安全品質(zhì)管理在預(yù)防院內(nèi)跌倒專項改善中的實施

鄭 慧,胡 敏,徐 婷

跌倒在老年人中較為常見，是其意外受傷或死亡的主要原因，嚴重威脅患者的身體健康，影響其生活自理能力。跌倒后，老年人不僅軀體上收到嚴重的損傷，心理上還會產(chǎn)生恐懼和焦慮感，影響身心健康，增加了治療難度。近年來，我國人口老齡化進程的加速，對跌倒問題的研究，已逐步興起，但并無行之有效的預(yù)防及干預(yù)方法，未形成一套較為完整的體系。為了使住院患者認識到跌倒的危害性，了解跌倒相關(guān)知識，本研究運用QCC管理工具，首次邀請患者和家屬參與品管圈活動，對住院患者實施防跌倒健康教育模式，該模式強調(diào)以人為本、因人施教，增加了患者對跌倒的認知，降低了跌倒的發(fā)生率提高防跌倒依從性及對安全教育滿意度以及護理人員的安全防范能力。具體實施如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對照組為2015年1月～12月全院跌倒患者共56例，男32例，女24例，年齡在24～92歲。疾病涉及全院32個科室158個病種，并且其中的大多數(shù)患者患有2～3種疾病。實驗組對2016年3月～11月所有住院患者進行防跌倒干預(yù)，涉及41個護理單元186個病種。

1.2 方法

1.2.1 由康復(fù)護理?？菩〗M負責全院防跌倒專項改善工作，開展QCC 活動。本活動邀請醫(yī)生、患者家屬參與，圈員共9名，醫(yī)生1名，護士6名，患方2名。護士長擔任輔導(dǎo)員，主要職責是督促小組活動，指導(dǎo)協(xié)調(diào)工作；圈長1 名，統(tǒng)籌安排和管理圈內(nèi)活動；圈員中男性、女性分別1名、8名，年齡24～72 歲，平均年齡(37±7) 歲; 職 稱:副高2 人，主管護師1 人，護師3 人，護士 3 人;學歷:碩士3人，本科3 人，?？? 人，初中1人。

1.2.2 現(xiàn)狀把握：對2015年1月至 2015年 12 月期間住院患者發(fā)生的跌倒不良事件，及2015年12月份對全院32個護理單元開展跌倒督查情況進行回顧性分析。結(jié)果顯示，2015年發(fā)生跌倒事件共發(fā)生56 例，發(fā)生率為 0.06‰。對其年齡進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其年齡均在60歲以上，平均為(69.23 ±9.32 歲)，約有86.7%的65歲以上人群?；颊?家屬跌倒風險及防范措施知曉率76.2%，防范措施落實率87.1%，入院跌倒風險評估正確率73.8%，護士對制度、流程及相關(guān)知識知曉率80%，護士對跌倒、壓瘡、管路滑脫三類不良事件的重要性認識中，跌倒所占比例最低，為21%。55%的高?；颊哒J為自己不會跌倒，風險防范意識差；58%不滿意現(xiàn)有的臨床護士宣教方式，認為宣教方式過于單調(diào)，不夠直觀。

1.2.3 改善重點：圈員頭腦風暴，根據(jù)柏拉圖及預(yù)估魚骨圖分析，發(fā)生跌倒的主要原因為患者過早下床功能鍛煉，跌倒相關(guān)知識不熟悉，護士/患者跌倒風險防范意識低，護士宣教方式單一，培訓(xùn)不到位。

1.2.4 問題解析: (1)患者因素:老年患者身體機能退化，骨與關(guān)節(jié)異常，且無論是聽力還是視力，均有所減退，加上行動遲緩，反應(yīng)遲鈍，判斷力下降等，均可增加患者跌倒的發(fā)生率。另外老年患者的社會功能減退，接受能力較差，認識不到陪護的重要性，部分患者疾病本身也可增加跌倒的發(fā)生。(2)護士/患者跌倒風險防范意識低：臨床護士對跌倒、壓瘡、管路滑脫三類不良事件的重要性認識中，跌倒所占比例最低，為21%，在護理三類不良事件中，防跌倒的安全管理重視度不足，55%的高?；颊哒J為自己不會跌倒，風險防范意識差。(3)護士宣教方式單一：臨床調(diào)查58%的患者不滿意現(xiàn)有的臨床護士宣教方式，認為宣教方式過于單調(diào)，不夠直觀。(4)培訓(xùn)不到位：臨床低年資護士資歷淺、能力不足， 病情觀察不到位，不能發(fā)現(xiàn)潛在安全問題，調(diào)查顯示N1及以下層級護士防跌倒知識及處理問題的能力差；31%科室無跌倒相關(guān)培訓(xùn)記錄，科室一次培訓(xùn)記錄的占57%，有2次培訓(xùn)記錄以上的只占12%。78%護士認為跌倒相關(guān)培訓(xùn)少，知識不足。

