小兒胃食管反流?。保埃独R床分析

路小麗

【摘要】 目的 探討小兒胃食管反流病(GERD)臨床特點、診斷與治療。方法 對106例GERD患兒的臨床資料進行回顧性分析。結果 小兒GERD以新生兒和嬰幼兒發(fā)病較多，小于3歲的占75.4%(80/106)。臨床表現除有嘔吐、溢乳等反流征狀外，81.8%具有呼吸道癥狀表現。部會患兒僅表現呼吸道癥狀，反流癥狀反而不明顯。91例監(jiān)測24 h食管pH，89例異常，檢出率97.8%。臥位時各項反流指標均大于立位時。28例行食管鋇劑造影陽性23例，診斷陽性率82.1%。10例食管內鏡檢查3例有食管炎，其中1例食管潰瘍伴Barrett食管。結論 小兒胃食管反流臨床表現復雜，缺乏特異性；24 h食管pH監(jiān)測是目前首選的診斷方法，不僅可以發(fā)現反流，還可以了解反流的程度，食管X線檢查仍可作力小兒GER常用的診斷方法；內鏡檢查和食管黏膜病理檢查有助于盡早發(fā)現食管病變，增加食管炎的查出率，凡診斷為GER的患兒，特別是有合并癥或影響生長發(fā)育者必須及時進行治療。

【關鍵詞】胃食管反流；食管pH

胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER)是指胃內容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性兩種。生理情況下，由于小嬰兒食管下端括約肌(lower esophageal sphincter，LES)發(fā)育不成熟或神經肌肉協調功能差，可出現反流，往往出現于日間餐時或餐后，又稱“溢乳”。病理性反流是由于LES的功能障礙和(或)與其功能有關的組織結構異常，以致LES壓力低下而出現的反流，常常發(fā)生于睡眠、仰臥位及空腹時，引起一系列臨床癥狀和并發(fā)癥，即胃食管反流病(GERD)。筆者對2004年1月至2006年12月住院的106例GERD患兒臨床資料與治療進行回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)師對該病的認識并進行正確的診斷與治療。減少并發(fā)癥的發(fā)生，使兒童健康成長。

1 臨床資料

本研究106例GERD患兒中男70例，女36例，男女之比為1.94∶1。年齡4 d~13歲，其中小于1個月7例，~1歲60例，~3歲13例，~7歲16例，~13歲10例。

臨床表現：31例溢乳，33例嘔吐，2例腹痛，1例胸骨后痛，4例嘔血和(或)黑便；86例有呼吸道癥狀，包括遷延性肺炎，30例，哮喘26例，吸入性肺炎10例，急性支氣管炎10例，嗆咳8例，反復上呼吸道感染7例，喉喘鳴6例，哮喘變異性咳嗽2例，喉痙攣、慢性支氣管炎伴支氣管擴張、中耳炎、副鼻竇炎、反復口腔潰瘍、齲齒各1例；26例合并營養(yǎng)不良，5例合并貧血，1例Barrette食管；其它有3例嬰兒哭吵綜合征、1例夜驚。各年齡患兒的臨床表現不盡相同。小于1個月7例，均有溢乳或嘔吐，6例(85.7%)有呼吸道并發(fā)癥，吸入性肺炎4例，(57.1%)，早產兒窒息2例，嗆咳1例，嗆咳合并喉痙攣1例；并發(fā)貧血2例、嘔血1例。~1歲60例，中46例(76.7%)溢乳和(或)嘔吐，嘔血和(或)黑便2例2例；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以遷延性肺炎為主，(占41.3%)其次為急性喘憋性肺炎(占15.5%)、吸入性肺炎(占13.3%)、嗆咳(占10.3%)、喉喘鳴(占6.9%)、反復性上呼吸道感染(占5.1%)、哮喘(占3.4%)等；并發(fā)營養(yǎng)不良較多見(占32.8%)，貧血(占5.2%),1例夜驚。~3歲13例中僅有2例有嘔吐，1例反復口腔潰瘍；主要表現為呼吸道癥狀，哮喘(占46.2%)、肺炎的反復遷延不愈(占30.8%)、反復呼吸道感染(占22.7%)。~7例16例中嘔吐伴腹痛2例，齲齒1例，哮喘11例(占68.7%),遷延性肺炎2例，反復上呼吸道感染、喉喘鳴、咳嗽、變異性哮喘各1例。~13歲10例中5例嘔吐，1例合并胸骨后痛，4例哮喘(其中1例為變異性哮喘)。

