擠眼、皺眉、清嗓子

鐘建民

抽動(dòng)癥又稱(chēng)抽動(dòng)障礙，是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的不自主運(yùn)動(dòng)，發(fā)病率可高達(dá)10％～24％。

當(dāng)孩子出現(xiàn)不停擠眼、皺眉、清嗓子以及手足不由自主地快速運(yùn)動(dòng)時(shí)，則應(yīng)及時(shí)帶小孩到醫(yī)院小兒神經(jīng)科或心理行為科去看看是否患了抽動(dòng)癥。

遺憾的是，由于本病的醫(yī)學(xué)知識(shí)普及不夠，并未引起大多數(shù)家長(zhǎng)的注意，另一些則由于抽動(dòng)癥表現(xiàn)的復(fù)雜性，經(jīng)常或反復(fù)在眼科、五官科和呼吸科等診治無(wú)效。

抽動(dòng)癥的易患因素

抽動(dòng)癥病因復(fù)雜，至今在醫(yī)學(xué)界尚無(wú)定論，但傾向于不是單一病因而是多種原因造成的，可能是遺傳因素與非遺傳因素(生物因素、心理因素及環(huán)境因素等)在發(fā)育過(guò)程中相互作用的結(jié)果。根據(jù)研究一般認(rèn)為有以下因素的兒童容易患抽動(dòng)癥：

遺傳因素家庭中如有抽動(dòng)癥患者，則發(fā)生本病的機(jī)會(huì)要比沒(méi)有者明顯增高，故認(rèn)為與家族遺傳有關(guān)，遺傳方式傾向于常染色體顯性遺傳伴不完全外顯。

圍產(chǎn)期損傷母孕期高熱、難產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)窒息、新生兒高膽紅素血癥、剖腹產(chǎn)等病史的兒童。母親孕期抽煙可以增加抽動(dòng)癥的嚴(yán)重程度，并使合并強(qiáng)迫癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增加約8倍。

感染因素呼吸道感染、扁桃體炎、腮腺炎、鼻炎、咽炎、水痘、各型腦炎、肝炎等各種感染后，特別是鏈球菌感染可能導(dǎo)致嚴(yán)重抽動(dòng)的突然起病，因此本病又有伴鏈球菌感染相關(guān)的兒童自身免疫性神經(jīng)精神障礙(英文縮寫(xiě)為PANDAS)之稱(chēng)。

精神因素驚嚇、情感激動(dòng)、憂(yōu)傷、兒童學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過(guò)重、長(zhǎng)期焦慮不安、看驚險(xiǎn)電視、小說(shuō)及刺激的動(dòng)畫(huà)片、受驚嚇等。

家庭因素父母關(guān)系緊張、離異、訓(xùn)斥或打罵孩子、家長(zhǎng)對(duì)小孩管教過(guò)嚴(yán)、不良家庭環(huán)境等。

藥源性因素兒童長(zhǎng)期服用抗精神病藥或中樞興奮劑者。

腦部受損癲癇、腦外傷或各種原因所致輕微腦功能障礙等。

飲食因素長(zhǎng)期食用含有食品添加劑或防腐劑的食品。

易患年齡與性別大多數(shù)抽動(dòng)癥起病于2—15歲，學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童為發(fā)病高峰人群。90％在10歲以前起病，以5—9歲最為多見(jiàn)。男性明顯多于女性，至少要多三倍以上。

發(fā)病癥狀

抽動(dòng)癥狀包括運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)，可先后出現(xiàn)或同時(shí)出現(xiàn)。常以眼部抽動(dòng)作為首發(fā)癥狀。眨眼被認(rèn)為是抽動(dòng)癥最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。抽動(dòng)發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，可以自我短暫控制，入睡后消失或減輕，感冒、腹瀉、疲勞、精神緊張或看電視時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)可加重或復(fù)發(fā)。有加重與緩解相互交替的過(guò)程。

運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)表現(xiàn)為突然的、快速的、無(wú)目的、不自主的、重復(fù)的肌肉抽動(dòng)。其中運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥狀通常始于頭面部，癥狀較輕，以后逐漸加重，累及部位可以沿頭面部、頸部、肩部、上肢、軀干和下肢的順序發(fā)展，部位可為單個(gè)部位或多個(gè)部位。