1.3 對策擬定與實施

1.3.1 跌倒管理制度的健全：提升臨床防跌倒監(jiān)管的力度，將預(yù)防患者跌倒的管理制度及流程加以修訂，使其更貼近臨床，醫(yī)護人員能更準確地操作和執(zhí)行。建立跌倒監(jiān)管制度，對發(fā)生的每一例院內(nèi)跌倒事件，由康復(fù)小組組織質(zhì)控護士進行現(xiàn)場督查監(jiān)管，詳細了解跌倒發(fā)生的情形、患者跌倒前后的狀況、可能的危險因素及護士評估、安全教育、措施落實等。每年進行防跌倒專項督查2次，掌握全院跌倒發(fā)生率及相關(guān)工作進展。

1.3.2 加強護士跌倒知識培訓(xùn) 康復(fù)小組防跌倒專項改善計劃中每季度組織全院護士學習跌倒相關(guān)知識，包括疾病因素、用藥知識、康復(fù)護理、環(huán)境再造及健康教育技巧等。每季度針對跌倒不良事件進行質(zhì)量點評，以互動形式讓各層級護士參與討論分析。利用多途徑進行知識更新及資源共享，如微信群、QQ、微信公眾號。舉辦全院防跌倒知識競賽，對存在跌倒高危風險的科室組織跌倒應(yīng)急預(yù)案演練，提升護士防跌倒意識及臨床實踐能力。

1.3.3 健康教育形式多樣 制作住院患者防跌倒 “十知道”圖片和防跌倒手冊，發(fā)給每一位具有跌倒高危風險患者，直觀地認識跌倒的危害，掌握防跌倒的知識；舉辦護患聯(lián)誼會，防跌倒知識講座，以小品形式演示臨床常見意外跌倒發(fā)生時間、原因及跌倒后的應(yīng)急處理；在健教室循環(huán)播放，對患者及家屬反復(fù)進行防跌倒教育，提高風險防范意識。

1.3.4 落實風險評估及防范措施 完善醫(yī)院跌倒風險評估表，應(yīng)用Morse跌倒評估量表對住院患者進行跌倒風險評估。入院時責任護士主動告知患者及家屬跌倒風險，共同對病區(qū)環(huán)境及輔助需求進行商討，落實特殊防范措施，如為年老、高血壓患者起床活動提供“三個半分鐘”起床口決，行動不便患者如廁提供座便器，康復(fù)訓(xùn)練者制定康復(fù)計劃，選擇助行器等。

1.3.5 加強用藥管理 制定臨床易致跌倒高危藥物目錄，提高護士對高危藥品的認識和評估，利用宣傳資料、視頻、講座等方式對病人及家屬定期進行用藥知識宣教，對于正在服用可能增加跌倒風險藥物者，需加強藥物指導(dǎo)，并密切進行生命體征觀察；對于服用藥物(鎮(zhèn)靜催眠藥物、止痛藥、降壓與利尿藥、抗焦慮抑郁藥、擴血管藥等)者，護士需提前告知藥物的作用及不良反應(yīng)，同時還需向其說明用藥注意事項，指導(dǎo)按時按量服用，提高依從性；一旦在服藥的過程中，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況時，需采用對應(yīng)的措施，進行再評估。

1.3.6 防跌倒督查 護士需定期對患者的跌倒風險因子進行評估，并落實跌倒防范措施，及時反饋出現(xiàn)的問題，督促整改。了解患者及家屬對跌倒相關(guān)知識情況?？祻?fù)小組每年進行防跌倒專項督查2次，了解臨床護士、患者及家屬防跌倒意識、知識、技能的改善。小組成員現(xiàn)場查看護士跌倒風險評估、安全措施落實、護理記錄及跌倒應(yīng)急處置能力，問卷調(diào)查及訪談醫(yī)生、護士、患者及家屬對跌倒的認知。

1.4 統(tǒng)計學處理：本研究數(shù)據(jù)錄入SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，并進行分析，計數(shù)資料以率描述，χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差描述，t檢驗，α=0.05為檢驗標準。比較實施 QCC 活動前后跌倒發(fā)生率，患者依從性及對安全教育滿意度，組內(nèi)成員的自我能力評價。

