解讀肝與肝癌

王成鋒

編者按：為響應(yīng)世界衛(wèi)生組織提出的“全球抗癌計(jì)劃”，2009年4月，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、全國腫瘤防治辦公室、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會等共同主辦了2009年腫瘤防治宣傳周活動(dòng)。

中國第三次全國死因調(diào)查顯示，我國城鄉(xiāng)居民癌癥死亡率為135.88／10萬，屬世界較高水平，且仍呈持續(xù)增長趨勢。癌癥在城市死亡原因中居首位，在農(nóng)村死亡原因中居第二位，肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌為排在前列的常見癌癥。

我國是肝炎大國，肝炎或乙肝攜帶者超過10％，肝硬化、肝癌等肝部疾病的發(fā)病率一直居高不下。由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡，欠發(fā)達(dá)地區(qū)肝炎的發(fā)病形勢仍不樂觀。

那么肝病發(fā)病率為何如此之高?一般肝病會不會轉(zhuǎn)化為肝癌，兩者之間有無必然關(guān)系?肝癌的治療、預(yù)防等有何最新發(fā)展?為此，家庭醫(yī)學(xué)雜志副總編李桂英與中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腹外三病區(qū)主任王成峰進(jìn)行了深入探討。

肝臟高發(fā)病率成因

李桂英：肝臟的主要功能是什么?為什么肝臟的發(fā)病率那么高?比如脂肪肝、肝炎、肝硬化、肝癌等這些病經(jīng)常聽到，讓人最怕的就是肝癌。

王成峰：肝臟是體內(nèi)除大腦外另一個(gè)尚未被完全認(rèn)知的器官，是人體內(nèi)最復(fù)雜、功能最多、維持生命不可缺少的一個(gè)臟器。肝臟是糖類、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝中心，參與其他多種激素、維生素的代謝，大多數(shù)藥物的生物轉(zhuǎn)化解毒等，同時(shí)肝臟具有造血、凝血、吞噬和免疫等功能。

我國是肝炎大國(肝炎或乙肝攜帶者超過10％)，所以肝炎、肝硬化、肝癌的發(fā)病率一直居高不下。由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡，欠發(fā)達(dá)地區(qū)肝炎的發(fā)病形勢仍不樂觀，而肝炎的傳播主要是密切接觸、血液傳播、母嬰垂直傳播、性生活傳播等，在我國肝炎的預(yù)防工作還未完全到位，嬰幼兒乙肝疫苗的接種所發(fā)揮的作用還未充分顯現(xiàn)。另外，環(huán)境污染重、生活習(xí)慣和方式不科學(xué)(如酗酒)等均加重了肝炎、肝硬化、肝癌的發(fā)生。

脂肪肝主要是目前人們的生活方式和飲食習(xí)慣所致，比如高脂、高蛋白、高熱量等食物攝入太多，而消耗太少(主要是運(yùn)動(dòng)太少)；另外包括社會、工作、家庭的壓力，睡眠差，情緒低落等均是肝臟致病的高危因素。

李桂英：肝癌病人真有那么多嗎?為什么呢?

王成峰：是的，肝癌在我國非常多見，且發(fā)病年齡逐年下降。我國是肝癌大國，全世界約50％的肝癌患者在中國。原因是我國乙肝的攜帶者或肝炎患者占總?cè)丝诘谋嚷食^10％(即超過1億人口)。肝炎一肝硬化一肝癌的發(fā)展模式已被科學(xué)所證明，所以乙肝患者的最終歸屬相當(dāng)一部分發(fā)展為肝硬化和肝癌。

我國的酒文化致使飲酒年齡低齡化、飲酒時(shí)間長、高度酒為主等也加劇了肝癌的發(fā)生發(fā)展。其他因素包括：水污染、霉變食品(黃曲霉素)等也是我國農(nóng)村。尤其是欠發(fā)地區(qū)的致癌因素。

李桂英：肝癌的主要致病因素是什么?除此之外，還有哪些原因也可以誘發(fā)肝癌?