面部肌肉抽動(dòng)多表現(xiàn)為眨眼、斜眼、揚(yáng)眉、皺眉、咧嘴、聳鼻、作怪相等；頭頸部肌肉抽動(dòng)則表現(xiàn)為點(diǎn)頭、搖頭、挺脖子、聳肩等；軀干部肌肉抽動(dòng)則為挺胸、扭腰、腹肌抽動(dòng)；上肢抽動(dòng)表現(xiàn)為搓手指、握拳、甩手、舉臂、扭臂；下肢抽動(dòng)表現(xiàn)為抖腿、踢腿、踮腳甚至步態(tài)異常。

運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)進(jìn)一步分為簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)。簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)為突然、短暫、重復(fù)無(wú)目的的動(dòng)作，通常是一個(gè)或幾個(gè)較小的肌群受累，呈暴發(fā)性，持續(xù)時(shí)間短。復(fù)雜運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)表現(xiàn)較完整的或較緩慢，似有目的性的抽動(dòng)，如眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)、面部的抽動(dòng)而出現(xiàn)某種特殊表情，肩臂或手足做出某種姿勢(shì)，包括多組肌群受累，并可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。如突然伸手拍人、觸碰家具、打自己身體或肌張力障礙姿勢(shì)，如旋轉(zhuǎn)、蹦跳、挺身或彎腰、吸腹，常遭周?chē)说恼`解和厭惡。

發(fā)聲性抽動(dòng)發(fā)聲性抽動(dòng)也分為簡(jiǎn)單發(fā)聲性抽動(dòng)和復(fù)雜發(fā)聲性抽動(dòng)。簡(jiǎn)單發(fā)聲抽動(dòng)表現(xiàn)為快速地、無(wú)意義地單調(diào)的重復(fù)，如不斷地清嗓子、咳嗽、哼聲、吼叫聲、吭吭聲、尖叫聲等；復(fù)雜發(fā)聲抽動(dòng)則發(fā)出一些似有意義的短句，或更復(fù)雜的句子，也有的表現(xiàn)為重復(fù)、刻板的完整語(yǔ)句，如某些語(yǔ)詞聲、模仿言語(yǔ)、重復(fù)言語(yǔ)，但表現(xiàn)為穢語(yǔ)者以成人病例居多，兒童病例少見(jiàn)。

發(fā)聲性抽動(dòng)普遍具有口齒不清，鼻音及語(yǔ)言延遲、音調(diào)的強(qiáng)弱不均等特點(diǎn)。大部分病人是先出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，以后才出現(xiàn)發(fā)聲性抽動(dòng)；也有部分病歷以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)同時(shí)起病。

行為問(wèn)題近年來(lái)，已逐步認(rèn)識(shí)到有一些行為問(wèn)題與抽動(dòng)癥相關(guān)聯(lián)，其輕重程度不等，表現(xiàn)形式多種多樣。輕者只表現(xiàn)躁動(dòng)不安、過(guò)度敏感、易激惹或行為退縮等。重者則表現(xiàn)為強(qiáng)迫行為、注意缺陷多動(dòng)障礙(俗稱(chēng)多動(dòng)癥)、學(xué)習(xí)困難、睡眠障礙、自傷行為、情緒障礙以及品行障礙等。其中以多動(dòng)、強(qiáng)迫行為最為常見(jiàn)。

治療方法及預(yù)防

西醫(yī)治療

常用藥物包括抗精神病藥氟哌啶醇、利培酮、泰必利、哌迷清等和擬B腎上腺素能受體藥物可樂(lè)定。對(duì)于合并多動(dòng)癥者可聯(lián)合應(yīng)用可樂(lè)定或利他林，用藥時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧抽動(dòng)和多動(dòng)癥狀，否則很難奏效；合并強(qiáng)迫行為者可聯(lián)合應(yīng)用5一羥色胺再攝取抑制劑如西肽普蘭、舍曲林等；對(duì)于常用治療藥物無(wú)效者也可試用氯硝安定、丙戊酸鈉、肌苷和托吡酯等。