2 結(jié) 果

2.1 無形成果對比：將圈員進行評價，關(guān)于其溝通協(xié)調(diào)的能力、積極性、解決問題的能力、自信心以及運用QCC的能力等。圈員中的8人評分采用的是自評的方式，最高的得分是5分，最低是1分，總分是40分。得出負值說明降低，得出正值說明提高，見表1。

表1 QCC應(yīng)用前后組員自我能力的對比

采用問卷調(diào)查方式，對比實施QCC活動前后護士臨床能力、患者依從性及滿意度，見表2。

表2 QCC前后護士臨床能力、患者依從性及滿意度對比

2.2 有形成果對比：當品管圈活動結(jié)束之后，通過衡量的指標，將品管圈管理實施之后住院患者的跌倒發(fā)生率計算，改善前跌倒發(fā)生率為0.59‰，實施后為0.32‰，見表3。

表3 品管圈活動前后住院患者跌倒發(fā)生率對比

3 討 論

在我國，65歲以上老年人所有的傷害之中，跌倒為其首位的傷害而存在[1]，并且有數(shù)據(jù)顯示，每年我國老年人發(fā)生跌倒的頻率18%，并且跌倒老人中有損傷發(fā)生的占據(jù)60%～75%較大的比例[2]，老年人較高的跌倒損傷發(fā)生率，是患者住院期間發(fā)生的最常見的意外事件[3]，已經(jīng)引起了國家衛(wèi)生主管部門的高度重視。 在國家衛(wèi)計委頒布的2011年版綜合醫(yī)院評審標準實施細則中，將醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度作為一種安全指標，要求醫(yī)院每月進行監(jiān)管和上報。

品質(zhì)管理活動(QMA)是借助質(zhì)量控制(QC)，由同一現(xiàn)場人員，自發(fā)的組成管理小組，在相互作用下，全院參與，持續(xù)不斷的改善和管理工作[4-5]。該種方法能夠優(yōu)化各類資源利用率，提高護理人員積極性，增強自身職業(yè)素養(yǎng)，加強專業(yè)知識，利于與患者建立和諧愉悅的護患關(guān)系，避免產(chǎn)生不必要的糾紛。

本次QC活動首次邀請患者及家屬參與，可以從患者的角度拓展思維，分析臨床跌倒發(fā)生存在隱患和防范盲點。患者及家屬參與QCC活動，對醫(yī)護人員的工作態(tài)度有了質(zhì)的了解，能很好地發(fā)表患方認為的可能造成跌倒的因素，使護理人員能夠更為全面的了解患者的狀況，包括疾病、環(huán)境、藥物、生活習慣及心理情緒等，從而能夠全面預(yù)防跌倒的發(fā)生，并增強患者的跌倒意識、行為，并提高患者及家屬對跌倒危險因素的重視，降低跌倒的發(fā)生。同時還可幫助患者及家屬參與到護理匯總，可提高護理配合度，降低跌倒發(fā)生，保障患者的安全[6]。差異具有統(tǒng)計學的意義(P<0.05)。

本調(diào)查顯示，50%以上的護理人員進行健康宣教后，并未對患者的掌握情況進行評估，對患者的依從性也未進行觀察，且未及時強化指導(dǎo)。因此需做好健康教育，以增加患者對跌倒知識的掌握，提高依從性，降低跌倒的發(fā)生率。目前，臨床上，對患者的跌倒宣教主要發(fā)生于入院時，但此時患者不僅需適應(yīng)新的環(huán)境，還需接受大量的檢查，再加上還需擔憂病情狀況，此時的健康宣教，患者多數(shù)不能掌握，且將其內(nèi)容轉(zhuǎn)化為實際行動更為困難[7]。此外，護士過分依賴跌倒危險因素評估表，在執(zhí)行過程中，不能更好的結(jié)合自身專業(yè)判斷及患者的意愿。因此，圖片、安全告知書、安全手冊、防跌倒視頻及小品等形式多樣、不斷強化的健康方式能在有利的時機針對不同接受能力的患者進行防跌倒知識教育，這樣患者更易于理解接受，更愿意聽從醫(yī)護人員的安排。

綜上所述，安全管理活動增強了臨床評估、預(yù)防、干預(yù)能力，對于住院患者的跌倒發(fā)生率有著明顯的降低，其效果顯著，具有臨床推廣應(yīng)用價值。