王成峰：在我國肝癌的主要致病因素是乙型肝炎病毒(HBV)感染和丙型肝炎(HCV)感染，其他包括長期大量飲酒所致的酒精性肝硬化、黃曲霉素污染(黃曲霉素B)、藻類毒素、水污染、吸煙、遺傳因素等。且多種致癌因素聚集在同一個(gè)體時(shí)可以相互促進(jìn)和疊加，從而加速肝癌的發(fā)生和發(fā)展。

乙肝與肝癌有無必然關(guān)系

李桂英：什么是大、小三陽?能轉(zhuǎn)陰嗎?

王成蜂：大三陽是指乙肝表面抗原(HBsAg)陽性、e抗原(HBeAg)陽性、核心抗體(HBcAb)陽性。小三陽是指乙肝表面抗原(HBsAg)陽性、e抗體(HBeAb)陽性、核心抗體(HBcAb)陽性。大三陽轉(zhuǎn)為小三陽一般來說意味著體內(nèi)病毒量減少、傳染性變小，是病情進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)的標(biāo)志。但大小三陽僅代表乙肝病毒感染狀態(tài)的不同，不代表病情的嚴(yán)重程度，要綜合肝功能、乙肝病毒定量來評價(jià)，而傳染性的強(qiáng)弱主要以體內(nèi)乙肝病毒的量來定，即血液中病毒量高者傳染性強(qiáng)。

部分患者可以轉(zhuǎn)陰，但轉(zhuǎn)陰幾率的報(bào)道并不一致。

李桂英：乙肝病毒健康攜帶者平時(shí)應(yīng)該注意些什么?表面抗原陽性的人如何保養(yǎng)自己?

王成峰：使用針對肝炎的藥物、保護(hù)肝臟的藥物，不用對肝臟有損害的藥物，適度的體力勞動(dòng)和鍛煉(勞逸結(jié)合)，改變不良的生活習(xí)慣等。

針對肝炎的藥物：恩替卡韋、拉米夫定、克立夫定、替比夫定、聚乙二醇干擾素a-2a等，拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于拉米夫定耐藥后加用阿德福韋酯等。

保護(hù)肝臟的藥物：如出現(xiàn)肝臟功能損害時(shí)，應(yīng)積極地進(jìn)行保肝治療，切記到專業(yè)的醫(yī)院、找專業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的治療。

不使用對肝臟有損害的藥物：因其他原因需要服藥時(shí)，應(yīng)盡量避免服用對肝臟有損害的藥物。

良好的生活習(xí)慣：科學(xué)合理的膳食搭配、戒煙忌酒等。

李桂英：乙肝與肝硬化和肝癌三者有必然的關(guān)系嗎?

王成峰：目前肝癌的發(fā)生模式：肝炎一肝硬化一肝癌的發(fā)展模式已被科學(xué)所證明，但并不說明肝炎患者都會發(fā)展為肝癌。只要進(jìn)行合理的干預(yù)，包括：藥物(針對肝炎和保護(hù)肝臟的藥物)、生活習(xí)慣的改變(戒酒、戒煙、飲用潔凈水、不食用霉變的食品)等，就會終止或延緩腫瘤的發(fā)生。

肝癌的治療

李桂英：目前對于肝癌治療的方法是什么?有沒有好的措施?

王成峰：肝癌治療的主要手段是手術(shù)切除，但由于我國肝癌患者絕大多數(shù)伴發(fā)肝硬化、肝臟的儲備功能差、手術(shù)耐受性低，部分患者無法接受手術(shù)治療；部分患者就診時(shí)已處于晚期。不適宜手術(shù)治療；部分患者和家屬因?yàn)楦伟盒远雀?、治療效果差而拒絕手術(shù)治療等。真正能接受手術(shù)的肝癌患者比率并不高。