藥物療效因人而異，且每人的有效劑量也差異很大，要求劑量個(gè)體化，以期達(dá)到最大療效而副作用最小。同一劑量對(duì)有的人可能還未達(dá)有效量，而對(duì)另一些人則可能達(dá)到中毒量，因此各種藥物均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，緩慢增加劑量為原則。以減少藥物副作用的發(fā)生。一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥并調(diào)整劑量，切忌自行增減劑量。

中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為兒童抽動(dòng)癥是臟腑失調(diào)，陰虛陽(yáng)亢。

原因多為先天不足或后天失養(yǎng)，先后天因素共同作用使陰陽(yáng)失調(diào)而致此病。在心則為心氣不足，心神失守；在肝則為肝陰不足，肝陽(yáng)偏亢；在脾則為脾虛失運(yùn)，生痰化熱；在腎則為髓海不充，腦失所養(yǎng)。

以上病變導(dǎo)致肝腎陰虛、心脾不足、痰熱內(nèi)擾，引生一系列相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。對(duì)于表現(xiàn)為神思渙散、煩急易怒、多說(shuō)多動(dòng)、口干唇紅、五心煩熱、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)的肝腎陰虛型，宜滋養(yǎng)肝腎，潛陽(yáng)安神，可用知柏地黃丸加減；以神疲而昔、合少便溏、多言而聲調(diào)不高昂，多動(dòng)而不暴烈，興趣多而神思渙散。追憶前事而易于健忘，舌淡、脈懦散或細(xì)弱為表現(xiàn)的心脾不足型，宜養(yǎng)心健脾，安神定志，可予歸脾湯加減；而以躁擾不寧、煩急易怒、多語(yǔ)多動(dòng)、脘痞納呆或嘔惡痰多、口渴引飲、尿黃便結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃、脈滑數(shù)為癥象的痰熱內(nèi)擾型。宜清熱化痰，開(kāi)竅寧神，可采用驗(yàn)方清熱化痰湯加減。

中醫(yī)治療貴在辨證施治，雖然有些中成藥如智力糖漿或靜靈口服液等可能對(duì)部分患兒有效，但無(wú)法根據(jù)證候加減，另外部分地區(qū)為了服藥的方便應(yīng)用中藥飲片顆粒劑進(jìn)行調(diào)配，因失去煎煮才能產(chǎn)生的有效化合物，難以保證療效。因此建議希望中醫(yī)治療的家長(zhǎng)應(yīng)找有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)以湯劑治療效果為佳。

心理治療

多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒的精神心理治療

是相當(dāng)重要的，治療的目的不是直接消除抽動(dòng)癥狀，主要是支持和幫助病人消除心理困擾，減少焦慮、抑郁情緒，適應(yīng)現(xiàn)實(shí)環(huán)境。

精神心理治療往往需要醫(yī)生、家庭和學(xué)校三方面充分合作，才能取得較好的效果，其中主要是對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行心理支持和指導(dǎo)。幫助患兒消除因患抽動(dòng)癥而產(chǎn)生的緊張和自卑心理。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助患兒及家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)本病，特別是要讓家長(zhǎng)知曉患兒所出現(xiàn)的癥狀是疾病本身的病態(tài)表現(xiàn)，而不是患兒調(diào)皮或患兒有意所為，千萬(wàn)不可因此責(zé)備或懲罰他們。

醫(yī)務(wù)人員要將疾病的性質(zhì)和可能的轉(zhuǎn)歸向家屬進(jìn)行解釋?zhuān)尲议L(zhǎng)了解到抽動(dòng)對(duì)患兒的精神活動(dòng)和身體健康并無(wú)明顯影響，也不會(huì)因?yàn)槌閯?dòng)而使患兒變傻，更不會(huì)發(fā)展為精神病。消除患兒家長(zhǎng)一些不必要的思想顧慮，消除他們因不了解這類(lèi)病情到底有多嚴(yán)重而出現(xiàn)的過(guò)分緊張與擔(dān)心，并取得他們的合作與支持。有利于家長(zhǎng)對(duì)患兒正確教育及耐心幫助。

