剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)臨床對(duì)比分析

王麗華　王麗平

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見(jiàn)的妊娠合并癥,由于晚婚、晚育、高齡分娩的增多及超聲診斷的普及,近年來(lái)發(fā)生率有上升趨勢(shì)。由于肌瘤生長(zhǎng)部位不同,可對(duì)妊娠、分娩及產(chǎn)褥期造成不同影響,故處理是否適當(dāng)直接關(guān)系到母兒健康。然而,剖宮產(chǎn)同時(shí)是否對(duì)肌瘤進(jìn)行剔除,一直存有爭(zhēng)議。2003年1月至2007年12月,筆者對(duì)97例妊娠合并子宮肌瘤的患者在剖宮產(chǎn)同時(shí)進(jìn)行了肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肌瘤剔除組例，年齡23~36歲,平均32.2歲。孕37⁺²~42^-3周。初產(chǎn)婦52例,經(jīng)產(chǎn)婦45例。均在妊娠期經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)。漿膜下87例,肌壁間9例,1例黏膜下。肌瘤直徑大小為0.1~10 cm,平均(2.9±0.8)cm。另隨機(jī)選取101例同期行單純剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦設(shè)為對(duì)照組,年齡24~36歲,平均31.9歲,孕37⁺¹~42^-1周。兩組均無(wú)下腹部手術(shù)史,無(wú)凝血功能異常及各項(xiàng)產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥,兩組一般資料比較具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 采用腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn),娩出胎兒,縫合子宮切口后行子宮肌瘤剔除術(shù)。在瘤的基底部或周?chē)⑷肟s宮素12~20 U［1］,根據(jù)瘤的位置、大小及數(shù)目選擇合適的切口。在肌瘤表面切開(kāi)假包膜達(dá)肌瘤核,鼠齒鉗鉗夾肌瘤向外提拉,用食指或刀柄在假包膜與瘤核之間快速鈍性分離,較大的壁間肌瘤剝離時(shí)應(yīng)注意盡量不穿透宮腔。用1號(hào)可吸收線(xiàn)間斷縫合瘤腔,再褥式縫合子宮切口。另外直徑<1.0 cm的漿膜表面的肌瘤,于其基底部用4號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎,待其萎縮脫落,無(wú)需其他處理。術(shù)后給予足量抗生素,肌肉注射縮宮素10 U每8 h 1次,共6次。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 分別觀(guān)察兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后24 h陰道流血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、產(chǎn)褥病率(產(chǎn)后6 d內(nèi)用口表每日測(cè)量體溫4次,其中2次≥38℃)及住院天數(shù)等情況,出血量估計(jì)采用容積法和稱(chēng)重法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間等情況比較見(jiàn)表1。

2.2 隨訪(fǎng) 97例剖宮產(chǎn)+子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后均無(wú)發(fā)熱和感染,腹部切口甲級(jí)愈合;產(chǎn)后

42 d檢查產(chǎn)婦子宮復(fù)舊良好,惡露持續(xù)時(shí)間及產(chǎn)褥方面無(wú)明顯差異。產(chǎn)后半年、1年、2年隨訪(fǎng),無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響 子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響可因肌瘤的大小和生長(zhǎng)部位不同而異。黏膜下或肌壁間肌瘤單個(gè)較大或多發(fā)性,常使子宮肌瘤發(fā)育不良或?qū)m腔被擠壓變形,孕產(chǎn)物隨孕期增長(zhǎng)致宮腔壓力大,會(huì)促發(fā)子宮收縮導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。較大的子宮肌瘤可能影響胎兒宮內(nèi)活動(dòng),導(dǎo)致胎位異常,如橫位、臀位等,肌瘤如果位于宮頸部或?qū)m體下段或嵌頓于盆腔可阻礙胎先露入盆或下降,導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)。多發(fā)性子宮肌瘤,尤其肌壁間肌瘤影響子宮收縮,易致產(chǎn)后出血,。

3.2 子宮肌瘤處理方式 對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時(shí)剔除肌瘤,一直沒(méi)有統(tǒng)一的觀(guān)點(diǎn)。一種觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為妊娠期子宮壁血供豐富,剖宮產(chǎn)時(shí)剔除肌瘤出血較多,易造成產(chǎn)后出血或增加感染機(jī)會(huì),并且因胎兒娩出后子宮收縮導(dǎo)致肌瘤與周?chē)缦薏磺?手術(shù)難度增加,同時(shí)產(chǎn)后肌瘤可縮小,故不主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)；另一種觀(guān)點(diǎn)則認(rèn)為妊娠時(shí)子宮肌瘤邊界大多較清晰易于分離,剖宮產(chǎn)術(shù)中如不同時(shí)處理可能會(huì)影響子宮縮復(fù),導(dǎo)致盆腔感染機(jī)會(huì)增加,并且再次手術(shù)又增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此主張剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)［2］。本組研究表明剖宮產(chǎn)時(shí)剔除子宮肌瘤與單純剖宮產(chǎn)組相比術(shù)中出血量增加不多,手術(shù)難度也無(wú)明顯增加,剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除可免除二次開(kāi)腹手術(shù)［3］,并減少今后因肌瘤增大過(guò)度而行子宮切除,從而使卵巢因缺乏靶器官而早衰,婦女提前進(jìn)入更年期,影響生活質(zhì)量。本研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也支持上述結(jié)論。

因此筆者認(rèn)為,選擇合適的病例,剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)是有必要的,也是可行的。但要嚴(yán)格掌握手術(shù)的指征及嫻熟的手術(shù)技能,術(shù)中權(quán)衡利弊,避免如處理不當(dāng)導(dǎo)致子宮切除,給產(chǎn)婦帶來(lái)心理和精神上的痛苦。

參考文獻(xiàn)

［1］ Sapmaz E，Celik H,Altungul A.Bilateral ascending uterine artery ligation vs tourniquetuse for hemostasis in cesarean myomectomy.Acom-parison.JReprod Med，2003，48:950-954.

［2］ 喬福元.妊娠合并子宮肌瘤的處理.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(3):179-180.

［3］ 鄭鄭,劉穎,陳慶云,等.剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)合并子宮肌瘤處理的探討.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2005，19(6):337-339.