肝移植由于供肝獲取困難、術(shù)后需長期使用免疫抑制劑、經(jīng)濟(jì)開銷大等因素的制約，臨床應(yīng)用的比例相對較?。煌瑫r(shí)由于國內(nèi)手術(shù)指征選擇的混亂、手術(shù)治療效果不盡如人意，也間接影響了肝移植的開展。

非手術(shù)治療在肝癌治療中的作用非常大，包括經(jīng)動(dòng)脈栓塞化療、射頻消融治療、冷凍、激光、超聲聚焦、微波固化治療、無水酒精注射、電化學(xué)治療、放療、靶向治療、中醫(yī)中藥等等。

對于肝癌的治療，沒有完美的治療方法。不同的個(gè)體、同一個(gè)體的不同階段，所采取的治療方法不盡相同。因此個(gè)性化治療、多種治療方法的序賃和(或)聯(lián)合的綜合治療，是肝癌患者治療手段選擇時(shí)必須考慮的。

李桂英：我國中醫(yī)的發(fā)展已有三千年歷史，您認(rèn)同中醫(yī)對肝癌的保守療法嗎?

王成峰：中醫(yī)是我國重要的文化瑰寶，中醫(yī)在肝癌的治療中具有西醫(yī)所不能替代的作用和地位，但過度依賴和夸大中醫(yī)的作用也是不可取的，關(guān)鍵是如何科學(xué)合理地將中西醫(yī)治療結(jié)合起來。達(dá)到1+1>2的目的。

李桂英：中醫(yī)與西醫(yī)對于肝癌的治療有什么樣的區(qū)別?西醫(yī)對肝癌的治療在科研上有什么樣的進(jìn)展?

王成峰：肝癌的西醫(yī)治療包括手術(shù)、經(jīng)動(dòng)脈栓塞化療、射頻消融治療、冷凍、激光、超聲聚焦、微波固化、無水酒精注射、放療、靶向治療等。在上述治療的同時(shí)均可輔以中醫(yī)中藥，達(dá)到提高療效、降低副作用、調(diào)節(jié)生理機(jī)能的目的。西醫(yī)治療一般作用來得快，但副作用和風(fēng)險(xiǎn)也較大；而中醫(yī)則正好相反。因此，適時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合、二者作用互補(bǔ)，達(dá)到1+1>2的目的。

李桂英：肝癌患者哪些病人適合做肝移植，生存幾率有多大?肝源好找嗎?治療費(fèi)用大概是多少?

王成峰：肝癌肝移植的標(biāo)準(zhǔn)目前并不統(tǒng)一，現(xiàn)介紹國際和國內(nèi)較著名的數(shù)個(gè)移植標(biāo)準(zhǔn)。

米蘭標(biāo)準(zhǔn)：單一結(jié)節(jié)直徑≤5厘米；多結(jié)節(jié)≤3個(gè)，每個(gè)結(jié)節(jié)直徑≤3厘米；無大血管浸潤和肝外轉(zhuǎn)移。按此標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)者，4年生存率達(dá)85％，否則50％。

加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)：單一腫瘤直徑≤6.5厘米；多結(jié)節(jié)≤3個(gè)。每個(gè)腫瘤直徑≤4.5厘米、總的腫瘤直徑≤8厘米；不伴有血管和淋巴結(jié)的侵犯。按此標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)者，2年生存率達(dá)86％。

匹茲堡標(biāo)準(zhǔn)：大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移三者中出現(xiàn)任何一項(xiàng)均為禁忌癥，而不將腫瘤的大小、數(shù)目及分布作為排除標(biāo)準(zhǔn)。

上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)：單一腫瘤直徑≤9厘米；多結(jié)節(jié)≤3個(gè)，最大腫瘤直徑≤5厘米、總的腫瘤直徑之和≤9厘米；不伴有血管和淋巴結(jié)的侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。按此標(biāo)準(zhǔn)行移植者1、2、3年生存率88％、80％、80％。

