免疫球蛋白對重癥肌無力細胞免疫機制的影響

吳懷國　彭曉江　吳元波　項亞娟　楊　好　任明山

【摘要】 目的 探討靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin IVIG)對重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)細胞免疫機制的影響，為臨床提供理論基礎。方法 采用IVIG治療MG患者12例，在IVIG 治療0天和治療后第5天，觀察MG肌無力臨床絕對評分及治療前后INF-γ、IL-4變化。結果 IVIG治療后，臨床絕對評分(15.083±3.204)下降，與治療前(19.083±2.539)比較P<0.01；INF-γ陽性細胞數(0.857±0.176)下降、IL-4陽性細胞數(0.699±0.138)增加，與治療前(1.035±0.235，0.584 ±0.129)比較均P<0.05 。結論 IVIG治療MG患者能有效改善MG患者肌無力癥狀，抑制Th1細胞因子分泌，促進Th2細胞因子分泌。

【關鍵詞】重癥肌無力；靜脈注射免疫球蛋白； 干擾素-γ；白介素-4

Effect of intravenous immunoglobulin on cell immunity of myasthenia gravis patients

WU Huai-guo，PENG Xiao-jiang，WU Yuan-bo，et al.Department of Neurology，Anhui Provincial Friendship Hospital，Hefei230011，China

【Abstract】 Objective To investigate Effection of intravenous immunoglobulin(IVIG) on cell immunity mechanism of myasthenia gravis (MG)patients and provide a theory basis for clinical medication.Methods Twelve MG patients were treated for 5 days with IVIG and evaluated the clinical severity of MG at the day before treatment and the 5th day after treatment by Xu′sclinical scoring system，the INF-γ and IL-4 positive peripheral blood lymphocyte were determined by flow cytometry.Results Compared with pretherapy，the clinical score of MG were decreased post-treatment(19.083±2.539）,（15.083±3.204），（P<0.01)，the INF-γ and IL-4 positive peripheral blood lymphocyte were lower post-treatment(1.035±0.235），（0.857±0.176），（P<0.05)and the INF-γ and IL-4 positive peripheral blood lymphocyte were increased post-treatment(0.584 ±0.129）,（0.699±0.138），（P<0.05).Conclusion The symptom of MG patients can be ameliorate by treated with IVIG..Inhibits production of Th1 cytokines and promotes production of Th2 cytokines maybe the probably mechanism.

【Key words】Myasthenia gravis; Intravenous immunoglobulin; Interferon-gamma; Interleukin-4

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)主要是由乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptor anti-body，AchR-Ab)介導、細胞免疫依賴和補體參與的神經-肌肉接頭處的自身免疫性疾病。T淋巴細胞在起始和調節(jié)針對抗原的免疫反應方面發(fā)揮了十分重要的作用，也即AChR抗體的產生是T細胞依賴性的。因此，抑制T細胞活化、增殖是當前MG研究的熱點、難點.上世紀80年代始，應用大劑量免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin IVIG)治療MG，取得較好療效，其機理還不十分清楚。本實驗，采用大劑量IVIG治療MG患者，觀察MG患者肌無力臨床絕對評分及治療前后INF-γ、IL-4變化，以探討IVIG在治療MG中的細胞免疫機制，為臨床提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象 為2007-2008年在安徽省立友誼醫(yī)院和安徽省立醫(yī)院住院12例患者，根據臨床表現、新斯的明試驗、肌電圖、AchR-Ab陽性確診為MG，年齡19~50歲，平均(40.6±4.6)歲，男7例，女5例，按Osseman分型：眼肌型8例，全身型4例，并排除合并其他免疫性疾病及IgA缺乏癥患者，抽血前2個月內未使用免疫抑制劑。

1.2 方法 所有患者使用IVIG0.4/kg.d連續(xù)靜脈注射5 d，除給予膽堿酯酶抑制劑治療外不給于任何免疫治療。治療0天和治療后5 d參照MG的臨床絕對評分方法評定療效［1］。同時所有患者在IVIG治療0天和治療后5 d抽取肝素抗凝血2 ml采用流式細胞式技術行INF-γ、IL-4分泌細胞含量測定。

1.3 臨床評分 絕對評分包括：上瞼肌力、上瞼疲勞試驗、面肌肌力、眼球水平活動程度、上肢疲勞試驗、下肢疲勞試驗、吞咽功能及呼吸功能，共60分［1］。

1.4 INF-γ、IL-4分泌細胞含量測定 取肝素抗凝血50 μl分別加入FITC-INF-γ、FITC-IL-4各1 μl，并以同型FITC-IgG、PE-IGg1 μl作陰性對照，室溫下避光孵育15 min，然后加500 μl氯化銨紅細胞裂解液溶血10 min，4℃避光保存，30 min內流式細胞儀檢測。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數據以均數±標準差(x±s)表示，采用SPSS統(tǒng)計學軟件進行成組設計t檢驗。P<0.05，為差異有統(tǒng)計學意義）。

