溫蘭英 胡麗莖 龔未池
【摘要】 目的 探討顱底骨折并鼻出血治療期間護(hù)理措施。方法 回顧分析中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院近10年收治的106例顱底骨折并發(fā)鼻出血的患者,92例血性腦脊液為主的鼻出血,采用保守治療。14例嚴(yán)重鼻出血伴大量腦脊液漏者,采用以鼻腔填塞止血及腦血管介入為主要措施的治療對策。治療期間加強(qiáng)病情觀察和采取相應(yīng)護(hù)理措施。結(jié)果 本組1例鼻大出血合并嚴(yán)重腦脊液漏,入院24 h后死亡。大多數(shù)病例的血性腦脊液漏均在2周內(nèi)停止。外傷當(dāng)時鼻出血4例無法止血,行數(shù)字減影血管造影(DSA)找到出血部位行栓塞術(shù)止血。8例遲發(fā)鼻出血患者行DSA發(fā)現(xiàn),4例為頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤,3例為頸內(nèi)動脈海綿竇瘺,均行頸內(nèi)動脈血管內(nèi)栓塞術(shù)治愈,1例顯示頸內(nèi)動脈虹吸部管壁輕微損傷,出血停止,未行栓塞術(shù),治愈出院。結(jié)論 對于顱底骨折伴鼻出血患者,應(yīng)根據(jù)不同臨床表現(xiàn),采取相應(yīng)治療方法,同時嚴(yán)密觀察病情及采取相應(yīng)護(hù)理措施可減少并發(fā)癥,可提高治療效果。
【關(guān)鍵詞】顱底骨折;鼻出血;治療;護(hù)理
顱底骨折在顱腦損傷中較常見,常表現(xiàn)為顱底粉碎性骨折,腦脊液鼻漏,嗅、視神經(jīng)損傷等,有時伴有大量鼻出血、顱內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合顱底CT掃描等影像學(xué)檢查,容易診斷,通常采用非手術(shù)保守治療。臨床上常常遇到嚴(yán)重顱底骨折,患者出現(xiàn)鼻出血,嚴(yán)重者(出血量>500 ml)短時間引起失血性休克,處理不及時,多危及生命[1]。我院自 1993年 1月至 2005年6月共收治106例顱底骨折并發(fā)鼻出血病例,現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組男92例,女14例;年齡10~68歲,平均41歲。致傷原因:交通傷85例,墜落傷18例,重物擊傷3例。所有患者入院時均有不同程度的意識障礙,顱底薄層 CT掃描發(fā)現(xiàn)顱底骨折。傷后鼻出血時間 :外傷當(dāng)時出血98例; 外傷后遲發(fā)出血8例,其中1~3周5例,4~6周3例。出血量50~3600 ml,平均300 ml。92例臨床表現(xiàn)以血性腦脊液漏為主,其中8例后期伴有發(fā)熱、頸項強(qiáng)直等顱內(nèi)感染表現(xiàn)。10例臨床表現(xiàn)為顱底骨折并嚴(yán)重鼻出血。4例臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重鼻出血合并腦脊液漏。
1.2 治療方法 根據(jù)不同臨床表現(xiàn),采取不同治療方法。對于以血性腦脊液漏為主要表現(xiàn)病例,采用大劑量易透過血腦屏障的抗生素、支持療法、鼻腔填塞等治療。對于顱底骨折并鼻腔大出血表現(xiàn)病例,行前后鼻腔填塞法,填塞時間一般為48~72 h,在填塞的同時,進(jìn)行抗休克治療,保持呼吸道通暢,應(yīng)用廣譜抗生素、止血劑。部分患者選擇DSA介入治療。
2 結(jié)果
大多數(shù)病例的血性腦脊液漏均在2周內(nèi)停止。7例患者腦脊液漏超過1個月仍未停止,需行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。外傷當(dāng)時鼻出血98例患者當(dāng)中,1例鼻大出血合并嚴(yán)重腦脊液漏,入院24 h后死亡。8例患者經(jīng)鼻腔填塞后有4例仍無法止血,這4例患者急診行DSA找到出血部位行栓塞術(shù)止血。遲發(fā)鼻出血8例患者行DSA發(fā)現(xiàn),4例為頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤,3例為頸內(nèi)動脈海綿竇瘺,均行頸內(nèi)動脈血管內(nèi)栓塞術(shù)治愈。1例顯示頸內(nèi)動脈虹吸部管壁輕微損傷,但出血已停止,未行栓塞術(shù),治愈出院。