杭州標(biāo)準(zhǔn)：無門靜脈瘤栓；腫瘤累及直徑≤8厘米或累計(jì)直徑>8厘米、術(shù)前AFP≤400納克，毫升(納克即十億分之一克)、組織學(xué)分化為高、中分化。按此標(biāo)準(zhǔn)行移植者1、2、3年生存率87.9％、79.2％、74.8％。

目前國內(nèi)尚未建全器官捐獻(xiàn)的法律條文，自愿捐獻(xiàn)器官的比率低，所以肝源相對緊張。

肝移植的費(fèi)用因不同個(gè)體的身體狀況不同、就診醫(yī)院不同差異較大，一般在20—30萬元左右。

肝癌的預(yù)防

李桂英：如果家族中有親屬患有肝癌，那么自己的患病幾率有多少，肝癌傳染嗎?生活中要注意哪些問題?

王成峰：家族中有親屬患病，患病的幾率一般來講要高于普通人群。具體的發(fā)病幾率取決于自身的防護(hù)和預(yù)防。、肝癌的親屬可分為兩類，一是有血緣關(guān)系的親屬如父子、兄妹等，其高危患病因素包括遺傳傾向，相同或相近的生活環(huán)境及生活習(xí)慣，密切接觸所致的肝炎的傳染等；二是無血緣關(guān)系的親屬如夫妻，其高危患病因素包括相同或相近的生活環(huán)境及生活習(xí)慣，密切接觸所致的肝炎的傳染等。

應(yīng)該講迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)肝癌具有傳染性，但是肝癌患者所伴發(fā)的肝炎(乙型或丙型肝炎)都可以通過密切接觸、母嬰垂直傳播、血液、性生活等傳染，但非肝癌傳染。

家屬應(yīng)該注意的是：改變不良的生活習(xí)慣。切斷肝炎的傳播途徑預(yù)防被感染，肝炎疫苗接種，定期的健康體檢等。

李桂英：肝癌最基本的預(yù)防措施有哪些?對于表面抗原陽性和小三陽患者，醫(yī)院有沒有一些好的健康管理措施防止癌變?

王成峰：肝癌最基本的預(yù)防措施有：預(yù)防肝炎(乙肝疫苗接種等)、少飲酒或不飲酒、戒煙、不吃發(fā)霉變質(zhì)的食品、飲純凈的水等。也就是“改水、防霉、防肝炎”的七字預(yù)防策略。

防止癌變的健康管理措施：使用針對肝炎的藥物、保護(hù)肝臟的藥物。不用對肝臟有損害的藥物，適度的體力勞動(dòng)和鍛煉(勞逸結(jié)合)，改變不良的生活習(xí)慣，定期的健康體檢等。

李桂英：那么健康人要預(yù)防癌癥在生活中應(yīng)注意些什么?希望能給一些好的建議。

王成峰：世界衛(wèi)生組織報(bào)告腫瘤的致病因素中遺傳因素僅占一小部分，主要影響因素是環(huán)境因素和生活習(xí)慣或方式，因此保護(hù)環(huán)境、減少污染，改變自己的不良生活習(xí)慣和方式是預(yù)防腫瘤的法寶。

建議盡可能地避免環(huán)境污染對自己的損害；科學(xué)合理的膳食搭配；解除不良的生活嗜好如戒煙忌酒；針對自身情況適度鍛煉，做到勞逸結(jié)合；調(diào)節(jié)自身的心理壓力，保持良好的身心狀態(tài)；到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的防癌咨詢和防癌普查，尤其是有家族史和具有高危致癌因素的人群等。

從醫(yī)之路

李桂英：問些私人的問題，您當(dāng)初為什么走上了醫(yī)學(xué)的道路，求醫(yī)學(xué)習(xí)是一個(gè)很艱辛的路程。為之后悔嗎?

