 g，大麥芽15 g；腎虛痰實(shí)血瘀型黃芪、丹參各30 g，生熟地、白芍、當(dāng)歸、桃仁、菟絲子、黃精、補(bǔ)骨脂、虎杖各12 g，紅花10 g。治療3個(gè)月后月經(jīng)好轉(zhuǎn)者28例。并通過(guò)治療前后血睪酮水平檢測(cè)比較，統(tǒng)計(jì)分析后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。蘇薇［14］將其分為三型:①腎虛痰實(shí)型,治宜補(bǔ)腎化痰。藥用:菟絲子30 g，山藥、淫羊藿20 g,熟地黃、山茱萸、巴戟肉、茯苓各15 g，當(dāng)歸、桃仁、膽南星、半夏各10 g，山慈菇5 g;②腎虛肝旺型,治宜補(bǔ)腎清肝。藥用:牡丹皮、柴胡、當(dāng)歸、青皮、淫羊藿、熟地黃、山茱萸、桃仁各10 g，麥芽30 g,谷芽15 g;③腎虛血瘀型,治宜益腎活血。藥用:首烏、丹參各30 g，淫羊藿20 g,生地黃、白芍、知母、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、桃仁、紅花、赤芍各15 g。治愈率45.5%,有效率93.9%。

3.1.2 痰濕證治 胡氏［15］采用自擬溫腎滌痰湯治療腎虛痰實(shí)型閉經(jīng)64例。3個(gè)月為1個(gè)療程,總有效率85.9%。陳氏［16］用滌痰湯加減治療PCOS 35例。3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。3個(gè)療程后總有效率82.9%。

3.1.3 肝郁證治 鄭氏［9］用龍膽瀉肝湯治療40例PCOS患者。每日1 劑,經(jīng)期停用,連用3 個(gè)周期。大便秘結(jié)加大黃、芒硝,或用當(dāng)歸龍薈丸。經(jīng)3~11 個(gè)月治療(平均4.7 個(gè)月),月經(jīng)恢復(fù)占74.7%,雙相BBT占35.5%,1例妊娠。喬杰［17］用逍遙散合二至丸治療肝郁化火證pcos患者，認(rèn)為兩方合用，既清肝熱，又潤(rùn)養(yǎng)肝陰，還兼顧脾腎，若實(shí)熱較盛，面赤身熱，小便短赤，加黃芩、菊花、郁金；若因熱結(jié)，便秘難解，合用增液湯；如陰虛內(nèi)熱，口干口苦而不欲飲，加地骨皮、麥冬、知母。

3.2 專(zhuān)方治療 張海峰［18］用歸芍地黃湯合越鞠丸治療PCOS 60例，自月經(jīng)干凈后開(kāi)始1劑/d，連服3月為一個(gè)療程。結(jié)果：總有效率達(dá)71.7%。魏美娟［19］運(yùn)用滋腎陰藥(生地15 g、山萸肉、女貞子、山藥、知母各12 g、澤瀉、茯苓各9 g)短期治療，臨床上取得了59.72%的排卵率，妊娠率為41.2%。盧麗為［20］用補(bǔ)腎疏肝活血湯治療15例PCOS患者，連服中藥6個(gè)周期后治愈8例，有效5例。夏陽(yáng)［21］以蒼附導(dǎo)痰湯加減治療30例肥胖型PCOS,排卵率為73%,妊娠率33%。

3.3 中藥人工周期療法 中藥人工周期療法系根據(jù)月經(jīng)病的病機(jī)特點(diǎn)，進(jìn)行周期性選方用藥，其立法為“補(bǔ)腎-活血化瘀-補(bǔ)腎-活血調(diào)經(jīng)”。郝蘭枝［22］通過(guò)中藥人工周期療法治療PCOS中高雄激素血癥患者46例。通過(guò)補(bǔ)腎固沖，化瘀調(diào)經(jīng)之法，自擬中藥內(nèi)服方，采用人工周期療法，分4個(gè)階段加減治療?；痉剑合伸`脾、菟絲子、鹿角霜、墨旱蓮、女貞子各30 g、當(dāng)歸、益母草、黃芪各15 g、仙茅、川芎各10 g、炙甘草6 g。月經(jīng)后期加用枸杞子、何首烏各30 g；排卵前期加用丹參、澤蘭、香附；排卵后期加用杜仲、川斷、桑寄生、阿膠；經(jīng)前期加用川牛膝、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)。月經(jīng)恢復(fù)正常，激素在正常范圍內(nèi)共30例；月經(jīng)正常，血激素仍異常者10例；無(wú)效者6例。林至君［23］用人工周期療法治療27例PCOS，將患者分為二型(卵泡發(fā)育良好型、卵泡發(fā)育不良型)，辨證為腎陽(yáng)衰憊、沖任虛寒型和腎陰不足、沖任郁熱型，于經(jīng)凈后服促卵泡湯，排卵前服促排卵湯，排卵后服促黃體湯，月經(jīng)前服活血調(diào)經(jīng)湯。隨訪3年，治愈24例(88.8%)，無(wú)效3例(11.2%)。王娜等［24］使用中藥人工周期治療PCOS,依據(jù)月經(jīng)周期中的4個(gè)階段,分別于經(jīng)后期補(bǔ)腎滋陰,經(jīng)間期補(bǔ)腎通絡(luò),經(jīng)前期補(bǔ)腎壯陽(yáng),月經(jīng)期活血通經(jīng)。經(jīng)后期(月經(jīng)周期第4~10 d)給予促卵泡湯,補(bǔ)腎滋陰,3個(gè)月為 1個(gè)療程?？傊斡?6.4%,總有效率91.7%。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

