７８例高血壓腦出血微創(chuàng)治療體會

王文軍　王　揚

[摘要]目的：了解高血壓腦出血微創(chuàng)治療病例選擇及治療效果。方法：收集沈洲醫(yī)院腦外科78例行微創(chuàng)治療的患者，進行回顧分析。結(jié)果：本組78例患者，鉆孔引流62例，小骨窗血腫清除術(shù)16例，死亡6例，存活72例。結(jié)論：高血壓腦出血患者微創(chuàng)治療是一種簡便，有效的治療手段。選擇合適的病例，可以達到比較滿意的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 腦出血；微創(chuàng)治療

[中圖分類號] R651.1[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）05（a）-165-02

自2000年10月～2008年10月沈陽醫(yī)學院沈洲醫(yī)院共用微創(chuàng)方法治療高血壓腦出血78例。根據(jù)出血部位及病情，采取鉆孔引流尿激酶灌注術(shù)及小骨窗血腫清除術(shù)。死亡6例，生存率92.3%。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組男性45例，女性33例，年齡38～78歲。平均64.7歲，均有高血壓病史。

1.2臨床表現(xiàn)

1.2.1 GCS評分13～15分38例，10～12分22例，6～9分14例，3～5分4例。

1.2.2 瞳孔變化雙瞳正常68例，一側(cè)瞳孔散大6例，雙瞳孔散大4例。

1.3血腫部位及血腫量

全部患者經(jīng)頭CT檢查明確診斷，① 出血部位：殼核56例，丘腦內(nèi)囊區(qū)11例，皮層下8例，小腦3例。②出血量：按照多田公式[1]計算，30～40 ml 48例，41～60 ml 19 例，60 ml以上8例。3例小腦血腫為10～20 ml。

1.4手術(shù)時間

發(fā)病6 h以內(nèi)者30例，6～12 h者15例，13～24 h 19例，25～72 h 14例。

1.5 手術(shù)方法

16例行小骨窗血腫清除引流術(shù)，局部+強化下咬骨窗2 cm×2 cm～3 cm×3 cm大小，直視下清除血腫并止血，血腫腔留引流管。

62例行顱骨鉆孔血腫沖洗，尿激酶灌注引流術(shù)。其中3例小腦出血全部行鉆孔引流術(shù)。術(shù)前根據(jù)CT片定位，局部麻醉+強化下小切口鉆骨孔，置入引流管，術(shù)后經(jīng)引流管注入尿激酶2萬～5萬單位，每日1次，溶解血塊，引流血腫。不用或少用降顱壓藥，3～5 d后可引出70%～95%血腫。

2結(jié)果

治療結(jié)果為，恢復良好49例，偏癱臥床17例，植物生存3例，死亡6例，3例小腦出血鉆孔術(shù)后全部死亡。

3 討論

3.1關(guān)于高血壓腦出血

高血壓腦出血是神經(jīng)外科多發(fā)病，老年人居多，具有發(fā)病急，病情重，并發(fā)癥多，致殘率及死亡率高等特點，其死亡率為28%～48%[2]，目前尚無統(tǒng)一明確的治療方法。目前認為腦出血危害在于血腫的占位效應，破壞作用及造成周圍腦組織的缺血低氧損害，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)，對出血量大、術(shù)前昏迷腦疝的患者效果較好，但同時存在對腦組織二次損傷以及顱骨缺損造成神經(jīng)功能受影響，尤其對于出血量在30～60 ml，一般狀況較好的患者，或年老體弱的患者，開顱手術(shù)不易被家屬接受。1978年baklund等提出立體定向治療高血壓腦出血以來，國內(nèi)開展了各種微創(chuàng)治療的研究。目前主要有：①立體定向血腫清除術(shù)。②簡易定向鉆顱血腫碎吸術(shù)。③小骨窗開顱血腫清除術(shù)。④鉆孔尿激酶灌洗引流術(shù)。⑤開顱血腫清除骨瓣還納術(shù)。經(jīng)臨床實踐及臨床條件所限，目前應用最多的為小骨窗開顱血腫清除術(shù)及鉆孔尿激酶灌注引流術(shù)，具有損傷小，出血少，療程短，效果明顯，費用低等特點。

3.2 小骨窗血腫清除術(shù)

高血壓腦出血血腫的占位效應及繼發(fā)水腫向周圍擠壓，造成腦組織移位，引起神經(jīng)功能障礙，腦疝，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織損害越嚴重，致殘程度也越重。小骨窗開顱血腫清除術(shù)，操作相對簡單，能直視下清除血腫，有效止血迅速解除血腫占位效應，降低顱內(nèi)壓力，有效保護神經(jīng)功能，且損傷少，有利于恢復，提高了患者生存質(zhì)量[3]。本組16例行小骨窗開顱，生存率100%，生活自理50%，臥床31.2%，植物生存18.8%，無死亡。

3.3 鉆顱尿激酶灌注引流術(shù)

尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，清除抑制。因子對纖溶酶的抑制作用，能溶解血塊，無抗原性[4]，對腦組織無致炎和出血作用。本組62例行鉆孔注入尿激酶引流腦內(nèi)血腫，生存率90.3%，生活自理78.0%，死亡6例，其中3例為小腦出血，3例為丘腦出血，術(shù)前雙瞳孔散大，術(shù)后因并發(fā)癥死亡。

3.4手術(shù)時機的選擇

目前觀點不一致，有的學者認為早期手術(shù)治療會導致顱內(nèi)出血[5]，多數(shù)學者認為清除血腫時出血大多已停止，只有極少數(shù)有活動出血[6-9]。本組全部患者于發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)，僅3例發(fā)生再出血，與大多數(shù)人觀點一致。早期手術(shù)可縮短病程，盡早降顱壓、減少血腫機化吸收造成的繼發(fā)損害[10-14]。

3.5手術(shù)病例的選擇

筆者認為，出血量在30～60 ml，意識障礙較輕，或患者年老體弱，不能耐受全麻開顱或家屬不能接受全麻開顱手術(shù)，適宜行鉆孔手術(shù)；出血較多，但未發(fā)生腦疝者，適宜小骨窗血腫清除術(shù)。對于術(shù)前昏迷，雙瞳孔散大者這兩種手術(shù)均不適合；對于一側(cè)瞳孔散大的，不適合鉆孔手術(shù)，可行小骨窗血腫清除術(shù)。小腦由于位于狹小的后顱窩，出血后向前直接壓迫IV腦室及腦干，可迅速導致死亡，治療上需盡快清除血腫，解除壓迫，鉆孔手術(shù)不能早期清除血腫，不能充分減壓，故不適用于小腦出血。

3.6注意事項

主要有以下幾個方面：①術(shù)前準確定位，避開功能區(qū)及大血管。②術(shù)中術(shù)后控制血壓在160/100 mmHg以內(nèi)。③術(shù)中根據(jù)沖洗引流情況和患者意識及瞳孔變化初步判斷是否有活動出血。如有活動出血，用負腎鹽水沖洗，大部分可止血；如仍有活動出血，可擴大骨孔直視下止血。④不得強行吸除血腫腔底部難以吸出的血塊，以防出血。⑤清除血腫時避免吸除血腫腔周邊的腦組織， 因水腫易出血。⑥術(shù)后密切觀察意識瞳孔的變化，如病情惡化，隨時查頭CT，決定進一步治療。⑦鉆孔術(shù)患者術(shù)后復查頭CT證實引流管位置正確后及無再出血后灌注尿激酶，同時不用或減少應用降顱壓藥，利用顱內(nèi)壓力促進血腫引出[15-18]。

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（收稿日期：2009-03-19）