家長(zhǎng)要給患兒創(chuàng)造寬松愉快的環(huán)境，合理安排好患兒的日常生活，要鼓勵(lì)和引導(dǎo)患兒參加各種有興趣的游戲和活動(dòng)以轉(zhuǎn)移其注意力，避免過(guò)度興奮激動(dòng)和緊張疲勞，可開(kāi)展韻律性體育活動(dòng)鍛煉，適當(dāng)減輕學(xué)習(xí)壓力和負(fù)擔(dān)，建議盡量不玩電子游戲和觀(guān)看恐怖電影或電視，不要勉強(qiáng)患兒做一些患兒極為反感的事情，如強(qiáng)迫練琴、超額的課外作業(yè)等。

對(duì)于學(xué)齡兒童，要和學(xué)校老師和同學(xué)作好溝通工作，應(yīng)向患兒的老師講解有關(guān)的醫(yī)療知識(shí)，使老師能夠理解患兒所出現(xiàn)的一些異常動(dòng)作是病態(tài)，而不是故意搗亂；并通過(guò)老師教育其他同學(xué)，不要取笑或歧視患兒。也要告知周?chē)瞬灰⌒純骸?duì)于發(fā)展同伴關(guān)系有困難的患兒。有必要進(jìn)行社交技能訓(xùn)練。

爭(zhēng)取做到家庭、學(xué)校和社會(huì)對(duì)患兒均能給予關(guān)心和理解，增強(qiáng)患兒的自信心，這樣有利于疾病的康復(fù)。對(duì)于存在感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)者可進(jìn)行感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練。

行為治療

多發(fā)性抽動(dòng)癥的行為治療方法主要包括正性強(qiáng)化法、消極練習(xí)法、集結(jié)練習(xí)法、自我監(jiān)督法、松弛訓(xùn)練和行為反向訓(xùn)練等。

正性強(qiáng)化法要求家長(zhǎng)幫助患兒用意念去克制自己的抽動(dòng)行為，只要患兒的抽動(dòng)行為有一點(diǎn)減輕，就及時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋頁(yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，以強(qiáng)化患兒逐漸消除抽動(dòng)癥狀。

消極練習(xí)法是根據(jù)多次重復(fù)一個(gè)動(dòng)作后可引起積累性抑制的理論?？闪畈∪嗽谥付ǖ臅r(shí)間里(約15～30分鐘)，有意識(shí)地重復(fù)做某一種抽動(dòng)動(dòng)作，隨著時(shí)間進(jìn)展，病人逐漸感到疲勞，抽動(dòng)頻率減少，癥狀減輕。

集結(jié)練習(xí)法是故意讓抽動(dòng)動(dòng)作進(jìn)行一段時(shí)間，然后再休息一段時(shí)間。抽動(dòng)動(dòng)作的快速重復(fù)可導(dǎo)致“反應(yīng)性的抑制”和抽動(dòng)動(dòng)作的減少。

自我監(jiān)督法是鼓勵(lì)病人通過(guò)自我監(jiān)督以達(dá)到減少或控制抽動(dòng)癥狀。令病人每天在指定的時(shí)間內(nèi)將自己的不自主運(yùn)動(dòng)詳細(xì)記錄下來(lái)，如抽動(dòng)的次數(shù)、頻率與環(huán)境有無(wú)關(guān)系等。通過(guò)一段時(shí)間的記錄，可增強(qiáng)病人對(duì)抽動(dòng)的意識(shí)，并努力去克服。此法適用于較大兒童和成人。

最常用的松弛訓(xùn)練方法是漸進(jìn)性放松，讓患兒以系統(tǒng)的方法去輪換地緊張、放松每一肌群。其核心是通過(guò)各種固定的訓(xùn)練程序，反復(fù)練習(xí)，以達(dá)到全身放松。行為反向訓(xùn)練也稱(chēng)為習(xí)慣顛倒訓(xùn)練，對(duì)減輕或緩解抽動(dòng)癥狀是有效的，也被認(rèn)為是最有效的行為治療方法。其主要特點(diǎn)是應(yīng)用一種與抽動(dòng)相反的或不一致的對(duì)抗反應(yīng)，從而控制抽動(dòng)，即利用對(duì)抗反應(yīng)來(lái)阻止抽動(dòng)。