2 結果

2.1 臨床積分 IVIG治療前臨床絕對評分（19.083±2.539），IVIG治療后臨床絕對評分（15.083±3.204），治療前后比較P<0.01。見圖1。

INF-γ、IL-4分泌細胞含量測定 IVIG治療后INF-γ陽性細胞數下降、IL-4陽性細胞數增加，INF-γ、IL-4治療后與治療前比較P<0.05 。

3 討論

MG主要是由AChRAb介導、細胞免疫依賴和補體參與的神經-肌肉接頭處的自身免疫性疾病，盡管B淋巴細胞在MG發(fā)病中不可缺少［2］，但大量的證據表明T淋巴細胞在起始和調節(jié)針對抗原的免疫反應方面發(fā)揮了十分重要的作用，也即AChR抗體的產生是T細胞依賴性的［3］。T細胞分為Th1、Th2兩型，Th1型細胞主要分泌IFN-γ、IL-2 、TNF-α等，激活巨噬細胞及細胞毒性T細胞的功能，促進IgG2α和IgG3的合成，參與遲發(fā)性超敏反應；Th2型細胞主要分泌IL-4、 IL-10、 IL-6、IL-5等，下調巨噬細胞及細胞毒性T細胞的功能，促進IgG1和IgE的合成，參與IgE介導的變態(tài)反應的致病過程。IFN-γ主要由Th1細胞表達，在誘導B細胞成熟并輔助其產生AChRAb、誘發(fā)實驗性自身免疫性MG(EAMG)臨床癥狀的產生中起重要作用。因其在EAMG起病時更活躍，所以被認為是誘導EAMG的重要的起始因子。AChR誘導大鼠EAMG同時給與IFN-γ皮下注射，結果誘導出的EAMG臨床癥狀明顯加重，且AChRAb和Th1細胞水平也明顯增高［4］，而無論是在IFN-敲除(knockout)還是在IFN-受體敲除小鼠的實驗中都不能誘導產生足夠的AChR特異性抗體,并且也很難用AChR免疫誘導出EAMG。IL-4具有促進B細胞增殖、分化，抑制Th1細胞，產生IgG在抗體合成及其類型轉換過程中必不可少。也常用血清IL-4水平來輔助評價MG和EAMG嚴重程度。IL-4基因缺失小鼠誘導的EAMG肌無力重、持續(xù)時間長，可能與疾病的進展和持續(xù)有關［5］。所以，有學者認為，IFN-γ、IL-4是MG的中心效應分子［6］。

臨床上對MG治療主要是免疫治療，采取激素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制方法治療，極易出現嚴重的毒副作用，血漿交換療法直接清除致病體，迅速見效，但療效不持久，受條件設備限制，費用昂貴，使其臨床使用受到限制。上世紀80年代始，應用大劑量IVIG治療MG，取得較好療效。IVIG起效快，癥狀改善在使用后3~10 d出現,持續(xù)30 d，可在激素或環(huán)磷酰胺等免疫抑制方法治療尚未顯效前發(fā)揮作用,適用于危象前期。尤其在沒有條件進行血漿置換時時，還可用于MG危象，胸腺手術前準備。但MURTHY等［7］研究發(fā)現血漿置換與IVIG治療MG危象時，療效無顯著差異。在維持治療過程中，丙種球蛋白還可作為免疫抑制劑的輔助用藥,以增強療效,減輕長期應用免疫抑制劑的不良反應，逐漸減少并最終停用免疫抑制劑［8］ 。本實驗發(fā)現，IVIG治療5 d后，臨床絕對積分下降，治療前后有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.01)，能明顯改善MG肌無力癥狀。

目前認為，IVIG治療MG的作用機制主要為特異性抗獨特型抗體中和抗AChRAb，減少血清抗體滴度從而改善MG癥狀，也可能與影響Fc受體功能及表達,干擾補體活化和細胞因子表達,調節(jié)T、B 細胞活化、分化及識別功能有關，但具體機制不清。調節(jié)炎性細胞因子及其拮抗劑的生成是IVIG在MG患者體內發(fā)揮抗炎作用的主要機制。Kai-yun［9］等研究發(fā)現，大劑量IVIG治療EAMG大鼠改善肌無力癥狀；抑制了Th1分泌細胞因子；上調了Th2分泌細胞因子；促進Th1型向Th2型轉變。本實驗筆者檢測了IVIG治療前后MG患者IFN-γ及IL-4分泌細胞水平，發(fā)現MG患者IFN-γ分泌細胞水平下降，IL-4分泌細胞數升高，提示IVIG也可能參與了Th1細胞及Th2細胞的調節(jié)，其主要的機制可能為抑制MG患者外周血Th1細胞因子分泌，促進Th2細胞因子分泌。其具體的機制尚等進一步研究加以闡明。

參考文獻

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