3 護(hù)理體會
3.1 心理護(hù)理 對于神志清醒的顱底骨折外傷患者,受到腦部的意外傷害時,初期有血性液由鼻腔流出,繼之有清水樣涕流出,當(dāng)患者得知自鼻腔內(nèi)流出的清水樣涕為腦脊液,部分患者擔(dān)心外界病原菌直接進(jìn)入顱內(nèi)造成感染而危及生命,常伴有焦慮、恐懼等不良情緒,影響患者的飲食和睡眠,導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低而影響病情的恢復(fù),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)解釋該病的原因及患者應(yīng)注意的事項,解除患者的心理負(fù)擔(dān),使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,密切配合醫(yī)療和護(hù)理工作。同時,顱底骨折并嚴(yán)重鼻出血時,約有80%的患者出現(xiàn)心理恐慌,精神極度緊張,50%患者有瀕死感,對治療不能夠很好配合,容易引起血壓升高加重出血[2]。護(hù)理人員應(yīng)安慰、疏導(dǎo)患者,消除其緊張情緒,也可以配合應(yīng)用魯米那等鎮(zhèn)靜藥物。對清醒患者急救時,須注意言行和談吐,避免造成惡性刺激,加重患者的恐懼和瀕死感。
3.2 腦脊液鼻漏的觀察與護(hù)理 對于以血性腦脊液漏為主要表現(xiàn)的顱底骨折,發(fā)生失血性休克的可能性較小,而主要問題是腦脊液漏和顱內(nèi)感染,本組該類患者經(jīng)抗菌、支持等保守治療,均治愈。該類患者護(hù)理措施如下。
3.2.1 體位護(hù)理預(yù)防顱內(nèi)感染 患者病情穩(wěn)定后及早采取頭高位,將床頭抬高15~20度,囑患者勿做低頭動作,以防止腦脊液逆流。個別患者感覺疲勞時,可能不愿采取頭高位,此時,應(yīng)耐心的做好患者的思想工作,待腦脊液鼻漏停止后3~5 d,可采取自動體位。另外,須及時清除鼻腔血跡及污垢,避免用力咳嗽和擤鼻涕,勿捏鼻鼓氣防止液體引流受阻而逆流,禁止鼻腔沖洗和滴藥,防止逆行感染,密切監(jiān)測體溫,遵醫(yī)囑早期合理使用抗生素。
3.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 由于腦脊液外流,加上脫水劑的應(yīng)用,易導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡失調(diào),需及時抽血查電解質(zhì),準(zhǔn)確記錄24 h出入水量,保持出入平衡,飲食宜給予低鹽流質(zhì)飲食,逐步過渡到軟食,忌食冷硬食物以減少用力咀嚼,減輕腦脊液外流, 保持大便通暢,有便秘者給予大便軟化劑,保持大便1次/d。
3.2.3 全身情況觀察 應(yīng)注意觀察患者的生命體征、瞳孔、神志,以及有無頭痛、嘔吐、頸項強(qiáng)直、四肢活動情況等,并認(rèn)真做好護(hù)理記錄,以了解患者有無顱內(nèi)感染或顱內(nèi)高壓。如患者持續(xù)高熱,頭痛,又無其他感染存在時,應(yīng)高度懷疑患者顱內(nèi)感染,如患者惡心、頻繁嘔吐,可能存在顱內(nèi)高壓。
護(hù)理昏迷患者,應(yīng)加強(qiáng)肺部感染癥狀的觀察,注意患者有無高熱、咳嗽、兩肺濕啰音等肺部感染癥狀及體征,部分患者腦脊液漏經(jīng)鼻咽、氣管流入肺部,可出現(xiàn)夜間刺激性咳嗽,并導(dǎo)致患者肺炎[3]。
3.3 嚴(yán)重鼻出血的護(hù)理
3.3.1 急救護(hù)理配合 損傷部位及出血來源在嚴(yán)重鼻出血的情況下難以及時準(zhǔn)確判明,患者往往因大量出血來不及救治而死亡[4]。本組病例中有1例入院24 h后死于失血性休克。因此盡快采取有效的處理措施尤為重要。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重鼻出血時,應(yīng)立即試行壓迫頸總動脈,采取前后鼻腔填塞,迅速建立多條靜脈通道,快速補(bǔ)充晶體,同時輸血,糾正休克。嚴(yán)重顱底骨折合并大量鼻出血經(jīng)鼻咽進(jìn)入氣管引起窒息,此時可按照咯血患者來處理[2]:置患者于頭低位,輕拍背部,使血塊從氣管內(nèi)流出,也可以采用較粗的導(dǎo)管,經(jīng)口腔或鼻腔插入,予以吸除,保持呼吸道的通暢,刺激氣管促使咳出血塊的方法也可以采用,但應(yīng)注意劇烈的咳嗽有使患者出血加重的危險,如以上措施均難以解除窒息時,應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管切開用物,配合醫(yī)生行氣管切開術(shù)。待病情穩(wěn)定后,要密切觀察血壓、脈搏、血氧飽和度及尿量等生命體征。大出血患者在出血難以控制時要盡快行DSA,明確出血血管并行栓塞治療。本組4例嚴(yán)重鼻出血難以控制,急診行DSA找到出血部位行栓塞術(shù)止血,效果滿意。