王成峰：我的從醫(yī)之路完全是偶然，高中畢業(yè)填志愿時(shí)由于年齡小，父母都是農(nóng)民，根本不知道大學(xué)的分級和優(yōu)劣，都是老師代勞的，結(jié)果就給錄取了。大學(xué)畢業(yè)后想搞內(nèi)科，在人事處等待分配時(shí)，負(fù)責(zé)分配的干事說山東大漢搞什么內(nèi)科，還是搞外科吧，結(jié)果做了外科醫(yī)生。

后悔偶然會有，尤其是面對目前的從醫(yī)大環(huán)境，你的付出得不到認(rèn)同，甚至被誤解。但更多的是對本專業(yè)的鐘愛，尤其是當(dāng)你完成一臺復(fù)雜的、高難度的、甚至別人都說無法切除的手術(shù)，家屬破涕為笑、面帶感激的笑容時(shí)，那種成就感是別的任何東西也無法替代的。因此，選擇腫瘤外科專業(yè)我無怨無悔。

另外，求醫(yī)和從醫(yī)都是很苦、很枯燥的，很多東西需要死記硬背，比如器官的解剖結(jié)構(gòu)、血管的走行等沒有什么捷徑來記憶。必須硬背下來。還有醫(yī)學(xué)知識發(fā)展和更新很快，就是現(xiàn)在我也必須經(jīng)常上網(wǎng)瀏覽國際和國內(nèi)的最新進(jìn)展。否則就會落伍。

李桂英：大眾有談癌色變一說，經(jīng)常與癌癥病人接觸害怕嗎?

王成峰：對于大眾談癌色變是可以理解的，主要問題在于國人對癌癥的認(rèn)知程度還比較低、甚至是全然不知，這就需要國家、社會、媒體、醫(yī)務(wù)工作者共同努力，提高大眾對腫瘤的預(yù)防、早期診斷、合理治療的認(rèn)知能力。

世界衛(wèi)生組織對癌癥界定為慢性、可控、非傳染性慢性疾病。對早期癌癥r通過積極的治療多可獲得“治愈”。對中期癌癥經(jīng)科學(xué)合理的綜合治療多可獲得很好的控制、延長生存期。對晚期癌癥患者經(jīng)最佳的姑息性照顧多可獲得較好的生活質(zhì)量和一定的生命期的延長。因此，對不幸患有癌癥的患者應(yīng)坦然、理智地面對，到專業(yè)的醫(yī)院，找專業(yè)的醫(yī)生就診，進(jìn)行科學(xué)合理的治療，不要輕信游醫(yī)和所謂“包治包好”的鬼話。

其實(shí)與腫瘤患者接觸并不害怕，因?yàn)槠駷橹共]有發(fā)現(xiàn)腫瘤有互相傳染的證據(jù)。但患者伴有的某些致癌因素可以傳染如乙型肝炎。長時(shí)間的與腫瘤患者及家屬接觸，受他們的心情和情緒的影響，有時(shí)自己也會心情不好、壓抑情緒，這也是患者及家屬抱怨醫(yī)生面無表情的原因之一。

李桂英：您如何評價(jià)自己?又如何看待自己所從事的這一番事業(yè)?

王成峰：我出生在山東西南一個(gè)貧窮落后的小山村，祖宗幾代都是農(nóng)民。在恢復(fù)高考的第三年，我考入了山東醫(yī)科大學(xué)，畢業(yè)后分配到現(xiàn)單位工作至今。迄今為止在從醫(yī)路上已默默地走了近30年。對于自己的工作(不是什么事業(yè))談不上成功，僅僅是做了自己本職工作中應(yīng)該做的事。我崇尚的是做事要對得起自己的良心、踏踏實(shí)實(shí)做事、老老實(shí)實(shí)做人。

李桂英：您是否會特別注重一些醫(yī)學(xué)專業(yè)知識自己在生活中的運(yùn)用?

王成峰：肯定會的、但不會特別注重，我崇尚一切順其自然。

比如說喝酒不利健康，可導(dǎo)致酒精性肝硬化(甚至肝癌)、高血壓、心臟病等等，但在國內(nèi)特有的人情世故和處事做人等大環(huán)境下，有時(shí)盛情難卻，不好意思拒絕，所以偶爾就喝高了，不過我會盡量不喝或少喝。