急性肺血栓栓塞癥漏診１３例臨床分析

韓　玲

[摘要] 目的：探討急性肺血栓栓塞癥診斷和鑒別診斷的臨床意義。方法：對(duì)13例急性肺血栓栓塞癥漏診患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷及治療進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)急性肺血栓栓塞癥漏診的原因。結(jié)果：急性肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，肺動(dòng)脈造影或磁共振成像可確定診斷。結(jié)論：對(duì)急性肺血栓栓塞癥的非典型患者，進(jìn)行肺動(dòng)脈造影或磁共振成像檢查是必要的，以便及時(shí)作出正確治療，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 肺栓塞；肺動(dòng)脈造影；磁共振成像

[中圖分類(lèi)號(hào)]R563.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721（2009）05（a）-155-01

急性肺血栓栓塞癥（PTE）是為來(lái)自經(jīng)脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。PTE是急性肺動(dòng)脈栓塞（PE）的最常見(jiàn)類(lèi)型，占PE的絕大多數(shù)，是一種常見(jiàn)病[1]。其臨床表現(xiàn)多種多樣，但缺乏特征性，誤診和漏診率很高，提高PTE的診斷意識(shí)和掌握診斷技術(shù)是避免誤診和漏診的關(guān)鍵[2]?，F(xiàn)將遼寧省凌海市人民醫(yī)院2001年5月～2007年1月統(tǒng)計(jì)診斷肺栓塞的漏診病例13例進(jìn)行回

顧性分析，發(fā)現(xiàn)PTE的鑒別診斷至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例患者均為遼寧省凌海市人民醫(yī)院2001年5月～2007年1月收治的住院患者，其中，男性5例，女性8例，年齡54～79歲，平均66歲，均為經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、X線胸片、心電圖及肺部核磁共振確診。合并基礎(chǔ)病情：外科手術(shù)后合并深靜脈血栓5例（33%）；充血性心力衰竭2例（15%）；急性心肌梗死1例（7%）；肺源性心臟病2例（15%）；腫瘤患者1例（7%）；頸動(dòng)脈狹窄1例（7%）；健康1例（7%）。

1.2 臨床診斷情況

入院后初步診斷冠心病6例，充血性心力衰竭2例，肺心病2例，腫瘤1例，頸動(dòng)脈狹窄1例，出院診斷除原發(fā)病外，均有肺栓塞。

1.3 臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查

1.3.1 癥狀及體征以呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、心悸多見(jiàn)；體征以呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、肺部啰音多見(jiàn)。其中呼吸困難11例，胸痛胸悶6例，咳嗽13例，心悸9例，咯血2例，胸腔積液5例，肺部啰音10例，下肢水腫5例，低熱2例。

1.3.2 血?dú)夥治?3例均行血?dú)夥治鰴z查，均有血氧降低，重者呈Ⅰ型呼吸衰竭；其中4例伴呼吸性堿中毒。

1.3.3 心電圖13例均行常規(guī)心電圖檢查，其中有4例是典型SⅠQⅡTⅢ改變，其余均為非特異性變化，如肺性P波，ST-T改變，房顫，竇性心動(dòng)過(guò)速等。

1.3.4 X線檢查10例胸部X線表現(xiàn)異常，其中8例有肺部浸潤(rùn)陰影，形態(tài)呈斑片狀或成楔形，其中5例伴胸腔積液；2例呈肺野外帶血管稀疏，纖細(xì)，透過(guò)度增高。

1.3.5 特殊檢查血漿D-2聚體陽(yáng)性2例，其值＞500 μg/L。

1.3.6 MRI檢查13例均有異常所見(jiàn)，其中肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損4例，出現(xiàn)肺野楔形密度增高影5例，盤(pán)狀肺不張2例，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失2例。

1.4 治療方法

患者初始治療原發(fā)病過(guò)程中，均有癥狀改善，但不明顯，或有不明原因的呼吸困難或氣短，最終診斷為PTE后予以溶栓、抗凝等治療。

2結(jié)果

確診后予溶栓、抗凝等治療后，癥狀和體征均有完全或部分緩解，僅有2例因合并嚴(yán)重心力衰竭死亡。

3 討論

肺栓塞作為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，加上臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足和診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)，使大部分患者未能及時(shí)得到正確診斷和治療[3]。通過(guò)13例肺栓塞病例分析發(fā)現(xiàn)，因其臨床表現(xiàn)及常規(guī)的輔助檢查缺乏特異性，往往忽略對(duì)PTE的診斷。血?dú)夥治龅牡湫捅憩F(xiàn)是低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大，但確診的PTE患者，20%以上的動(dòng)脈血氧分壓正常，15%～20%的肺泡動(dòng)脈血氧分壓差正常，因此血?dú)夥治霾荒芏ㄔ\[1]。心電圖亦缺乏特異性，但其動(dòng)態(tài)改變較靜態(tài)異常對(duì)提示診斷意義大些[1]。而D-二聚體檢查發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性結(jié)果對(duì)PTE的診斷并無(wú)特異性，其陰性結(jié)果僅對(duì)排除急性PTE有意義[4]。對(duì)PTE的確定診斷還需依靠肺動(dòng)脈造影，或磁共振成像確定診斷，尤其肺動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。PTE是一種常見(jiàn)的心肺血管疾病，病死率高達(dá)20%～30%，正確的診斷和及時(shí)有效的治療可使其病死率降至2%～8%[2]。PTE的鑒別診斷至關(guān)重要，尤其當(dāng)患者常規(guī)治療效果不滿(mǎn)意時(shí)，要警惕PTE的可能。

總之，在臨床實(shí)踐中應(yīng)重視PTE的鑒別診斷，跳出PTE具有“典型癥狀”的概念，提高診斷意識(shí)，避免誤診、漏診，減少致殘率和病死率。

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（收稿日期：2009-03-13）