例如，對(duì)于抽動(dòng)累及前臂伸肌的病人，每次當(dāng)他意識(shí)到要發(fā)生抽動(dòng)時(shí)，訓(xùn)練收縮相應(yīng)屈肌。對(duì)于發(fā)聲性抽動(dòng)，對(duì)抗反應(yīng)可采用緊閉嘴，通過(guò)鼻腔進(jìn)行慢節(jié)奏呼吸，以阻止發(fā)聲性抽動(dòng)發(fā)生。若為鼻部發(fā)聲性抽動(dòng)，則通過(guò)口腔進(jìn)行慢節(jié)奏深呼吸。

家庭配合及其預(yù)防

飲食盡量少吃含有食品添加劑(包括各種色素)或防腐劑的食品和所謂的“垃圾食品”，盡可能吃新鮮、沒(méi)有污染和少有色素添加劑的東西。由于抽動(dòng)癥患兒大多表現(xiàn)為陰虛陽(yáng)亢，因此飲食上應(yīng)避免辛辣油膩，以免更耗陰精，更助陽(yáng)亢之勢(shì)。另外少喝可樂(lè)、濃茶、咖啡等含有咖啡因及帶色素的飲料，少吃方便面、膨化食品、奶酪、巧克力等含有防腐劑的食品。多吃蔬菜、水果。服藥期間特別注意盡量少吃姜、蔥、蒜、羊肉、驢肉、海鮮、生冷食品，忌煙酒。

預(yù)防感染在臨床上通常看到不少小孩當(dāng)治療時(shí)大部分癥狀甚至完全得到控制后，一次感冒又可以使癥狀加重或復(fù)原，所以預(yù)防感冒等各種感染可以減少抽動(dòng)癥的發(fā)作。

創(chuàng)造和睦的家庭氛圍不良的家庭環(huán)境是本病發(fā)生或加重的重要因素之一，盡量不要在小兒面前暴露父母的矛盾和夫妻吵架，要求小兒不能做的事，首先應(yīng)當(dāng)自己以身作則，做好榜樣。

正確的教育方式目前我國(guó)大部分孩子都是獨(dú)生子女，父母的期望值很高，給兒童帶來(lái)了不同程度的心理壓力。抽動(dòng)癥的發(fā)生和兒童緊張的情緒和外部的壓力直接相關(guān)，如果不能正確對(duì)待或排除，就很難徹底治愈。已經(jīng)患有抽動(dòng)癥的兒童，他們的內(nèi)心都比較焦慮，家長(zhǎng)應(yīng)該盡量給孩子創(chuàng)造一個(gè)寬松的環(huán)境，多給孩子一些鼓勵(lì)，讓孩子生活在平靜和自信的氣氛中。

有研究認(rèn)為，孩子“缺少玩伴”，過(guò)多依賴(lài)于電視和電腦，可使兒童抽動(dòng)障礙發(fā)病的可能性大大增加。因此建議平時(shí)少看電視，不玩游戲機(jī)，不看恐怖影視劇。鼓勵(lì)兒童與鄰里、同學(xué)等玩耍，多帶小孩進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)等。

戰(zhàn)勝疾病的信心當(dāng)孩子被確診為抽動(dòng)癥后，家長(zhǎng)要冷靜。雖然此病治療較麻煩，但大部分預(yù)后良好，特別不要在患兒面前講此病的難治性。樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，了解所患疾病是可以治好的，積極主動(dòng)地配合醫(yī)生的治療。主動(dòng)和同學(xué)交往，以增進(jìn)友誼。

當(dāng)影響學(xué)習(xí)使成績(jī)下降時(shí)。要知道是暫時(shí)的。當(dāng)不能控制的抽動(dòng)和發(fā)音，影響注意力的集中。作業(yè)完成困難從而有可能影響學(xué)習(xí)成績(jī)，是疾病所為而非患兒品質(zhì)問(wèn)題。這種學(xué)習(xí)困難是可逆的，隨著病情好轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)成績(jī)亦可隨之提高。值得一提的是，對(duì)兒童抽動(dòng)癥既不能輕視，也不要驚慌失措亂投醫(yī)。