輔助檢查：106例中進行24 h食管pH監(jiān)測91例，以Biox-Ocha綜合評分>9.8和總pH值<4的百分比>2.3%作為病理性GER診斷標準［1］。結果89例異常。Biox-Ocha評分為（26.28±2.13）,其他各項反流指標結果見表1。比較不同體位各項反流指標，臥位時顯著大于立位時，差異有顯著意義。X線食管鋇餐造影28例，5 min內有3次反流即診斷GER的存在。根據Stephen等［2］提出的診斷標準和分級法，0級：無內容物反流入食管下端；Ⅰ級：少量的胃內容物反流至食管下端；Ⅱ級：反流至食管相當于主動脈弓平面；Ⅲ級：反流至頸部食管；Ⅳ級：頻繁反流至咽部，且伴有食管運動障礙；Ⅴ級：反流合并吸入氣管或肺。結果正常5例；異常23例中，Ⅰ級15例、Ⅱ級4例、Ⅲ級2例、Ⅳ級1例、Ⅴ級1例。Ⅰ~Ⅲ級。行胃鏡檢查10例，3例食管炎(其中1例食管潰瘍伴Barrette食管)。

2 討論

胃食管反流被證實是兒科常見且重要的臨床問題。由于解剖生理特點，小兒GERD以新生兒期和嬰幼兒發(fā)病較多。本組106例GERD中，≤3歲者占75.5%(80/106)，而≤1歲者占63.2%(67/106)。小兒GERD的臨床表現缺乏特異性，除有嘔吐、溢乳等反流癥狀，還可表現為有反流引起的一系列的。胃酸和胃蛋白酶對食管有損害作用，為內容物經常反流導致反流性食管炎；反流性食管炎導致慢性失血、食管狹窄、咽下困難；因反流物的吸入造成一系列呼吸道并發(fā)癥如吸入性肺炎、肺炎遷延不愈、哮喘發(fā)作、喉痙攣、窒息、嬰兒猝死綜合癥等；反復嘔吐導致營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩。

本組資料表明，小兒胃食管反流有以下特點：①反流癥狀以嘔吐、溢乳為主，大年齡兒童偶見胸骨后疼痛；②呼吸道并發(fā)癥是突出的臨床表現，具有呼吸道癥狀，依次為遷廷性肺炎、哮喘、吸入性肺炎、急性喘憋性肺炎、嗆咳、喉喘鳴、哮喘變異咳嗽、早產兒窒息、慢性支氣管炎合并支氣管擴張、中耳炎、副鼻竇炎。少部分患兒僅表現呼吸道癥狀，反流癥狀不明顯；③并發(fā)營養(yǎng)不良的效多，而食管出血、貧血的少見；④各年齡期表現不盡相同。新生兒均有溢乳或嘔吐，絕大部分有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，4歲上以患兒，最突出的臨床表現是哮喘，反流癥狀除嘔吐外，有胸骨后痛、腹痛，也可并發(fā)營養(yǎng)不良。

胃食管反流臨床表現復雜缺乏特異性，僅憑臨床癥狀難以診斷且不能區(qū)分生理性或病理性GER，24 h胃食管pH監(jiān)測是首選的方法，敏感性和特異性均大于90%，不僅可以發(fā)現反流，還可以了解程度如反流意時間、反流次數、反流>5 min的次數、最大反流持續(xù)時間，以及反流與癥狀、體位、進食的關系，根據食管pH監(jiān)測結果區(qū)分是生理性還是病理性［3］。本資料表明，臥位時各項返流指標均大于立位時，表明小兒病理性GER以臥位監(jiān)測為主。食管吞鋇造影X線透視下，5 min內有3次返流即診斷GER的存在，因其簡便易行，并可發(fā)現食管裂孔疝、食管狹窄等病變，目前仍為小兒GER常用的診斷的方法。食管內鏡及病理組織學檢查可確定是否有食管炎并判定嚴重程度。有條件早期應用內鏡檢查食管和食管黏膜病理檢查有助于盡早發(fā)現食管病變，增加食管炎的檢出率。

參考文獻

［1］ Hillemier AC.Gastroesophageal reflux:diagnostic and therapeutic approachespediatric.Clint North Am，1996，43(1):197.

［2］ 施誠仁.小兒胃食道反流.陳樹寶主編.兒科學新理論新技術.上海科技教育出版社，1997:415.

［3］ Biox Ochoa J,Lafuente JM,Gil Vernet JM,et al.Twenty-four hour esophageal pH monitoring in gastroesophageal reflux.J Pediatricsurg,1980,15(1):74.