袁麗萍［25］等結(jié)合中西醫(yī)治療PCOS 63例，在月經(jīng)周期第5天開(kāi)始口服克羅米芬50 mg，1次/d，連用5 d的基礎(chǔ)上配合使用中藥治療?；痉剑菏斓亍⑹诪醺?0 g、山藥、淫羊藿、菟絲子、枸杞子各15 g，分4個(gè)階段，使用促卵泡湯-促排卵湯-促黃體湯-調(diào)經(jīng)湯的人工周期序貫方(其中促卵泡湯即為基本方；促排卵湯為基本方加柴胡、皂角各10 g；促黃體湯為基本方加補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉各10 g；調(diào)經(jīng)湯為桃紅四物湯加味)。方法：月經(jīng)5~11 d服用中藥促卵泡湯，月經(jīng)第12~16天服用促排卵湯，月經(jīng)第17~24天服用促黃體湯，月經(jīng)第25天至月經(jīng)來(lái)潮或確定妊娠，基礎(chǔ)體溫?zé)o上升則服用調(diào)經(jīng)湯，若基礎(chǔ)體溫上升繼用黃體湯。3月為1療程。結(jié)果：排卵率85.71%，妊娠率66.67%，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。陳麗笙［26］等采用隨機(jī)對(duì)照的方法將63例PCOS患者分為中西藥組32例，西藥組31例，西藥組以口服達(dá)英-35(Diane-35)治療，中西醫(yī)組在西藥組的基礎(chǔ)上加服右歸丸加減。結(jié)果治療3個(gè)周期后兩組患者的內(nèi)分泌激素水平和B超檢查指示均明顯改善，但停藥后第6周期，西藥組又恢復(fù)到治療前的水平和狀況，而中西藥組仍保持治療后的水平和狀況，且恢復(fù)排卵及妊娠率明顯高于西藥組。王郡等［27］將60例胰島素抵抗PCOS患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例,分別予益腎健脾法聯(lián)合二甲雙胍及單純二甲雙胍治療,觀察兩組治療前后的體質(zhì)量、排卵率、空腹血(FBS)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗(Ho2 ma IR)變化,結(jié)果兩組治療后體質(zhì)量顯著下降,排卵率顯著上升,與治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組排卵率77.65%,對(duì)照組66.80%,兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。

5 展望

綜上所述，中醫(yī)藥在調(diào)整生殖功能和內(nèi)分泌代謝等方面有一定的優(yōu)勢(shì)，其作用機(jī)制可能與其對(duì)機(jī)體的多元化調(diào)節(jié)有關(guān)。因此，中醫(yī)藥治療PCOS方面有著無(wú)限的潛力。今后的研究方向：①制定符合我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)體系，由于PCOS的高度異質(zhì)性，無(wú)法找到一個(gè)能符合各種族的診斷標(biāo)準(zhǔn)，給相互間的比較帶來(lái)了障礙，阻礙了有效治療方法的進(jìn)一步深入及推廣；②探討中藥治療PCOS的機(jī)制，在以往的研究中，大多只注重對(duì)PCOS療效的觀察，很少深入涉及中醫(yī)藥治療本病的機(jī)制原理，因此在今后的研究中可以向此方向進(jìn)一步發(fā)展; ③加強(qiáng)中醫(yī)藥對(duì)多囊卵巢綜合征遠(yuǎn)期并發(fā)癥控制的研究，由于PCOS患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如糖尿病、子宮內(nèi)膜癌和心血管疾病的發(fā)病率明顯增高，越來(lái)越引起人們的關(guān)注，因此，中醫(yī)藥在治療PCOS的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的控制方面有很大的研究空間和發(fā)展?jié)摿Α?/p>

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