3.3.2 顱底骨折遲發(fā)鼻出血護(hù)理 顱底骨折患者要警惕有發(fā)生假性動脈瘤的可能性[5] 。對顱底骨折合并有鼻出血的患者,出院宣教要告訴患者在出現(xiàn)鼻出血時應(yīng)立即來院就診,囑患者來院就診時須向醫(yī)生講明自己曾經(jīng)有過顱底骨折的病史,對有過反復(fù)數(shù)次少量鼻出血的患者應(yīng)建議行DSA檢查,以排除假性動脈瘤的可能。由于DSA費(fèi)用昂貴,對于顱底骨折患者尚不能全部進(jìn)行此類檢查,盡管有的學(xué)者強(qiáng)調(diào)顱底骨折、遲發(fā)性鼻出血、單盲是頸內(nèi)動脈假性動脈瘤的三主征[6],但本組8例患者除了少量的鼻出血外,在發(fā)生大出血前無其他特殊表現(xiàn),因此,對于有反復(fù)少量鼻出血的顱底骨折患者,要及時進(jìn)一步檢查,明確診斷,爭取在未出現(xiàn)嚴(yán)重出血前即給予有效治療。本組8例遲發(fā)鼻出血患者,行DSA檢查發(fā)現(xiàn),4例為頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤,3例為頸內(nèi)動脈海綿竇瘺,及時行介入治療,效果良好。
3.4 局部護(hù)理
3.4.1 鼻腔填塞物的護(hù)理 前后鼻腔填塞碘仿紗條是控制鼻出血的手段,可以達(dá)到治愈或延緩出血的效果,但會給患者帶來很多痛苦,要鼓勵患者積極配合治療,耐心解釋填塞紗條的重要性,取得患者理解,防止患者因難以忍受自行拉出,同時還要觀察鼻腔填塞是否有效??谇豢梢陨w濕紗布,減輕患者因張口呼吸引起的咽部干燥及不適感。
3.4.2 穿刺部位護(hù)理 行DSA介入治療的患者,術(shù)后24 h注意穿刺肢體的制動,觀察局部有無出血和血腫,檢查足背動脈的搏動等。
4 小結(jié)
顱底骨折是一種常見外傷疾病,易發(fā)生大量鼻出血、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命,對于顱底骨折患者,應(yīng)根據(jù)不同臨床表現(xiàn),采取相應(yīng)治療方法,同時,護(hù)理人員針對性地做好患者的心理護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情,采取有效的護(hù)理措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生,能有效提高治療效果。
參考文獻(xiàn)
[1] 陸建吾,游潮. 顱底骨折致鼻腔大出血的治療. 中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(3):18-19.
[2] 程平,沈莉珍,陳利勤. 顱底骨折合并嚴(yán)重鼻出血的急救和護(hù)理. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,19(1):83-84.
[3] 馬英姿,馬平葉,常玉霞.腦脊液鼻漏患者的護(hù)理.河南外科學(xué)雜志,2005,11(5):103-104..
[4] 張國霞,譚麗萍.顱底骨折并發(fā)癥的觀察與護(hù)理. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(8):706-707.
[5] 陳素萍,譚麗萍. 顱底骨折并遲發(fā)性大出血病人的護(hù)理. 護(hù)理研究,2006,20(10):2595-2596.
[6] LinTK. Delaye dintracerebral hematoma caused by traumatic intracavernous aneurysm: casereport. Neurosurgery,1995,36(2) :407-410.